El dolor pélvico crónico es un problema ginecológico común, con una prevalencia estimada en 38 por 1000 en mujeres de 15 a 73 años, comparable con la prevalencia del asma y del lumbago crónico (41/1000). Existe una gran variación en la evaluación clínica de las mujeres con dolor pélvico crónico. Cuando el diagnóstico está encubierto (endometriosis, adherencias), el estudio inicial es la laparoscopia, la cual da resultados negativos en alrededor de la mitad de los casos. No se ha establecido cuál es la extensión de estas enfermedades que llega a producir dolor, a la que se superponen factores psicosociales. Aún la laparoscopia puede tener un efecto beneficioso a través de mecanismos psicológicos. Por lo tanto, dicen los autores, cada vez se aplica más el tratamiento empírico como un procedimiento inicial estándar. Sin embargo, aclaran, no se sabe bien cuál es la eficacia de los tratamientos que existen en la actualidad y, en consecuencia,  cuáles son las variantes de su aplicación. La evaluación clínica será más acertada ampliando el conocimiento sobre cómo contribuyen las diversas patologías y los factores psicosociales, además de desarrollar estrategias preventivas y terapéuticas.

Los estudios realizados para identificar los factores de riesgo han dado resultados controvertidos. Un metaanálisis reciente resumió la evidencia de los factores de riesgo del dolor pélvico crónico pero las limitaciones de los estudios incluidos debilitan sus referencias. Hasta el momento, dicen los autores, “nosotros no hallamos revisiones sistemáticas sobre la influencia de los factores físicos y ambientales sobre el dolor pélvico (cigarrillo, estrés ocupacional, etc.).”

Objetivo

Evaluar los factores que predisponen al dolor pélvico crónico y recurrente en la mujer.

Métodos

Se confeccionó un protocolo utilizando los métodos recomendados por las revisiones sistemáticas de los estudios de observación. Se realizó una investigación bibliográfica en Medline (1966-2004), Embase (1980-2004), y PSYCHINFO (1887-2004), y también en bases de datos especializadas, computarizadas (Cochrane Library (2004, parte 1) y, SCISEARCH (1974-2004). Las palabras utilizadas para la búsqueda fueron dismenorrea, dispareunia y dolor pélvico crónico. Se utilizaron términos importantes para los factores etiológicos (causal, riesgo relativo, etc.) combinados con términos relevantes para el diseño del estudio (cohorte, riesgo, estudio con control de casos [casos-control]). La búsqueda estuvo restringida a seres humanos y mujeres. También se utilizaron las revisiones importantes y los estudios que no se hallan utilizando la búsqueda electrónica.

Se hizo una comparación sobre la exposición a los factores de riesgo entre mujeres con dolor pélvico y sin dolor pélvico. Los resultados se reunieron en subgrupos definidos por el tipo de dolor y los factores de riesgo.

En el trabajo original se puede consultar el cuadro que discrimina la calidad metodológica de los estudios incluidos en la revisión sistemática de los factores de riesgo del dolor pélvico crónico y el número de estudios correspondientes.

Resultados

Se hallaron 122 estudios (en 111 artículos) de los cuales 63 (en 64.286 mujeres) evaluaron 54 factores de riesgo de dismenorrea, 19 (18.601 mujeres) evaluaron 14 factores de riesgo de dispareunia y 40 (en 12.040 mujeres) evaluaron 48 factores de dolor pélvico no cíclico.

Con la dismenorrea se asociaron la edad <30 años, un índice de masa corporal (IMC) bajo, el cigarrillo, la menarca temprana (< 12 años), los ciclos prolongados, la hipermenorrea, el síndrome premenstrual, la esterilización, la sospecha clínica de enfermedad inflamatoria pélvica, el abuso sexual y síntomas psicológicos. Como datos negativamente asociados a la dismenorrea se hallaron la menor edad durante el primer parto, el ejercicio y los anticonceptivos orales. (En la figura 3 del original figuran todos los factores de riesgo estudiados y la cantidad de casos que incorporó cada estudio)

A la dispareunia se asociaron la menopausia, la enfermedad inflamatoria pélvica, el abuso sexual, la ansiedad y la depresión. (En la figura 4 del original figuran todos los factores de riesgo estudiados y número de estudios con cantidad de casos que incorporó cada estudio)

El mayor riesgo de dolor pélvico no cíclico se asoció con el abuso de drogas o alcohol, la hipermenorrea, la enfermedad inflamatoria pélvica, la cesárea previa, la patología de la pelvis y los trastornos psicológicos. (En la figura 5 del original figuran todos los factores de riesgo estudiados y número de estudios con cantidad de casos que incorporó cada estudio)

Discusión

En esta revisión, los autores evaluaron 60 factores de riesgo mediante el análisis de 122 estudios y hallaron una asociaciones estrecha y constante entre el dolor pélvico crónico y la presencia de patología pélvica, antecedentes de abuso y coexistencia de psicopatologías. Estos factores ginecológicos y psicosociales brindan blancos potenciales para la aplicación de estrategias terapéuticas nuevas. Según manifiestan, esta revisión representa la mejor evidencia disponible sobre la asociación tan estrecha que existe entre los factores de riesgo y diversos tipos de dolor pélvico crónico. Los autores confían en sus conclusiones ya que tuvieron muy en cuenta la calidad de la evaluación de los estudios y de la información recogida para considerar la validez de las asociaciones observadas, los sesgos potenciales y la etiología. Se utilizaron técnicas estadísticas nuevas con resultados considerados más confiables para los autores. 

Entre las limitaciones y sesgos potenciales los responsables de la revisión mencionan la limitación dada por haber estudiado solo los factores de riesgo publicados, y dan como ejemplo no haber identificado ningún  estudio que investigase comorbilidades como el síndrome del intestino irritable. Otro problema es el sesgo de publicación, porque es posible que solo se hayan publicado los trabajos que llegaron a un resultado interesante o estadísticamente significativo.

También consideran que ciertas características de la población pueden afectar la validez de los hallazgos al no haberse utilizado una definición explícita de dolor pélvico crónico, por lo tanto, el pronóstico puede variar de acuerdo con dichas características.

Los estudios de asociación retrospectivos pueden estar sesgados por una elección inapropiada de los grupos control. El error también puede surgir si los grupos control de mujeres están seleccionados a partir de las mujeres que consultan por otras afecciones y que no fueron sometidas a laparoscopia, lo que implica la carencia de evaluación de la patología. Otras diferencias en los controles seleccionados pueden provenir de las diferentes conductas que muestran las pacientes al requerir la atención médica más que del dolor pélvico crónico mismo.

Factores de riesgo interrelacionados

Los autores afirman que es necesario distinguir la importancia relativa de los factores de riesgo relevantes porque el dolor pélvico crónico raramente es causado por un solo factor. Por ejemplo, acotan, el abuso está muy relacionado con la depresión de manera que es posible que la mujer que ha sido abusada esté deprimida, favoreciendo la aparición del dolor pélvico crónico con mayor frecuencia. La reunión de datos raros extraídos de estudios importantes en el metaanálisis de datos de pacientes individuales podría ayudar a esclarecer la causalidad de algunas asociaciones observadas.

“Nuestra revisión se basó sobre todo en estudios con control de casos, los cuales están sujetos al recuerdo de eventos previos incompletos o selectivos. Los estudios de cohorte prospectivos son más confiables para delinear la relación entre los diferentes factores de riesgo y el dolor pélvico crónico. Solo una cuarta parte de los estudios evaluados halló una relación temporal entre los factores de riesgo y dicho dolor. Esto es especialmente un problema para las comorbilidades psiquiátricas como la depresión. Sin embargo, dicen, la simultaneidad temporal es solo uno de los muchas criterios causales, y a veces es razonable inferir que una asociación observada es causal aunque no cumpla con todos los criterios.

Las asociaciones entre el abuso, las enfermedades y las patologías psicológicas, y el dolor pélvico crónico son suficientemente constantes y cercanas como para sospechar que pueden ser causas relacionadas. Se requieren estudios etiológicos importantes para confirmar esta hipótesis.

Conclusión

Varios factores ginecológicos y psicosociales (potencialmente modificables) están muy relacionados con el dolor pélvico crónico pero hacen falta estudios controlados y aleatorizados para evaluar su importancia clínica.