Las infecciones urinarias (IU) son la causa más frecuente de las infecciones bacterianas. Pueden ocurrir en niñas, mujeres sexualmente activas, hombres con hipertrofia prostática y ancianos. La mayoría de estas infecciones afectan al sexo femenino; se calcula que entre el 10 y el 20% de las mujeres padece algún episodio de infección urinaria en su vida y, de ellas, una gran proporción presenta formas recurrentes.
Para un adecuado manejo de la infección urinaria (IU) es importante considerar en cada paciente las siguientes condiciones: edad, embarazo, enfermedades asociadas, anomalías de las vías urinarias, infección intra o extrahospitalaria, instrumentación urológica previa, número de episodios previos de infecciones urinarias, forma clínica de presentación. 
 
Terminología
 
La IU puede manifestarse por compromiso de la vejiga (cistitis), del parénquima renal (pielonefritis) o estar limitada a la presencia de bacterias en la orina sin evidencias clínicas de infección (bacteriuria asintomática).
Las IU pueden presentarse por primera vez o ser recurrentes. Se define como infección urinaria recurrente a la presencia de dos o más episodios en los últimos seis meses, o tres o más en el último año. Las recurrencias pueden ser producidas por el mismo microorganismo que estaba presente antes del iniciar el tratamiento, debido a su persistencia en el aparato urinario (recaídas) o presentarse como reinfecciones, donde por lo general el microorganismo responsable es diferente de la bacteria infectante original; en ocasiones puede producirse por el mismo tipo de microorganismo que puede haber colonizado  la vagina o las heces.
Las infecciones urinarias no complicadas se producen por lo general en pacientes sin alteraciones estructural ni funcional de los riñones y las vías urinarias. En cambio, en aquellos pacientes con este tipo de alteraciones o deterioro de la inmunidad local o general se ve favorecido el desarrollo o persistencia de infecciones urinarias complicadas.
 
Patogenia
 
Las IU son el resultado de la interacción de la virulencia bacteriana y de los factores biológicos y de conducta del huésped. Hay tres mecanismos posibles a través de los cuales los microorganismos pueden invadir y diseminarse dentro de las vías urinarias:

§         vía ascendente: es la vía de acceso más importante. En condiciones normales la uretra está colonizada por bacterias; la uretra femenina es corta y muy cercana a las zonas húmedas y cálidas de la región vulvar y perianal posibilitando así la contaminación.
§         vía hemática
§         vía linfática
 
Agentes etiológicos 
        
Más del 95% de las infecciones de las vía urinarias es causada por una sola especie bacteriana.
Escherichia coli : es el microorganismo más frecuente en la infección aguda.
En las infecciones recurrentes del aparato urinario, especialmente en presencia de anomalías estructurales (uropatías obstructivas, anomalías congénitas, vejiga neurogénica, fístulas), la frecuencia de infecciones por Proteus sp., Pseudomonas sp., Klebsiella sp. y especies de Enterobacter, así como por enterococos y staphylococcus sp., aumenta considerablemente.
Dado que la instrumentación y las series reiteradas de tratamiento antibiótico son frecuentes en estos pacientes, pueden observarse microorganismos resistentes.
Otros agentes etiológicos pueden hallarse en orina de pacientes en circunstancias clínicas específicas; es el caso de hongos (en particular especies de Candida ) que se aíslan de pacientes con catéteres permanentes que reciben tratamiento antimicrobiano. Staphylococcus saprophyticus tiende a causar infecciones en mujeres jóvenes en edad sexualmente activas. Gardenerella vaginalis se aísla con frecuencia en la orina de mujeres con síntomas de IU o sin ellos, pero su papel patogénico es incierto; Ureaplasma urealyticum y son causas probables pero no comprobadas de pielonefritis y Mycoplasma hominis cistouretritis.  
 
Formas de presentación clínica
 
Infección Urinaria no complicada
 
§Cistitis Aguda

Los síntomas de afectación de las vías urinarias inferiores son el resultado de la irritación de la mucosa uretral y vesical producida por los microorganismos, causando disuria, polaquiuria, urgencia miccional y a veces dolor a la palpación suprapubiana. En ocasiones, la orina es hemorrágica a nivel macroscópico o presenta un tinte sanguinolento al final de la micción; la fiebre es inusual y rara vez hay síntomas sistémicos.
Usualmente la cistitis no se asocia a anormalidades anatómicas o funcionales del tracto urinario.
 
§ Pielonefritis Aguda
           
Las manifestaciones comunes de infección de las vías urinarias superiores son fiebre (a veces con escalofríos), dolor en flancos espontáneo y a la palpación, acompañados por disuria, polaquiuria y urgencia miccional.  En ocasiones, los síntomas de las vías urinarias inferiores anteceden a la aparición de fiebre y dolor lumbar en 1 ó 2 días.         
Estos síntomas descriptos son característicos, aunque pueden variar en intensidad; la pielonefritis puede tener manifestaciones clínicas proteiformes tanto en adultos como en niños.
La pielonefritis hace referencia a la inflamación del parénquima renal, pelvis y cálices, generalmente por ascenso de bacterias desde el tracto urinario inferior y menos frecuentemente por vía hemática. Entre los factores que favorecen el desarrollo de pielonefritis se destacan la diabetes mellitus y las alteraciones del árbol urinario.
 
Infección Urinaria Recurrente         
        
Una de cada cinco mujeres con cistitis desarrolla IU recurrente, con una frecuencia de 3 a 6 episodios anuales que alternan con períodos libres de infecciones de alrededor de un año.
Las reinfecciones (IU recurrentes producidas por diferentes gérmenes) constituyen el 80 a 90% de las IU recurrentes en la mujer y se relacionan con gérmenes Gram negativos aeróbicos de la flora colorrectal que migran hacia la uretra. En muchos casos hay una clara asociación entre relaciones sexuales y el desarrollo posterior de IU; el uso de diafragma o espermicida parece ser un factor condicionante. Es infrecuente que sean motivadas por alteraciones urológicas.
Las recaídas (IU recurrentes donde el microorganismo implicado es generalmente el mismo) se asocian en el 80% de los casos con infecciones altas que no fueron diagnosticadas y habitualmente se producen dentro de las dos semanas de finalizado el tratamiento antibiótico. Este tipo de IU recurrentes sí puede estar asociada a anormalidades urológicas.
 
Infecciones Urinarias Complicadas
 
Las infecciones urinarias complicadas son las que se presentan en pacientes con alteraciones funcionales o estructurales del aparato urinario. Estas pueden con más probabilidad causar daño renal grave y aumentar la mortalidad. Tienen más riesgo de infección por microorganismos resistentes, mayor falla terapéutica cuando se trata por períodos cortos (<7 días), se requieren más estudios de laboratorio y cultivos y a veces se debe evaluar la necesidad de realizar estudios complementarios.
El embarazo, la edad mayor a 60 años, la diabetes mellitus, la hospitalización, el inmunocompromiso y la instrumentación urológica, entre otros factores, aumentan la posibilidad de tener una IU complicada.
 
Bacteriuria asintomática 
        
Se considera bacteriuria asintomática cuando hay más de 105 ufc/ml en dos muestras de urocultivo y en ausencia de síntomas.
En la mayoría de los casos aparece en mujeres mayores de 65 años, o bien cuando existen anomalías urinarias y catéteres vesicales; el 5% de las niñas en edad escolar pueden padecer este tipo de IU. Aunque después del tratamiento puede haber curación, la recaída y sobre todo la reinfección son frecuentes.
Dentro de las distintas formas de bacteriuria asintomática se destacan:
- Bacteriuria asintomática persistente: es la más frecuente y reaparece al finalizar el tratamiento.
- Bacteriuria asintomática transitoria: responde a breves cursos de tratamiento.
Bacteriuria asintomática asociada a alteración de las vías urinarias.

La bacteriuria asintomática no requiere tratamiento, excepto en niños, mujeres embarazadas, diabéticos y pacientes que van a ser sometidos a procedimientos urológicos. Tampoco se recomienda el tratamiento si los pacientes asintomáticos tienen sonda vesical. En presencia de litiasis, la bacteriuria es muy difícil de eliminar, por lo que sólo se recomienda el tratamiento frente a casos sintomáticos o cuando los cálculos son de estruvita o están asociados a bacterias que desdoblan la urea, como Proteus mirabilis . 
 
Situaciones especiales
 
§ Infección urinaria en el embarazo
        
La bacteriuria asintomática se observa en el 4 al 7% de las mujeres embarazadas y su presencia predispone al desarrollo de pielonefritis en el tercer trimestre, aumentando el riesgo de parto prematuro y bajo peso del recién nacido.
La prevalencia de bacteriuria aumenta con el número de embarazos, la edad, la actividad sexual, la diabetes mellitus, en mujeres con el rasgo genético de la drepanocitosis y en las que presentan antecedentes de infecciones urinarias.
Dado que se demostró que el screening y el tratamiento de la bacteriuria asintomática previenen la pielonefritis, se recomienda realizar un urocultivo en forma rutinaria durante el primer trimestre del embarazo y tratar a las pacientes con bacteriuria; el objetivo es mantener la orina estéril durante toda la gestación y evitar así las complicaciones asociadas.
 
§ Infección urinaria asociada a catéteres vesicales

La colonización uropatógena progresiva de la uretra en los pacientes cateterizados especialmente en mujeres, precede a la bacteriuria por la misma cepa en hasta dos tercios de los pacientes con algún tipo de catéter urinario; esta constituye la puerta de entrada en el 80% de los episodios de bateriuria en las mujeres y el 30% en los hombres.
La mayoría de los microorganismos que producen bacteriuria asociada con el catéter son de la propia flora colónica del paciente; pueden ser nativos o exógenos desde el ambiente hospitalario.
La duración del cateterismo es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de bacteriuria asociada con el catéter.
La mayoría de los episodios de bacteriuria asociados a cateterismo breve (2 a 4 días de duración) son asintomáticos. En cuanto al cateterismo prolongado (indicado en pacientes con obstrucción urinaria), la duración del catéter varía entre meses y años, y las complicaciones de la bacteriuria en estos casos se asocia con las IU sintomáticas, a veces mortales, y las alteraciones funcionales y estructurales secundarias (obstrucción, litiasis, neoplasias).
 
Métodos de diagnóstico
 
Diagnóstico de laboratorio:
 
El examen microscópico de orina es el primer paso del diagnóstico de laboratorio de la infección de las vías urinarias. Una muestra de chorro medio de la orina tomada en condiciones estériles se centrifuga durante cinco minutos y luego el sedimento se examina a gran aumento; el hallazgo de 5 a 10 leucocitos por campo de gran aumento constituye el límite superior de lo normal; aunque la presencia de piuria se considera inespecífica, la inmensa mayoría de los pacientes con infección sintomática tiene piuria. La coloración de Gram de una muestra no centrifugada es una forma fácil, rápida y confiable de detectar cantidades significativas de microorganismos; la ausencia de bacterias en varios campos en una muestra del sedimento teñido indica la probabilidad de que haya menos de 104 bacterias/ml.

Además, es conveniente realizar la determinación de pH y la densidad de la orina, como así también establecer la presencia de eritrocitos, cilindros leucocitarios o proteinuria.

Existen, además, pruebas de screening para detectar la bacteriuria.

§         Prueba de reducción de nitritos por las bacterias presentes en la orina: sensibilidad del 70-90% y especificidad del 90-100%; los falsos negativos son frecuentes y pueden deberse a poliuria o por infecciones por bacterias nitrito negativas como enterococo, Staphylococcus saprophyticus , Acinetobacter o Pseudomonas sp..
§         Detección de esterasas leucocitarias (enzimas que no están presentes en suero, orina o riñón): sensibilidad y especificidad similar al método anterior.
         El siguiente paso en el diagnóstico de las IU  es el urocultivo, donde un recuento de más de 105 ufc/ml de orina se correlaciona con infección en la mayoría de los casos. Para aquellos pacientes sintomáticos, frecuentemente se aceptan recuentos menores: 104 ufc/ml en caso de pielonefritis y 103 ufc/ml para pacientes con cistitis.
El urocultivo puede tener resultados falsos positivos y negativos que es necesario considerar:
§         Falsos positivos:
-  contaminación con la secreción vulvovaginal
-  orina mal conservada (no refrigerada)
-  contaminación de los antisépticos utilizados al tomar la muestra
-  errores de laboratorio
 
§         Falsos negativos:
          -  tratamiento antibiótico previo
          -  arrastre de los antisépticos durante la higiene
          -  obstrucción urinaria completa
          -  lesión renal localizada y no comunicante
          -  orina con pH <5 o >8.5
          -  densidad urinaria <1.003
          -  gérmenes inusuales que requieren medios especiales de cultivo.
  
Diagnóstico por imágenes 
        
Los pacientes adultos con infecciones urinarias no complicadas no requieren estudios radiológicos. Estos son útiles cuando el diagnóstico está en duda, en huéspedes inmunocomprometidos, en aquellos que no mejoran con tratamiento adecuado o cuando se sospechan complicaciones.
La IU en el varón debería evaluarse con pruebas de imagen; sin embargo éstas suelen ser normales en varones jóvenes con algunos de los siguientes factores de riesgo de IU: ausencia de circuncisión, pareja sexual con infección urinaria recurrente por bacilos gramnegativos, homosexualidad o SIDA.
La evaluación radiológica se inicia con una radiografía simple de abdomen  para detectar litiasis en el aparato urinario, calcificaciones, masas en tejidos blandos y presencia de gas.
La ecografía constituye un método rápido, no invasivo y económico para evaluar el sistema. La tomografía axial computada para el diagnóstico de abscesos renales o perirrenales, es la técnica más sensible y algunos autores la consideran de elección.        
 
Tratamiento
 
Tratamiento inespecífico
        
Hidratación: algunos autores recomiendan el aumento de la ingesta de líquidos como parte del tratamiento de la IU basándose en que la hidratación produce rápida dilución de las bacterias y eliminación de la orina infectada de la vejiga por vaciado frecuente. Otros relacionan la hidratación abundante con un efecto perjudicial, ya que la mayor producción de orina genera la dilución de sustancias antibacterianas presentes en la orina, así como concentraciones urinarias bajas de agentes antimicrobianos.
 
pH urinario: el nivel del pH urinario afecta la actividad antibacteriana de muchos agentes antimicrobianos utilizados en el tratamiento de las IU, ya que la mayoría actúa adecuadamente a niveles de pH urinario habituales. Para acidificar la orina es necesario modificar la dieta por restricción de agentes que tienden a alcalinizarla, mediante el agregado de leche, jugo de frutas y bicarbonato de sodio.
 
Analgésicos: la disuria producida por infección del aparato urinario en general responde con rapidez al tratamiento antibiótico y no requiere analgesia local. En caso de dolor en flancos pueden utilizarse analgésicos sistémicos.
 
Tratamiento antimicrobiano
        
Infección de las vías urinarias inferiores no complicada (cistitis)

§  Tratamiento convencional:
Anteriormente, se recomendaban 7 a 10 días de tratamiento de rutina para los pacientes con síntomas de las vías inferiores. Sin embargo, en los últimos años, se evidenció que la mayoría de las mujeres con estas infecciones sólo tienen compromiso de la mucosa superficial y pueden curarse con series más cortas.
 
§  Tratamiento corto:
Un curso de tratamiento antibiótico corto de 3 días asegura ventajas en la administración, mejor cumplimiento terapéutico, genera menos resistencia en la flora bacteriana periuretral y vaginal, origina menos efectos adversos y es de menor costo.
Los agentes preferidos son trimetoprima-sulfametoxazol (un comprimido de doble concentración dos veces por día), norfloxacina (400 mg dos veces por día), ciprofloxacina (500 mg dos veces por día) y otras quinolonas.
El tratamiento corto no se recomienda en hombres. Tampoco es apropiado para mujeres con antecedentes de IU causada por microorganismos resistentes a antibióticos o más de 7 días de síntomas. En estos casos de debe realizar un tratamiento de 7 a 10 días.
La recaída, luego de un tratamiento antibiótico corto, debe hacer sospechar la existencia de una infección alta y requiere un nuevo tratamiento antibiótico prolongado.
 
Pielonefritis aguda no complicada
        
Los pacientes con severo compromiso del estado general deben hospitalizarse y recibir tratamiento parenteral, al igual que aquellos pacientes con enfermedad leve a moderada pero que presentan náuseas o vómitos que impidan el tratamiento oral.
Debido a la resistencia creciente de Escherichia coli a la ampicilina y trimetoprima-sulfametoxazol, los agentes antimicrobianos que se recomiendan en la actualidad son cefalosporinas de primera y segunda generación, ciprofloxacina o aminoglucósidos, durante 7 a 10 días.
La persistencia de síntomas y de microorganismos luego de 48-72 horas del inicio del tratamiento, o la recaída de la infección dentro de las dos semanas de finalizado el mismo, deben hacer sospechar la existencia de litiasis de las vías urinarias, siempre que se descarte la resistencia bacteriana a los antibióticos utilizados.
 
Infecciones urinarias recurrentes

Las recaídas, sobre todo en ausencia de anomalías estructurales, pueden relacionarse con una infección renal que puede requerir tratamiento más prolongado:
- En el caso de pacientes que recaen luego de un curso corto de 3 o de 7 días de terapéutica, debe considerarse un tratamiento de 2 semanas.
- En los casos que recaen después de 2 semanas de antibioticoterpia debe considerarse un nuevo tratamiento de 2 semanas. Si se presenta otra recidiva realizar de 4 a 6 semanas de tratamiento (en hombres, primero descartar una prostatitis bacteriana crónica).
- Si la recidiva se produce luego de un tratamiento de 6 semanas puede administrarse una terapéutica que dure 6 meses o aún más.
        
En los tratamientos a largo plazo el objetivo es lograr la supresión continua de la bacteriuria durante todo el tratamiento; todos los pacientes se siguen con urocultivos al menos una vez por mes mientras dure el mismo.
La infección en presencia de obstrucción es probable que esté asociada con compromiso renal, tendencia al deterioro funcional renal y la bacteriemia. Las lesiones obstructivas pueden corregirse mediante cirugía.
En las reinfecciones se trata cada episodio como una infección sintomática nueva. En las mujeres con IU de las vías inferiores se utilizan tratamientos cortos y pueden manejarse con autoadministración del tratamiento al aparecer los síntomas.
Las reinfecciones frecuentes en las mujeres, se asocian muchas veces con la actividad sexual.  Un método eficaz en estos casos es administrar en forma profiláctica una sola dosis de antimicrobiano (trimetoprima-sulfametoxazol o ciprofloxacina) después del coito.
La quimioprofilaxis a largo plazo en las pacientes sin episodio desencadenante parece disminuir la frecuencia de las reinfecciones y la sintomatología; debe considerarse en pacientes asintomáticos y con riesgo de desarrollar daño del parénquima renal con cada infección.
Los fármacos utilizados en estos casos son trimetoprima-sulfametoxazol (40mg de trimetoprima y 200 mg de sulfametoxazol) o nitrofurantoína (50 mg), debido al bajo costo y a las escasas probabilidades de generar la aparición de cepas resistentes con el uso prolongado. En estas pacientes se deben realizar urocultivos de control una vez por mes o más frecuentes si aparecen síntomas, y la profilaxis se continúa sólo si el paciente persiste abacteriúrico.
 
Infección urinaria complicada y/o nosocomial
        
En las IU complicadas y hospitalarias se recomiendan cefalosporinas de tercera o cuarta generación, carbapenemes, quinolonas o aminoglucósidos, solos o combinados, durante 7 a 14 días. Cuando se conoce el perfil de sensibilidad del germen, el tratamiento se ajusta al mismo y se puede utilizar la vía oral una vez obtenida la respuesta clínica.
 
Bacteriuria asintomática
        
El enfoque de la bacteriuria asintomática depende de la edad del paciente. En niños debe administrarse tratamiento como en la infección sintomática. En las mujeres embarazadas se deben elegir regímenes no tóxicos.
        
No hay urgencia de tratar la bacteriuria asintomática; lo ideal es demorar el tratamiento hasta que se hayan obtenido dos urocultivos para confirmar la presencia de bacteriuria, así como definir la identidad y el patrón de sensibilidad antimicrobiana del microorganismo infectante.
 
Infección urinaria en el embarazo
       
Para el tratamiento de la IU durante el embarazo se utilizan preferentemente antibióticos betalactámicos y nitrofuranos. La IU alta se trata durante 7 a 10 días. Tanto para la IU baja como para la bacteriuria asintomática se utiliza como tratamiento de primera elección el régimen de 3 días.
       
Puede lograse una profilaxis prolongada de IU recurrentes durante el embarazo mediante el tratamiento poscoito, consistente en una sola dosis oral de nitrofurantoína (50 mg) o cefalosporinas de primera generación (250 mg).
         
No utilizar durante la gestación quinolonas, aminoglucósidos ni tetraciclinas.
Es importante recordar que deben obtenerse urocultivos 1 a 2 semanas después de suspender el tratamiento y con intervalos regulares durante el resto de la gestación. Si la bacteriuria recidiva, debe administrarse tratamiento para la recaída o la reinfección. Evitar el cateterismo durante el parto.