La dermatitis atópica es una enfermedad de la piel pruriginosa que se localiza en diferentes lugares dependiendo de la edad. En la infancia afecta la cara y superficie extensora de extremidades inferiores, en la niñez se afectan los pliegues, y la erupción es más difusa en la edad adulta. Otras claves importantes en el diagnóstico es la xerosis de la piel, inicio temprano, y un curso crónico con recaídas. La incidencia y prevalencia de la dermatitis atópica disminuye con el incremento de la edad. Existen numerosas enfermedades de la piel que pueden simular dermatitis atópica, éstas incluyen dermatits seborreica y psoriasis, inmunodeficiencias, eritrodermias como la acrodermatitis enteropática y el síndrome de Netherton en la infancia, escabiosis, infección por tiña corporis y dermatitis de contacto numular, perioral y producida por moluscos. En niños es raro que los linfomas de células T ( micosis fungoides ) se presenten como dermatitis, aunque ésta condición se observa frecuentemente en adultos. En éste artículo se discuten los diagnósticos diferenciales de la dermatitis atópica, y provee los métodos para distinguirlos.

Paciente con dermatitis atópica severa, con su distribución típica

Acrodermatitis enteropática

Dermatitis seborreica y psoriasis:

La erupción compromete el cuero cabelludo, la cara y pliegues.  Ambas patologías comienzan en las primeras 8 semanas de vida, y pueden afectar las mismas regiones. El vertex o región frontal son las primeras áreas afectadas. En la dermatitis seborreica las lesiones son asintomáticas con escamas untuosas con eritema ocasional

Las lesiones de dermatitis atópica de cuero cabelludo son extremadamente pruriginosas y se observan lesiones producidas por rascado. La caída de cabello es rara en la dermatitis seborreica pero común en la dermatitis atópica como resultado del rascado y fricción.
La cara está afectada en ambas situaciones. En dermatitis seborreica las lesiones se localizan en cejas y surcos nasolabiales. Existe una acumulación de escamas untuosas asintomáticas con un eritema ocasional asociado. En la dermatitis atópica la mejillas y nariz se afectan frecuentemente con eritema y escamas secas. En la dermatitis atópica las lesiones son pruriginosas y puede haber erosiones cuando el bebé frota la nariz sobre una superficie dura.

En la dermatitis seborreica pueden estar comprometidos los pliegues flexurales, particularmente los retroauriculares y axilares. Las lesiones son eritematosas y  rodeadas por escamas amarillentas untuosas. En pacientes con dermatitis atópica también se afectan los pliegues particularmente los antecubitales y hueco poplíteo presentándose eritema exudativo y a veces costras. El área del pañal está involucrada en la dermatitis seborreica, a diferencia de la dermatitis atópica en la que está respetada. Los niños con dermatitis seborreica son niños felices, mientras que los atópicos son irritables.

La psoriasis no es infrecuente en los niños y frecuentemente se la confunde con dermatitis atópica o seborreica. Un tercio de los casos de psoriasis se presentan antes de los 19 años.

Muchos casos diagnosticados como dermatitis seborreica ahora se sabe que fueron psoriasis que recurrió más tarde. La psoriasis se presenta en las mismas regiones que la dermatitis seborreica (cuero cabelludo, pliegues y áreas del pañal), no presenta la escama típica de los adultos. Otras áreas involucradas son cara y zona periumbilical, las lesiones pueden afectar el tronco con parches eritematosos rodeados de una escama fina y blanca. La dermatitis atópica es infrecuente en el área del pañal y es siempre pruriginosa, ésta no es una característica de la psoriasis de la infancia. Las lesiones de pañal provocadas por psoriasis son bien delimitadas, ocurre lo contrario en la dermatitis atópica.

Inmunodeficiencias:

Los desórdenes inmunitarios con signos cutáneos más comunes son: síndrome Wiscott-Aldrich, síndrome de Omenn, y Síndrome por hiper-Ig E.  Las inmunodeficiencias severas combinadas pueden estar asociadas a erupciones máculo-papulosas, eccematosas o eritrodermias.

Los niños presentan prurito severo con una erupción eccematosa generalizada. Se presentan con linfoadenopatía, hepatoesplenomegalia, infecciones recurrentes, éstas son características que ayudan a distinguir entre dermatitis atópica y enfermedades inmunes.

Síndrome de Omenn

El síndrome de Omenn es un déficit de la inmunidad de células T con infiltrados de histiocitos anormales y eosinofilia. Se presenta en niños en el período neonatal con una erupción pruriginosa, papular, eccematosa, generalizada. Existe linfadenopatía y hepatoesplenomegalia. Los pacientes con dermatitis atópica pueden presentar linfoadenopatía generalizada reactiva, pero menos extendida que en síndrome de Omenn, y en la dermatitis atópica no se observa hepatoesplenomegalia. En el síndrome de Omenn se observa alopecia, eosinofilia, infecciones recurrentes. El trasplante de médula ósea es curativo.

Síndrome de Wiscott-Aldrich

El síndrome de Wiscott-Aldrich es una enfermedad ligada al x, casi siempre afecta al sexo masculino. El gen está presenten Xp11-13. el marcador de superficie celular  CD43 está ausente en la mayoría de las células. En adultos existe una asociación con neuropatía y enfermedades linfoproliferativas malignas. Los niños presentan púrpura, equimosis y diarrea sanguinolenta. Estos signos provocados por alteración plaquetaria, habitualmente preceden los cambios cutáneos que se caracterizan por una erupción pruriginosa generalizada con costras hemorrágicas. La dermatitis es indistinguible de la dermatitis atópica excepto por los signos de sangrado y la ausencia de signos localizados. Son comunes los abcesos cutáneos recurrentes e infecciones por moluscos contagiosos, verrugas y herpes simple.
El trasplante de médula ósea es curativo.

El síndrome por hiper- Ig E y síndrome de Job son estados de inmunodeficiencia caracterizados por dermatitis crónica que se presenta en bebés. Existen anormalidades esqueléticas y dentarias, eosinofilia y niveles elevados de Ig E, que generalmente ocurren luego del periodo neonatal. Presentan pápulas inflamatorias en cara que simulan pustulosis cefálica. Se pueden observar sinostosis craneanas y facies toscas. El síndrome de Job es una variante del síndrome por Ig E. La candidiasis mucocutánea, neumonía recurrente, y la osteomelitis son características de la enfermedad..

Las formas de inmunodeficiencias combinadas severas (síndrome de Di Georgi, hipogamaglobulinemia de Bruton, hipogamaglobulinemia común variable) presentan una erupción cutánea pruriginosa que puede ser macular, papular, eccematosa o eritrodérmica.

Los signos cutáneos comienzan en la infancia temprana. Otros hallazgos que ayudan a diferenciarlos de la dermatitis atópica son fiebre, diarrea, infecciones recurrentes.

Dermatitis numular:

Es infrecuente encontrar dermatitis numular en los primeros años de vida. Se observa a los 5 años de edad y se presenta como pápulas pequeñas, foliculares, pruriginosas, que coalescen formando placas. Aparecen en cualquier parte del cuerpo aunque por lo común la cara no está afectada . En la dermatitis numular no existe xerosis de la piel.

La etiología es desconocida y el tratamiento consiste en corticoides tópicos. La dermatitis numular en niños es diferente a los parches de dermatitis numular de los adultos.

Deficiencia de Zinc y biotina:

Se presentan como erupción eccematosa o eritrodermia. La causa más común de deficiencia de Zinc ocurre en niños prematuros.

La erupción cutánea consiste en una dermatitis de la cara en mejillas y alrededor de la nariz. Frecuentemente existen erosiones y costras. Las lesiones son comunes en el área perianal donde existe una dermatitis difusa con escamas en la periferia. Los niños se presentan irritables, sin xerodermia y sin prurito. En niños mayores se observan lesiones en codos, rodillas, mientras que en la dermatitis atópica están afectados los pliegues.

Otras características asociadas a la deficiencia de Zinc son alopecia, diarrea, infecciones cutáneas recurrentes e irritabilidad. El tratamiento con sulfato de Zinc mejora los síntomas hasta la introducción de alimentos sólidos.

La deficiencia de biotina es una enfermedad autosómica recesiva rara que se observa en el periodo neonatal como déficit de carboxilasa, o en la infancia tardía donde existe ausencia de biotinidasa. Se atribuye su etiología a disminución de la actividad de cualquiera o de las tres carboxilasas, éstas son enzimas dependientes de biotina en las que ésta actúa como cofactor.
La ausencia de éstas enzimas conduce a una acumulación de carboxilos en la orina, resultando en acidosis láctica y cetosis.

Las lesiones cutáneas son similares  a las de la deficiencia de zinc con lesiones alrededor de los ojos, área periorificial, manos, pies, y área perianal. Las lesiones son eccematosas, psoriasiformes o eritrodérmicas. Otros síntomas y signos incluyen vómitos, convulsiones, hipotonía y ataxia eventual. El tratamiento con biotina mejora rápidamente la sintomatología.

Escabiosis:

Es producida por el Sarcoptes scabei. Respeta la cara a diferencia de la dermatitis atópica que la afecta. Las lesiones son polimorfas, se pueden observar nódulos en axilas e ingle, pene, la presencia de pequeñas vesículas y pústulas en manos y pie son manifestaciones típicas de escabiosis en niños. No se observa xerosis.  Si ésta enfermedad es tratada con esteroides en forma crónica, puede conducir a escabiosis Noruega. Es importante el tratamiento familiar, la permetrina al 5 % es segura y efectiva.

Dermatitis de contacto:

La dermatitis de contacto irritativa puede ocurrir en infantes y niños pero es inusual. La más común es la labial que afecta a niños en los meses de invierno. Se localiza alrededor de la boca y puede confundirse con dermatitis atópica. La saliva y el aire causan sequedad que puede inflamarse. La reacción alérgica más común en niños es la debida al níquel. En la dermatitis por contacto la lesión se observa en el área de exposición. La única cura para la dermatitis de contacto es quitar la sustancia que la desencadena.

Dermatitis perioral:

Se presenta como una erupción alrededor de la boca sin afectar el borde del bermellón. Puede afectar los ojos en forma uni o bilateral. No es pruriginosa. La etiología es desconocida y empeora con el uso de corticoides tópicos. El tratamiento con antibióticos tópicos u orales causa la resolución de la enfermedad. Aparece más tardíamente que la dermatitis atópica y está limitada a la cara.

Ictiosis:

Es una acumulación de queratina por exceso del recambio o disminución de la descamación. Son un grupo de enfermedades con diferentes formas de presentación y herencia. Las lesiones no son inflamatorias a diferencia de las producidas por la dermatitis atópica.

Síndrome de Netherton:

Es una enfermedad rara, recesiva causada por defecto en el gen spink-5 que se presenta pronto luego del nacimiento. Este gen codifica LEKTI que regula la función de barrera e inmunidad. Se presenta como eritrodermia con escamas, que luego de 1-2 años se transforma en una ictiosis con un patrón típico conocido como ictiosis linear circunfleja. Además presenta tricorrexis invaginada, también puede observarse tricorrexis nodosa, hiper IgE y reacciones alérgicas agudas a alimentos.

Molusco contagioso:

Es una infección viral común de la piel, producida por un poxvirus. Los niños entre 3-9 años presentan pápulas umbilicadas localizadas. Luego se pueden diseminar. Duran 1 o 2 años y luego desaparecen espontáneamente. En niños el uso del nitrógeno líquido es traumático.

Tiña corporis:

Es una enfermedad adquirida . Los hongos que la producen son Microsporum canis o Trichophyton mentagrophtes. Las lesiones son delimitadas, con un borde activo periférico. El cultivo confirma el diagnóstico. El tratamiento se realiza con antifúngicos locales.

Micosis fungoide:

Es un linfoma de células T. La forma de presentación más conocida es en parches hipopigmentados, pero se puede presentar como una dermatitis crónica pruriginosa que se puede confundir fácilmente con la dermatitis atópica. El tratamiento es dificultoso, el más usado es el UVB de banda angosta o psoraleno más ultravioleta A.

¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?

La dermatitis atópica es una de las enfermedades más comunes de la infancia, pero existen numerosas enfermedades de la piel que pueden simularla. Motivo por el cuál es fundamental su conocimiento para poder llegar a un diagnóstico correcto e instaurar el tratamiento adecuado.

Dermatosis por Niquel