Jornada de Actualización
MEDICINA BASADA EN LA ADHERENCIA
“Aumento de la eficacia de la terapéutica en los pacientes con enfermedades crónicas cardiovasculares”
20 de Abril de 2006
Aula Magna Universidad René G. Favaloro
Coordinadores:
Dr. Rubén Mayer
Dra. Soraya Kerbage
Dra. Laura Brandani
1. Descripción y definición del problema de la falla en la adherencia terapéutica.
Dr. Rubén Mayer. Médico cardiólogo del Departamento de ambulatorio y coordinador del “Grupo de cardiopatía isquémica”
2. Importancia de la No-adherencia en la práctica cardiológica cotidiana
a. Insuficiencia cardíaca: Dra. Liliana Favaloro: médica del área de insuficiencia cardíaca y transplante intratorácico. Lic. Silvia Moscoloni psicóloga del área de insuficiencia cardíaca y transplante y Lic. Liliana Martínez
b. Diabetes. Dra. Norma Ferrari, médica diabetóloga de la Unidad Metabólica de la Fundación Favaloro.
c. Hipertensión arterial. Dr. Sánchez Ramiro jefe de Unidad Metabólica de la Fundación Favaloro
d. Lípidos. Dr. Gustavo Giunta: médico cardiólogo del Departamento de Ambulatorio y Lípidos.
3. Estrategias para mejorar el problema planteado:
a. Programa educativo post evento. Dra. Soraya Kerbage
b. Estrategias educativas y conductuales para mejorar el control de los factores de riesgo cardiovascular. Dr. Carlos Galarza, médico cardiólogo de Hipertensión Arterial del Hospital Italiano de Buenos Aires.
c. Experiencias educativas en los pacientes diabéticos en la República Argentina. Dr. Gabriel Gagliardino, CENEXA
d. Organización de un sistema de apoyo a pacientes con enfermedades crónicas. Dr. Esteban Langlois, gerente del Plan de salud del Hospital Italiano de Buenos Aires
Dr. Rubén Mayer:
Desde siempre los pacientes tuvieron dificultades para seguir las recomendaciones efectuadas por los médicos, sin embargo el problema de las fallas en la adherencia nunca fue comprendido acabadamente. En los últimos años ha habido un interés renovado, las razones serían que con los niveles actuales de adherencia, la evidencia alcanzada para el tratamiento de condiciones que afectan significativamente la morbimortalidad, solo consigue beneficios parciales. Además, es que así como en los 80 y los 90 la incorporación del concepto económico obligo a considerar los costos de las decisiones medicas, en los últimos años el concepto epidemiológico esta llevando a pensar no solo en términos de salud individual, sino también de salud poblacional. Las dificultades de adherencia no pueden simplificarse otorgándole toda la culpa al paciente. Sostener un tratamiento de por vida especialmente en pacientes asintomático es comprensiblemente difícil; y en realidad pacientes, médicos y sistema de salud contribuyen de diferentes maneras y proporciones en la génesis de no adherencia. El escenario del mundo real poco tiene que ver con el “paraíso” diseñado en los trials.
Los médicos en general subestimamos las fallas en la adherencia y sobreestimamos lo que hacemos. Solemos repetir viejos esquemas, comunicamos mal, no preguntamos al paciente sobre obstáculos potenciales y finalmente nos sorprendemos y enojamos con el paciente cuando “no cumple”. Lógicamente con consultas de 10`y mal remuneradas cualquier cambio será improbable, pero por sobre todas las cosas es necesario superar la histórica deficiencia de la formación medica en estrategias de tratamiento, en comunicación y hasta en psicología y filosofía.
El escenario ideal seria crear pacientes informados y estimulados que interactúen con grupos médicos bien preparados.
Dra. Liliana Favaloro
La no adherencia en la Insuficiencia cardiaca
El termino “mala adherencia” o “no-adherencia” a las indicaciones médicas implica no iniciar la indicación, y abandonarla prematuramente, puede ser infra-tratamiento o sobre-tratamiento como así también la variabilidad de la dosis. Esto lleva a frustraciones del médico y del paciente, a diagnósticos incorrectos y tratamientos innecesarios.
Varias son las razones por lo que ocurre la no-adherencia como por ejemplo las dudas en el beneficio esperado de un a indicación medica, la eficacia del tratamiento, la falta de soporte familiar, los costos de los medicamentos, la polimedicación y algunas veces la depresión ya que los pacientes con insuficiencia cardiaca padecen de aislamiento social.
Es sabido que la no-adherencia en la insuficiencia cardiaca es una de las causas que lidera la hospitalización, la progresión de la insuficiencia cardiaca, recaídas, abandono del trabajo y muerte prematura. Para luchar contra ello es que hoy día existen programas de seguimiento interdisciplinarios donde participa no solo el paciente, la familia, la enfermería, nutrición, el medico, apoyo psicosocial, programas de rehabilitación cardiovascular tratando de esta manera educar al paciente en forma continua en diferentes aspectos como por ejemplo, los cambios de hábitos en la dieta, en la actividad física, la importancia de suprimir las adicciones (ej: el tabaquismo), la importancia de la medicación, sus beneficios, pautas de alerta de consulta para el paciente y la familia, etc.
Como ya se sabe la adherencia en las enfermedades crónicas es muy compleja pero el enfoque interdisciplinario permite una mayor contención del paciente, como así también que adquiera un mayor conocimiento de la enfermedad y de sus cuidados lo cual se vera reflejado en una mejor calidad de vida.
Lic. Silvia Moscoloni y Liliana Martínez: (Licenciadas en psicología)
En este tema de la adherencia es muy importante una adecuada evaluación psicológica del paciente y de su entorno familiar. Ya que por un lado, se puede predecir el grado de adherencia de los pacientes con insuficiencia cardíaca en plan de transplante, como para brindarle un apoyo en el tratamiento de enfermedades crónicas en general, no solo en la insuficiencia cardíaca.
Dr. Ramiro Sánchez: 
La hipertensión arterial, enfermedad sumamente prevalerte, aún no se llega a cifras adecuadas de control y de tratamiento, como lo expresan tanto los informes epidemiológicos del NANHES como los de América Latina volcados en los Consensos de Hipertensión Arterial y Diabetes e Hipertensión Arterial, en los cuales se demuestra que solo una tercera parte de los hipertensos se encuentran bien controlados. Esta problemática es dual tanto por los pacientes como por los médicos. Así lo demostró un trabajo que se encuentra en vías de publicación: PLAATINO, realizado en forma prospectiva con un grupo de médicos de América Central y del Sur, se los dividieron en dos grupos, uno que recibía información educativa con especialistas en Hipertensión Arterial y otro grupo que continuaban con su conocimiento convencional. Los pacientes que pertenecían al grupo de médicos que recibió educación específica mejoraron sus niveles de presión arterial con respecto a los del otro grupo.
Vale decir que en forma resumida debemos mejorar la adherencia al tratamiento en el caso de la hipertensión arterial, aumentando los elementos educativos brindados a los pacientes y por otro lado fomentando la educación médica continua.
Dra. Soraya Kerbage:
La Fundación Favaloro implementó un programa educativo multidisciplinario para ingresar la mayor cantidad de pacientes a prevención secundaria y Rehabilitación Cardiovascular cumpliendo una Fase I durante la internación, recibiendo pautas de contención, movilización precoz y entrega de material informativo al alta médica.
Dentro de la semana post alta de la cirugía o evento coronario, el paciente es evaluado en el consultorio donde ingresa a una base de datos, se consignan medidas antropométricas, metas de prevención secundaria y se estratifica el riesgo clínico para el primer mes de rehabilitación cardiovascular que nuestra institución otorga gratuitamente.
En el Centro de rehabilitación cumplen un protocolo progresivo de ejercicios y se registran datos clínicos de eventuales complicaciones.
Luego el paciente puede optar al ingreso a Fase III de Rehabilitación. Siempre se trabaja con informe al médico de cabecera y todo el resto del equipo médico de la institución.
Se realiza un seguimiento longitudinal con llamadas telefónicas.
Se muestra el diseño de trabajo y las estadísticas realizadas hasta la fecha.
Este modelo imita lo que se efectúa en otros centros internacionales con una estrategia de mayor derivación de pacientes incorporando la familia para lograr mayor adherencia a las metas de prevención secundaria (Estudios Kaiser de Colorado y Toronto Canada). Dichos programas tienen una recomendación de nivel de evidencia clase I A, de acuerdo a las guías internacionales.
Dr. Gabriel Gagliardino:
En cuanto a la experiencia de la educación a médicos y a pacientes diabéticos, el Dr. Gagliardino Gabriel mostró un trabajo en el cual se comparó el control de los pacientes diabéticos pertenecientes a un grupo de médicos generales, antes y después que estos hubieran recibido un curso de manejo de pacientes diabéticos. En este trabajo se demostró cómo esta enseñanza aumento significativamente el control de los parámetros de riesgo de los pacientes.
A su vez el Dr. Gagliardino, en otro trabajo en el que se comparó el control y el grado de satisfacción de los pacientes diabéticos tipo1, antes y después de haber asistido a talleres educativos. Este demostró que a pesar que los pacientes recibían mas número de dosis de insulina y se realizaban mas automonitoreo, se encontraban con mejores índices de satisfacción y por supuesto con mejor control de sus valores glucémicos y de hemoglobina glicosilada después de haber recibido una instrucción.
El Dr. Gagliardino explicó también que los responsables del buen control, adherencia y seguimiento de los pacientes diabéticos, como paradigma del paciente con enfermedad crónica, son tanto el gobierno, el entorno, la familia, los prestadores de salud.
Es importante el análisis que hizo de cuanto tiempo pasa el paciente diabético con su médico, nutricionista, podólogo, oftalmólogo, etc. a lo largo del año. Estimativamente, el paciente diabético pasa 1.3 días con estos profesionales, comparado con los 80 días al año que pasa con su entorno laboral, y 180 días al año con su familia, esto incluye las horas de sueño, por lo tanto es muy importante el mensaje que escucha tanto en su entorno laboral como familiar ya que por lejos superan el tiempo que pasa con los profesionales de la salud. Aquí vemos como todos los que lo rodean forman parte de la adherencia en brindarle apoyo y comprensión.
En un programa a médicos generales, demostró que el esquema de atención que demostró más eficacia en aumentar la adherencia de los pacientes al control de su enfermedad no es el clásico:
Sino, el que vemos esquematizado debajo, en el cual tanto médico como paciente interactúan a un mismo nivel.
En este esquema el paciente y el médico se encuentran al mismo nivel y pueden discutir y convenir cuál va a ser el mejor tratamiento y porqué.
Dr. Carlos Galarza: 
En el caso de los programas que engloban pacientes con enfermedades crónicas es importante la implementación de talleres interactivos. Lo que están llevando a cabo en el Hospital Italiano de Buenos Aires es invitar a los pacientes a talleres educativos en los cuales se trata de motivarlos, no desde lo punitivo, lo que debe o no debe hacer o comer, sino desde la conciliación de cambios graduales de hábitos.
La invitación a estos talleres grupales se hace en el entorno de un programa de enfermedades crónicas. De nada sirven estos talleres aislados sin un marco de programa de seguimiento.
Dr. Esteban Langlois:
Explicó como se originó y aplicó un programa de enfermedades crónicas, habiendo comenzado con hipertensión arterial y diabetes, se extendió a tabaquismo, anticoagulación e insuficiencia cardíaca.
Para ello fue imprescindible contar con una historia clínica computarizada, mediante la cual se pudieron recabar datos de los pacientes, hacer un score de riesgo y marcar niveles de alarma de acuerdo al riesgo de los pacientes. Esto permite identificar fácilmente los pacientes que están fuera del rango del control o los que faltan a las citas médicas o los que les faltan estudios para monitorizar los controles como es el caso de la hemoglobina glicosilada en los pacientes diabéticos. Se pone en marcha un mecanismo por el cual se tienen listas de pacientes que hay que vigilar, mediante las llamadas telefónicas, se los cita o se les avisa que van a ser visto por los monitores de salud un rato antes de la visita con su médico de cabecera. En esta cita previa se los ve, se les interroga de su medicación y de su toma, se los pesa y se les controla la presión arterial y además se les da pautas de seguimiento para que las puedan discutir con su médico de cabecera, además se los invita a los talleres.
En el Hospital Italiano de Buenos Aires, la implementación de este programa ha demostrado mejorar significativamente el porcentaje de pacientes hipertensos que están bien controlados, y el porcentaje de pacientes diabéticos, mediante el descenso de los valores de la hemoglobina glicosilada antes y después del ingreso de los pacientes al programa.
Conclusión:
Como médicos debemos considerar seriamente el problema de la adherencia de nuestros pacientes al tratamiento, y tomar acciones de acuerdo a nuestras posibilidades y a lo que a nosotros nos compete desde el rol de médico: escuchar a nuestros pacientes, ayudarlos en lo posible con las dificultades en tratar de dar indicaciones simples, instruir y hablar claramente de metas y pautas a seguir.
Desde el punto de vista de salud social no queda ninguna duda los costos que se asumen de los pacientes con enfermedades crónicas mal controladas comparados con aquellos que se encuentran dentro de las metas preestablecidas.
* IntraMed agradece la colaboración de la Dra. Laura Brandani quien redactó las conclusiones del encuentro.