La artritis reumatoidea (AR) se caracteriza por la inflamación persistente de la membrana sinovial articular. Con el tiempo, pueden aparecer erosión ósea, destrucción del cartílago articular y la pérdida completa de la integridad de la articulación. Por último, pueden afectarse sistemas orgánicos múltiples.
La AR es la artritis inflamatoria más común y que afecta al 0,8% de la población adulta en todo el mundo. El comienzo suele ocurrir entre los 30 y los 50 años. La AR es responsable de grandes gastos en salud con un gran impacto económico por el nivel elevado de deterioro funcional. Sin tratamiento, dentro de los 3 años de realizado el diagnóstico, el 20 al 30% de las personas con AR llegan a la discapacidad permanente.
Etiología y fisiopatología
La etiología de la AR no se conoce por completo. Existe evidencia de la interrelación compleja entre factores ambientales y genéticos. Los mellizos monozigotas tienen más del 30% de índice de concordancia para el desarrollo de AR y el 80 de las personas de raza blanca con AR expresan los subtipos HLA-DR1 o DR4. Ésta y otras regiones del Complejo Mayor de Histocompatibilidad pueden conferir susceptibilidad a enfermedades más graves a través de la presentación a las células T CD4+ de un péptido artrogénico específico.
La lesión articular de la artritis reumatoidea comienza con la proliferación de los macrófagos y fibroblastos en la membrana sinovial, a partir del incidente que desencadena esa reacción. Los linfocitos infiltran las regiones perivasculares y las células endoteliales proliferan. Más tarde, se produce la neovascularización. Los vasos sanguíneos de la articulación afectada comienzan a ocluirse con coágulos pequeños o células inflamatorias. Con el tiempo, el tejido sinovial inflamado comienza a crecer en forma irregular, formando un tejido invasivo que cubre la zona. Este pannus invade y destruye el cartílago y el hueso. Se liberan múltiples citocinas, interleucinas, proteinasas y factores de crecimiento, los que ocasionan una destrucción mayor de la articulación y el desarrollo de complicaciones sistémicas.
Factores de riesgo
Se ha comprobado que los factores siguientes se asocian con la aparición de AR: sexo femenino, antecedentes familiares de AR, edad avanzada, exposición a los silicatos y tabaquismo. El consumo de más de tres tazas de café por día (sobre todo el descafeinado) también pueden contribuir con su desarrollo. En cambio, el consumo elevado de vitamina D, té y el uso de anticonceptivos orales se asocian una disminución del riesgo de AR: Tres de cuatro mujeres con AR mejoran su enfermedad durante el embarazo, pero con frecuencia se produce la recurrencia luego del parto. Una revisión sistemática de 24 estudios no hallaron una relación entre los implantes de mama y los trastornos del tejido conectivo.
Diagnóstico
Presentación típica
El diagnóstico de AR es principalmente clínico. A menudo, los pacientes se presentan con dolor y tumefacción y varias articulaciones, aunque un tercio de ellos tiene presentación monoarticular o en pocas articulaciones. En la mayoría de los pacientes, los síntomas aparecen en semanas o meses, comenzando en una articulación y, con frecuencia, acompañado de anorexia, debilidad o astenia. Alrededor del 15% de los pacientes comienza con más rapidez, en días a semanas. El 8 al 15% de los pacientes tienen síntomas ya a los pocos días de iniciado un evento
En el 8 al 15% de los pacientes, los síntomas comienzan a los pocos días del evento desencadenante, como una enfermedad infecciosa. Las articulaciones más comúnmente afectadas son las que tiene una relación sinovial:cartílago más elevada. Las muñecas están casi siempre afectadas, como así las articulaciones interfalángicas y metacarpofalángicas proximales. Las interfalángicas distales y las sacroilíacas suelen quedar indemnes. Las articulaciones afectadas presentan tumefacción, dolor a la palpación y calor, pero, en general, no son eritematosas. Algunos pacientes sienten las manos “suculentas” como resultado del mayor flujo sanguíneo a las zonas inflamadas. Puede haber adenomegalias epitrocleares, axilares y cervicales. Con frecuencia, los músculos cercanos a las articulaciones inflamadas están atrofiados. La debilidad es habitual, y no está proporcionada al dolor. Hay envaramiento matinal durante 45 minutos a partir de que el paciente inicia el movimiento. Los pacientes tratan de mantener las articulaciones flexionadas para minimizar el dolor que provoca la distensión de la cápsula articular. Puede haber fiebre de pocos grados, fatiga, astenia y otros síntomas sistémicos, en especial en la presentación aguda.
Criterios diagnósticos
Los siete criterios de la American Rheumatism Association (ARA) para el diagnóstico de la AR son los siguientes.
Criterios de la ARA para la clasificación de AR:
-Envaramiento matinal: en las articulaciones afectadas; dura al menos 1 horas desde comenzado el movimiento.
-Artritis en 3 o más articulaciones
-Tres o más de las siguientes articulaciones con derrame articular o tumefacción de tejidos blandos: muñeca, IFP, MCF, codo, rodilla, tobillo, MTF.
-Compromiso de articulaciones de la mano: muñeca, MCF o IFP.
-Artritis simétrica
-Compromiso bilateral de 1 o más articulaciones: muñeca, IFP, MCF, codo, rodilla, tobillo, MTF.†
-Nódulos reumatoideos: nódulos subcutáneos alrededor de las articulaciones, superficies extensoras o prominencias óseas.
-Nódulos
-Factor reumatoideo positivo en el suero: valor predictivo, 95% o más.
-Signos radiográficos: radiografías de manos y muñecas con erosiones o pérdida de la densidad adyacentes en zonas adyacentes a las articulaciones afectadas.
IFP: interfalángica proximal; MCR: metacarpofalángica; MTF: metatarsofalángica.
†IFP, MCF y MTF no necesariamente tienen que presentar una simetría absoluta
En el paciente ambulatorio, puede ser difícil establecer el diagnóstico precoz mediante estos criterios. En la primera visita, el interrogatorio está dirigido a determinar el grado de dolor, la duración del envaramiento y la fatiga y las limitaciones funcionales. El examen físico es muy importante para encontrar las características antes mencionadas.
Diagnóstico diferencial
La AR debe diferenciarse de otros trastornos como las artropatías infecciosas, las espondiloartropatías seronegativas y otras enfermedades del tejido conectivo como el lupus eritematoso sistémico, ya que pueden presentar síntomas similares.
Pruebas diagnósticas
Ninguna prueba diagnóstica confirma en forma definitiva el diagnóstico de AR. Sin embargo, dicen los autores, algunas de ellas pueden brindan datos objetivos que aumentan la certeza diagnóstica y permite seguir el control de la progresión de la enfermedad. El American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis (ACRSRA) recomienda la realización de recuento leucocitario, factor reumatoideo y eritrosedimentación o proteína C reactiva, como así estudios de función renal y hepática.
Tratamiento
La destrucción articular en la AR comienza a las pocas semanas del comienzo de los síntomas y el inicio precoz del tratamiento retarda la progresión de la enfermedad. Por lo tanto, dicen los autores, es muy importante hacer el diagnóstico e iniciar el tratamiento lo más pronto posible. El ACRSRA recomienda que los pacientes con sospecha de AR sean derivados dentro de los 3 meses de hincada la enfermedad, para confirmar el diagnóstico e iniciar el tratamiento con fármacos anti reumáticos modificadores de la enfermedad (ARME). El objetivo terapéutico es la preservación de la función articular y la calidad de vida, minimizando el dolor y la inflamación, la protección de las articulaciones y el control de las complicaciones sistémicas.
Farmacoterapia
En general, la farmacoterapia de la AR incluye antiinflamatorios no esteroides para el control del dolor, el uso selectivo de dosis bajas, por vía oral o intraarticular de glucocorticoides y, la iniciación de ARME. También pueden usarse otros analgésicos (no analizados en el original). En décadas pasadas, expresan los autores, el tratamiento farmacológico de la AR se basaba en un abordaje piramidal: alivio de los síntomas una vez establecido el diagnóstico y solo se cambiaba la medicación o se agregaba otra al progresar la enfermedad. Sin embargo, aclaran los investigadores, ahora se recomienda una “pirámide invertida”: se comienza con los ARME tan pronto como sea posible una vez hecho el diagnóstico, para retardar la progresión de la enfermedad. Este cambio de enfoque terapéutico es el resultado de varios hallazgos de la investigación: 1) el daño articular comienza precozmente; 2) los ARME brindan beneficios significativos cuando se administran precozmente; 3) los beneficios de los ARME pueden aumentarse cuando se usan en combinación; 4) han aparecido nuevos ARME con suficiente evidencia de efectos beneficiosos. Los pacientes con enfermedad leve y radiografías normales pueden comenzar el tratamiento con hidroxicloroquina, sulfasalazina o minociclina, aunque, acotan los autores, también es una opción el metotrexato. Los pacientes con enfermedad más grave o signos radiográficos deben comenzar el tratamiento con metotrexato. Si los síntomas no se controlan en forma adecuada, se puede recurrir a la leflunomida, la azatioprina o una combinación de metotrexato y uno de los agentes más nuevos.
Antiinflamatorios no esteroides (AINE): los AINE, los salicilatos o los inhibidores de la ciclooxigenasa-2 se aplican en el inicio de la AR para reducir el dolor y la tumefacción de las articulaciones. Sin embargo, dicen, debido a que no alterar la evolución de la enfermedad, no deben administrarse solos. Los pacientes con AR tienen un riesgo doble de sufrir las complicaciones más graves de los AINE que los pacientes con artrosis, y debe controlarse la aparición de síntomas gastrointestinales. Los inhibidores de la ciclooxigenasa-2 deben usarse con precaución por sus efectos adversos potenciales de observación reciente.
Glucocorticoides: Administrados en dosis equivalentes inferiores a los 10 mg de prednisona diarios son altamente eficaces para el alivio de los síntomas de AR y pueden retrasar la lesión articular. Deben usarse dosis mínimas debido al riesgo elevado de efectos colaterales, como osteoporosis, cataratas, síntomas cushingoides e hiperglucemia. Las normas del American College of Rheumatology (ACR) recomiendan que los pacientes tratados con glucocorticoides reciban 1500 mg de calcio y 400 a 800 UI de vitamina D diarios. Si una sola articulación provoca una discapacidad importante, una intervención segura y eficaz es la inyección intraarticular de glucocorticoides, pero, los efectos son temporarios. Antes de hacer las inyecciones hay es necesario descartar la artritis infecciosa. Los síntomas pueden ser recurrentes luego de la suspensión del corticoide, en especial cuando se utilizan dosis elevados; la mayoría de los reumatólogos interrumpen su administración en forma gradual, en un mes o más, para evitar el efecto rebote. Los esteroides sistémicos suelen usarse como “tratamiento de pasaje” durante el período en que no se ha obtenido una respuesta satisfactoria con los ARME, aunque algunos de los ARME más nuevos tiene un tiempo de acción rápido.
Anti reumáticos modificadores de enfermedad: deben ser considerados para todos los pacientes con AR. La aceptación, la gravedad de la enfermedad, la experiencia del médico y la presencia de diversas comorbilidades guían la elección de la medicación.
Los medicamentos más utilizados son el metotrexato, la hidroxicloroquina, la sulfasalazina, la leflunomida, el infiximab y el etanercept. En general, la primera elección recae sobre la sulfasalizina o la hidroxicloroquina, pero en los casos más graves, el tratamiento de primera línea es el metotrexato o una terapia combinada. Cada vez hay mayor evidencia de que los ARME pueden ser más eficaces que los regímenes de un solo fármaco. Las mujeres en edad fértil deben recibir tratamiento anticonceptivo porque los ARME pueden ser peligrosos para el feto.
ARME modernos: en la actualidad, han aparecido fármacos con mecanismos de acción nuevos, como la leflunomida, los antagonistas del factor de necrosis tumoral (TNF) y la ankinra.
La leflunomida es un inhibidor competitivo de una enzima intracelular necesaria para la síntesis de novo de la pirimidina por los linfocitos activados. La leflunomida retrasa la progresión radiológica de la lesión articular y se comprobó que previno la aparición de erosiones en el 80% de los pacientes, durante un lapso de 2 años. Los antagonistas TNF disminuyen los niveles de TNF-a, los cuales se hallan aumentados en el líquido sinovial de los pacientes con AR. El etanercept es una proteína de fusión soluble del TNF del receptor. En algunos trabajos, sus efectos a largo plazo son comparables a los del metotrexato, pero alivia los síntomas con mucha mayor rapidez, en unas 2 semanas. El infliximab, otro antogonista TNF, es una IgG1 anti-TNF-(anticuerpo) quimérica. Los pacientes que no han respondido bien al metotrexato respondieron mejor con infliximab que con el placebo ( 57 vs 17%; nº de pacientes que requirieron tratamiento = 3). El adalimumab también es un anticuerpo IgG1 recombinante humano que se sinergiza cuando se combina con metotrexato. Los antagonistas TNF conllevan un riesgo de infección mayor, en especial, la reactivación de la tuberculosis.
La anakinra es un antagonista del receptor de interleucina-1 recombinante. Varios trabajos aleatorizados y controlados han demostrado que es más efectivo que el placebo cuando se administra solo o en combinación con el metotrexato. Los efectos adversos son la irritación cutánea en el sitio de la inyección, mayor riesgo de infección y, leucopenia. Existen en etapa de desarrollo otros ARME, como el rituximab, un anticuerpo de un receptor de superficie de las células B, y el anticuerpo del receptor anti interleucina –6.
Terapias adyuvantes
Existen otros tratamientos no farmacológicos como el ayuno y el suplemento de la dieta con ácidos grasos esenciales que surten beneficios como las terapias de spa y los ejercicios. A corto plazo se obtienen beneficios de la educación y el un abordaje multidisciplinario del paciente. En cuanto a los herbicidas, la acupuntura y las inmovilizaciones, la evidencia no es concluyente. Cuando el dolor es inaceptable, la pérdida de la movilidad es importante o el deterioro funcional es grave, debe considerarse el tratamiento quirúrgico,
Duración del tratamiento
La AR es una enfermedad crónica. Las combinaciones de metotrexato y los agentes biológicos modernos pueden conseguir la remisión en el 30 al 40% de los pacientes, pero la mayoría sigue siendo sintomático a pesar del tratamiento. La remisión completa no es frecuente.
En los trabajos clínicos, la mejoría se determina siguiendo los criterios de la ACR, sobre todo ACR 20, ACR 50 0 ACR 70. los números representan el porcentaje de mejoría según los criterios siguientes: número de articulaciones doloridas, número de articulaciones tumefactas, actividad global de la enfermedad (evaluada por el paciente o un observador), nivel del dolor, puntaje de discapacidad física y, respuesta de la fase aguda (medida por la proteína C-reactiva o la eritrosedimentación). Para la evaluación del estado de salud, cada paciente puede responder cuestionarios, lo que permite seguir la evolución de la enfermedad; se pueden usar los criterios de respuesta como la encuesta European League Against Rheumatism para AR. También son útiles las escalas de evaluación radiológica. El tratamiento debe evaluarse sobre la base de la respuesta clínica. Las modificaciones de la hemoglobina, la proteína C-reactiva y la eritrosedimentación pueden servir como indicadores de la respuesta al tratamiento, lo que no sucede con el recuento de plaquetas y los niveles del factor reumatoideo.
Complicaciones de la AR no tratada:
Anemia. Se correlaciona con la eritrosedimentación y la actividad de la enfermedad; la ¾ parte de los pacientes tiene anemia de las enfermedades crónicas; ¼ de los pacientes responde al tratamiento con hierro.
Cáncer. Puede ser secundario a los tratamientos; los linfomas y las leucemias 2-3 veces más comunes en pacientes con AR; mayor riesgo de tumores sólidos; riesgo reducido de cáncer genitourinario, quizás debido a los AINE.
Complicaciones cardíacas. Pericarditis¾1/3 de los pacientes puede tener derrame pericárdico asintomático en el momento del diagnóstico; bloqueo AV, raro; miocarditis ¾puede haber inflamación difusa, la cual puede ser sintomática o no.
Enfermedad de la columna cervical. La tenosinovitis del ligamento transverso puede generar inestabilidad del atlas sobre el axis. Precaución durante la intubación endotraqueal; puede haber pérdida de la lordosis del cuello y disminución de la movlidad; son posibles las subluxaciones de C4-C5 y C5-C6; puede verse disminución de los espacios en las Rx cervicales laterales; evitar las RX en flexión salvo para descartar fractura odontoidea, posible mielopatía, con comienzo gradual de debilidad y parestesias en extremidades superiores.
Problemas oculares Episcleritis (raras ocasiones)
Formación de fistulas. Se forman en la piel, cerca de las articulaciones afectadas, conectando la bolsa con la piel.
Aumento de las infecciones Más probable por efecto del tratamiento de la AR
Deformaciones de las articulaciones de las manos Desviación ulnar de las A. metacarpofalángicas; deformindad boutonniere¾IFP flexionada y IFD hiperextendida; deformación en cuello de cisne¾la inversa del boutonniere, con IFD flexionada e IFP hiperextendida; pulgar en hiperextensión; mayor riesgo de ruptura tendionosa
Otras deformaciones articulares Es frecuente el hombro congelado, los quistes poplíteos, los síndromes de los túneles carpiano y tarsal.
Complicaciones respiratorias. Puede haber coexistencia de nódulos pulmonares con cáncer de pulmón y formar lesiones cavitarias; inflamación del cartílago cricoaritenoide, con dolor laríngeo; pleuritis (20% al comienzo de la enfermedad) que no suele acompañarse de dolor pleurítico; fibrosis intersticial¾puede haber estertores crepitantes.
Nódulos reumatoideos En general, con centro necrótico. En 20-25% pacientes localizados en cara extensora de los miembros y otros puntos de presión; pueden aparecer en cualquier sitio: esclerótica, cuerdas vocales, sacro, o cuerpos vertebrales.
Vasculitis. Arteritis distal, pericarditis, neuropatía periférica, arteritis visceral, arteritis coronaria; mayor riesgo en: sexo masculino, títulos elevados de factor reumatoideo, tratamiento con esteroides, cantidad de ARE prescritos. Asociada con mayor riesgo de infarto de miocardio.
Pronóstico
Los predictores de evolución desfavorable en los primeros estadios de la AR son: un puntaje funcional relativamente bajo al comienzo de la enfermedad, estado y nivel de instrucción bajos, antecedentes familiares de AR, compromiso precoz de muchas articulaciones. El pronóstico es peor en pacientes con eritrosedimentación o proteína C elevados al comienzo de la enfermedad, factor reumatoideo positivo y alteraciones radiológicas tempranas. El 30% de los pacientes con AR, usualmente con las formas más graves, no muestran una respuesta ACR 20 con ningún tratamiento. Sin embargo, dicen los autores, los pacientes con enfermedad leve tienden a beneficiarse con el tratamiento precoz. Un estudio de pacientes con AR de comienzo en la década de 1980 demostró que la mortalidad no era más elevada durante los primeros 8 a 13 años posteriores al diagnóstico. El índice de mortalidad estandarizada por todas las causas para los pacientes con AR comparado con la población general es 1,6 pero puede disminuir con el uso prolongado de ARME.