El trasplante de riñón para el tratamiento de la enfermedad renal terminal ha evolucionado muy rápido desde el primer trasplante exitoso, de manera que su aplicación está muy difundida en la actualidad, tanto con riñones de donantes cadavéricos como de donantes vivos. Debido a la demanda cada vez mayor y la donación limitada existente, muchos pacientes no reciben el trasplante que necesitan.
Los autores sostienen que se requiere mejorar el modo de disponer injertos apropiados. En Estados Unidos, en 1994, fueron descartados cerca del 7% de los 9531 riñones donados. En 2003, si bien el número de riñones inicialmente aceptados fue mayor, el porcentaje de descartados subió al 12%. Las razones más comunes que influyen para descartar el riñón donado son la calidad y el tamaño del riñón o la edad del donante. Como consecuencia, el criterio para la aceptación del órgano para trasplante se ha ampliado con el fin de utilizar los órganos que antes eran considerados inaceptables. Así que en la actualidad se están aceptando órganos provenientes de donantes mayores de 55 años con antecedentes de hipertensión o diabetes mellitus. Pero no hay muchos datos sobre la supervivencia a largo plazo de estos riñones “marginales,” aunque parece ser muchísimo más corta que la de los riñones donados que cumplen con los criterios ideales.
Una razón del fracaso a largo plazo del trasplante renal pueden ser el desequilibrio entre el número de nefrones viables aportados y la demanda metabólica del receptor¾un problema que puede ser mayor cuando se utilizan riñones marginales que han sufrido una isquemia por frío prolongada. Los episodios de rechazo agudo y los efectos tóxicos de los fármacos pueden reducir aún más una masa de nefrones ya inferior. Esos riñones marginales, de los cuales uno solo de ellos puede llegar a tener un tercio o menos del número de nefrones presenten en dos riñones normales, comienzan a sufrir un proceso autoperpetuado de deterioro progresivo de la función renal, similar al observado en los modelos de experimentación animal, en los que la masa de nefrones se reduce en forma quirúrgica. Basados en un estudio en ratas, los autores afirman que es importante cotejar el número teórico de nefrones en el órgano a trasplantar con la demanda metabólica del receptor, como un modo posible de proteger un injerto renal de la pérdida progresiva de la función a largo plazo.
Un panel internacional de anatomopatólogos presentó un método, aprobado por consenso, para evaluar si los riñones de los donantes mayores de 60 años contienen la cantidad suficiente de nefrones viables para ser considerados aptos para el trasplante y si se debe hacer un trasplante único o doble. Dicho panel recomendó un sistema que asigna puntaje a los hallazgos de la biopsia renal pretrasplante, que va de 0 (ausencia de lesiones renales) a 12 (alteraciones importantes del parénquima renal). Se consideró que los riñones con puntaje 3 o menos contenían nefrones viables suficientes para ser usados como trasplantes únicos. Los riñones con puntajes 4 a 6 podían ser usados como trasplantes dobles, asumiendo que la suma de los nefrones viables en los dos riñones se aproxima al número de un riñón ideal. Los riñones con puntajes 7 o más fueron descartados, asumiendo que podían tener una cantidad insuficiente de nefrones, aún para el trasplante doble.
Los autores evaluaron esta propuesta en un estudio piloto prospectivo, en el cual se comprobó que a los 6 meses del trasplante, los receptores de injertos únicos o dobles de donantes de edad avanzada, seleccionados de acuerdo con los criterios antes mencionados, tuvieron niveles de creatininemia similares a los de los controles que habían recibido riñones que cumplían con las características ideales. Por otra parte, los investigadores sostienen que esta estrategia no se asociaría con mayor riesgo de complicaciones quirúrgicas o episodios de rechazo agudo.
Objetivo
El objetivo del estudio fue evaluar el resultado a largo plazo de los receptores de injertos únicos o dobles provenientes de donantes de edad avanzada, luego de hacer la selección del injerto siguiendo los criterios histológicos descritos antes. Los resultados en esta cohorte de pacientes se compararon con las dos cohortes de pacientes utilizadas, compatibilizadas de acuerdo con la edad, el sexo, el período de trasplante y con quienes recibieron un riñón ideal único de donantes jóvenes o un riñón único obtenido de un donante mayor de 60 años y asignado sin una biopsia preimplante.
Métodos
Se trata de un estudio de cohorte prospectiva que evaluó la evolución de 62 pacientes que recibieron uno o dos riñones evaluados histológicamente, provenientes de donantes mayores de 60 años. Los resultados fueron comparados con los de 248 receptores de un solo riñón, comparables por edad y sexo, pero sin evaluación histológica del injerto, entre quienes había donantes de 60 años o menos (124 receptores de referencia positiva, cuyo pronóstico evolutivo, de acuerdo con los datos disponibles, era óptimo) o mayores de 60 años (124 receptores de referencia negativa, de quienes se esperaba un mal resultado, de acuerdo con los datos disponibles).
Resultados
Durante una período de una media de 23 meses, 4 receptores (6%) de riñones con evaluación histológica previa evolucionaron hacia la diálisis, comparado con 7 receptores de referencia positiva (6%) y 29 receptores de referencia negativa (23%).
La supervivencia del órgano trasplantado en receptores de riñones con evaluación histológica previa no mostró una diferencia significativa con la de los receptores de referencia positiva pero fue superior a la de los injertos en los receptores de referencia negativa (relación de riesgo de fracaso del injerto de los receptores de referencia negativa en relación con los receptores de riñones evaluados histológicamente fue 3,68). La evaluación histológica preimplante fue predictora de una supervivencia mayor en el grupo en general y en los receptores de riñones de donantes de edad avanzada.
Discusión
Este estudio indica que la supervivencia de los injertos renales obtenidos de donantes mayores de 60 años, utilizados para trasplante único o doble y considerando los hallazgos de la biopsia previa al trasplante, fue similar a la de los órganos únicos de donantes más jóvenes y mucho mejor que la de los injertos únicos de donantes mayores de 60 años cuyos riñones fueron seleccionados siguiendo solamente criterios clínicos.
La buena evolución a largo plazo de los riñones trasplantados seleccionados por el puntaje histológico previo al trasplante no depende del cumplimiento total de los criterios para la realización de trasplantes únicos o dobles. La función renal se recuperó en enseguida del procedimiento y tres años después del trasplante el clearence de creatinina era de 40 mL/minuto, promedio. En general, dicen los autores, el clearance de creatinina permaneció estable durante el período de observación y a los tres años de observación postrasplante, la proteinuria se mantenía dentro de los límites normales. Se ha comprobado que tanto la estabilidad del clearence de creatinina como la proteinuria normal son buenos predictores del buen resultado a largo plazo del aloinjerto.
De los tres receptores de injertos dobles provenientes de donantes de edad avanzada, uno falló debido a trombosis vascular, pero esos tres receptores fueron tratados sin diálisis, dado que en cada uno de ellos, el segundo riñón injertado siguió funcionando. En general, dicen, no se perdieron injertos por complicaciones de la biopsia preimplante; el tiempo de isquemia por frío (el tiempo transcurrido entre la obtención del órgano y el trasplante) fue similar en ambas cohortes en estudio, indicando que la evaluación de la muestra de la biopsia preimplante es compatible con las actividades de rutina de la procuración de órganos y su provisión. Es posible que al contar con más órganos para trasplante usando la estrategia de la biopsia preimplante pueda explicarse, al menos en parte, el menor tiempo en lista de espera para los receptores de riñones que fueron evaluados histológicamente antes del trasplante.
El único predictor independiente de supervivencia del injerto y de recuperación de la función renal postrasplante identificado fue la edad del donante. A menor edad mejor resultado. Este hallazgo coincide con los datos de los estudios en animales y seres humanos publicados con anterioridad, lo que indica que la edad es un factor determinante del resultado del trasplante, y por esta razón se confirma que la compatibilización cuidadosa entre la edad del donante y la del receptor es importante para los riñones seleccionados de acuerdo con los resultados de la evaluación histológica.
La supervivencia a largo plazo de los injertos seleccionados de acuerdo con los hallazgos de la biopsia preimplante provenientes de donantes mayores de 60 años fue un 21% mejor que los injertos únicos seleccionados solamente por los criterios clínicos habituales, independientemente del clearence de creatinina del riñón a ser trasplantado, en el momento de la procuración del órgano.
El análisis multivariado indicó que la selección del riñón considerando los datos de la biopsia fue el único predictor independiente de una supervivencia a largo plazo mayor del injerto, y que tanto los donantes como los receptores fueron muy bien compatibilizados, teniendo en cuenta otros factores que podrían afectar el resultado, como la edad, el sexo, el peso, el tiempo de isquemia por frío y el número de incompatibilidades HLA. Por lo tanto, dicen los autores, los hallazgos actuales brindan un argumento importante a favor de la biopsia preimplante, como una estrategia para optimizar el uso de órganos de donantes mayores de 60 años.
La selección de riñones de donantes mayores, guiada por la biopsia, puede ser una estrategia posible para compatibilizar la cantidad de nefrones con la demanda metabólica del receptor y de ese modo prolongar la supervivencia del implante. Si con el tiempo esta estrategia siguiera siendo exitosa, podría limitar el número de pacientes que tengan que volver al tratamiento con diálisis y de aquellos que necesiten un segundo transplante. Los autores consideran que esta posibilidad es importante dado que el 20% de los pacientes en lista de espera de un donante cadavérico son personas cuyo primer trasplante ha fracasado. En general, los receptores de trasplante renal que vuelven a la diálisis tienen una expectativa de vida más corta que los que permanecen independientes de dicho tratamiento y que aquellos que están en diálisis a la espera de su primer trasplante.
Los responsables del estudio habían hecho la predicción de que solo 9 receptores de riñones evaluados histológicamente antes del trasplante podían morir o requerir diálisis prolongada, comparado con 44 de aquellos que recibieron riñones sin evaluación histológica preimplante. Cuando durante el seguimiento de 10 años solo se consideró la supervivencia del paciente como único resultado, dicen los investigadores, solo pudo predecirse la muerte de 3 receptores de riñones con evaluación histológica, comparado con los 11 receptores de riñones no evaluados de esta manera. Estos pronósticos son mucho mejores que las predicciones de los trasplantes dobles informados por el registro United Network for Organ Sharing (UNOS). “A pesar de que los donantes del registro UNOS eran más jóvenes (60 años promedio, comparado con los 69 años promedio de nuestro estudio) solo el 60% de los receptores de trasplantes dobles informó al UNOS haber tenido riñones funcionando a los 3 años, comparado con el 93% en nuestro estudio.” Una explicación razonable para esta gran diferencia, dicen, es que en la serie UNOS, los riñones de los donantes de más edad fueron implantados sin la biopsia preimplante.
Conclusiones
La supervivencia a largo plazo de los injertos renales únicos o dobles de donantes mayores de 60 años es excelente, gracias a la evaluación histológica del riñón donado antes del trasplante. Este enfoque puede ayudar a ampliar la cantidad de órganos donados para trasplante renal.