Una gran preocupación con respecto a la infección materna con HSV durante el embarazo es el potencial de su transmisión vertical al feto y/o recién nacido.  Para reducir la transmisión vertical, las guías de manejo actual recomiendan el parto por cesárea para las mujeres con lesiones de HSV perineales activas o síntomas prodrómicos al momento del parto.

Varias investigaciones exploraron el uso potencial del tratamiento antiviral con aciclovir a fines del tercer trimestre de embarazo para prevenir las recurrencias del HSV al momento del parto.  Los resultados de estas investigaciones sugirieron que el aciclovir, iniciado a la semana 36 de gestación, puede reducir las recurrencias clínicas y podría reducir la necesidad de cesáreas como producto de evidenciarse lesiones activas de HSV.
El valaciclovir se absorbe en el tracto gastrointestinal y se convierte en aciclovir en el primer paso hepático.  La biodisponibilidad de dicha transformación es 3 a 5 veces mayor que luego de la administración oral de aciclovir, permitiendo una menor dosis de intervalo. 

Gracias a estos atributos favorables, el tratamiento supresivo con valaciclovir al final del embarazo podría disminuir significativamente tanto la frecuencia de las recurrencias clínicas, como las lesiones virales al momento del parto, disminuyendo de esta manera la necesidad de cesáreas y el riesgo de transmisión vertical.  Actualmente, sin embargo, ningún dato publicado señala la seguridad o eficacia clínica del uso del valaciclovir en las mujeres embarazadas o en sus bebés.  Por lo tanto, nuestro objetivo fue evaluar la eficacia del tratamiento supresivo con valaciclovir iniciado a la semana 36 de gestación para reducir el herpes genital recurrente y para valorar preliminarmente, la seguridad en la madre y en su hijo.  La medicación se suspendió luego del nacimiento, y las madres recibieron la atención post parto de rutina.

Uno de los resultados que se observó fue que el número de mujeres con recurrencias clínicas de HSV entre el momento en que iniciaron el tratamiento supresivo y el parto, fue significativamente menor en el grupo tratado con valaciclovir versus placebo.
Algo importante en este estudio es que no hubieron diferencias significativas entre el grupo de valaciclovir y el placebo, en las madres y neonatos, entre las variables evaluadas para medir la seguridad del uso del valaciclovir durante el embarazo.  Especialmente, no se observaron diferencias significativas entre ambos grupos en los resultados perinatales, incluyendo el peso al nacer, la frecuencia de internaciones en la unidad de terapia intensiva neonatal y el score de Apgar a los 5 minutos menor de 7.  Tampoco hubieron diferencias significativas con respecto a la frecuencia de oligohidramnios, función renal materna o neonatal.

Como conclusiones podemos resumir que el tratamiento supresivo diario con valaciclovir iniciado a la semana 36 de gestación y continuado hasta el parto en mujeres con el antecedente documentado de infección por HSV recurrente, reduce significativamente el número de mujeres con subsecuentes recurrencias clínicas de HSV luego del comienzo del tratamiento.  Sin embargo, la supresión no disminuyó el número de mujeres con lesiones virales cercanas al parto, lesiones de HSV activas en el momento del parto, o el número que requerían cesárea por lesiones activas de HSV.  Aunque no estadísticamente significativas, tanto el porcentaje de mujeres con lesiones activas de HSV, como el porcentaje de mujeres que requirieron cesárea por lesiones activas, fue menor en el grupo tratado con valaciclovir comparado con el grupo tratado con placebo.

El comienzo del trabajo de parto espontáneo es impredecible, así lo es también la aparición y la duración del HSV genital activo recurrente.  De esta manera, creemos que una observación importante en este estudio se notó cuando se consideró la totalidad del tiempo entre el comienzo del tratamiento supresivo a la semana 36 hasta el momento del parto.  Durante este período de tiempo de aproximadamente 3 semanas, observamos una disminución estadísticamente significativa en las lesiones de HSV genitales activas recurrentes entre las mujeres tratadas con valaciclovir comparadas con aquellas tratadas con placebo.  Así, en la población general de embarazadas con el antecedente de infecciones por HSV genital recurrente, es razonable anticipar que tal reducción en las recurrencias clínicas entre la semana 36 y el parto en las mujeres que recibían la supresión con el antiviral valaciclovir, podría traducirse finalmente en una reducción de cesáreas realizadas en especial por la indicación de lesiones activas de HSV al momento del parto.

En estudios futuros, la PCR cuantitativa en lugar de la cualitativa para la detección del virus del herpes simplex, podría ser útil en determinar si el tratamiento supresivo antiviral a fines de la gestación, reduce el inóculo viral que predispone a la transmisión vertical.
Estudios previos han investigado el uso del tratamiento supresivo con aciclovir en las embarazadas en riesgo de infección por HSV recurrente.  Los resultados de nuestras investigaciones con valaciclovir son similares a estos informes previos donde utilizaban aciclovir.  Además, los médicos que eligieron usar la supresión antiviral para HSV a fines de la gestación, podrían favorecerse por la mejor biodisponibilidad y menor dosis diaria del valaciclovir comparada con el aciclovir.  Aunque el valaciclovir es más costoso que el aciclovir, en un análisis reciente de costo-eficacia, se demostró que el tratamiento supresivo con valaciclovir fue económicamente favorable comparado con el aciclovir, o con no realizar ningún tratamiento.

Otra contribución importante de este estudio es la información segura relacionada al uso del valaciclovir en las embarazadas.  No se identificaron inconvenientes en la seguridad de madres, fetos o neonatos expuestos al valaciclovir.  Dado que el valaciclovir se convierte en aciclovir luego del primer paso hepático, este perfil de seguridad también podría aplicarse al aciclovir.

Algunos autores podrían argumentar que se necesita una mayor experiencia objetivamente examinada con el uso del valaciclovir y/o aciclovir en embarazadas antes que se pueda establecer con certeza, la seguridad de estas medicaciones.  A pesar de compartir dicha postura, estamos orgullosos por el favorable perfil de toxicidad observado es este estudio.  Además, no se registraron efectos adversos de importancia en estudios previos sobre la profilaxis con aciclovir al final del embarazo. 
Sin embargo, ante la ausencia de datos definitivos con respecto a la seguridad, el uso universal del valaciclovir para la supresión viral en todas las mujeres con el antecedente de infección genital por HSV, puede no ser prudente.

Aspectos destacados:

¿A qué pregunta responde este trabajo?
Nos muestra la experiencia del empleo del valaciclovir a la semana 36 de gestación en las mujeres con antecedente de herpes genital recurrente, reduciendo el número de lesiones clínicas subsecuentes.

¿Qué aporta a lo que ya se conocía del tema?
La PCR cuantitativa en lugar de la cualitativa para la detección del virus del herpes simplex, podría ser útil en determinar si el tratamiento supresivo antiviral a fines de la gestación, reduce el inóculo viral que predispone a la transmisión vertical.  Se aguardan mayores estudios que aseguren la inocuidad de dicho tratamiento.

¿Cómo influye en mi práctica cotidiana?
Con la instauración de este tratamiento se reduciría el número de cesáreas por lesiones genitales activas de herpes, la transmisión vertical y la cantidad de recurrencias clínicas de la enfermedad.