Las infecciones bacterianas, por su gravedad, están entre las complicaciones más importantes en los pacientes con cirrosis clínicamente descompensada y se presentan con una incidencia de entre el 20 y el 60% de estos enfermos. Respecto de la localización y el germen causal, Fernández y col. realizaron un estudio prospectivo en varias unidades de internación de hematología donde hallaron los siguientes resultados:

a) Sobre un total de 405 pacientes con infección sobre 507 admisiones, la peritonitis bacteriana espontánea (PBE) fue la infección más frecuente (34%), seguida por la infección del tracto urinario y luego la neumonía.
b) Los cocos gram positivos constituyeron el 53% del total de las infecciones y el 59% de las infecciones nosocomiales.
c) Los pacientes que requirieron tratamiento en unidades de cuidado intensivo y aquellos a los que se les realizaron procedimientos invasivos sufrieron una tasa de infección significativamente mayor, respecto de los demás pacientes cirróticos (77% vs 48% p <. 001 y 58% vs 40% p<. 02, respectivamente).
d) La PBE fue producida generalmente por bacilos gram negativos siendo la E. coli el agente patógeno más frecuentemente aislado.
e) Los factores más relacionados con la infección son la gravedad de la enfermedad hepática y la hemorragia digestiva.
f ) La disfunción renal es el factor pronóstico de mortalidad más importante, seguido por la sepsis.
g) Las infecciones en los cirróticos aumentan la tasa de hemorragias digestivas por várices esofágicas.

Peritonitis bacteriana espontánea

Actualmente la mortalidad por PBE es del 25% aproximadamente, por lo que debe ser tratada al momento del diagnostico. El diagnostica precoz suele ser difícil debido al curso insidioso de la enfermedad. La paracentesis diagnóstica se realizará en las siguientes circunstancias:

a) Al momento del ingreso de todo paciente cirrótico con ascitis, independientemente del motivo de la internación.
b) Ante la presencia de síntomas y signos de peritonitis.
c) Cuando surge un deterioro súbito de la función renal.
d) Ante la presencia de encefalopatía hepática.

Tratamiento

Se comienza con tratamiento antibiótico empírico ante el hallazgo de PMN >250 /mm3 en líquido peritoneal. El antibiótico de elección es la cefotaxima (2g/cada 12 hs. por vía IV) o cualquier otra cefalosporina de tercera generación. Generalmente se alcanza una respuesta del orden del 80-94%. La combinación de amoxicilina con ácido clavulánico es tan efectiva como la cefalosporina. El tratamiento mínimo de la PBE es de 5 días, pero a las 48 horas de iniciado se debe realizar una paracentesis para evaluar la respuesta terapéutica que consistirá en una disminución del recuento de PMN a un 25% del valor inicial, junto con la resolución de signos y síntomas. Si esto no fuera así se debe sospechar una resistencia bacteriana o la presencia de una peritonitis secundaria.

No se recomienda el empleo de aminoglucósidos por el riesgo de insuficiencia renal, que es la principal causa de mortalidad y se debe a una disminución del volumen arterial efectivo secundario a una vasodilatación mediada por las citoquinas inflamatorias producidas por la infección bacteriana.
La asociación cefotaxima más albúmina redujo el riesgo de insuficiencia renal y estaría particularmente indicada en los pacientes con más de 4 mg/dl de bilirrubina y una urea plasmática >30 mg/dl o creatinina >1gr/dl. La dosis de albúmina recomendada es de 1,5 gr/Kg. al momento del diagnostico más 1gr/Kg. a las 48 horas.

Profilaxis

El intestino es la principal fuente de bacterias gram negativas de las infecciones en los pacientes cirróticos, debido al pasaje de bacterias desde la luz intestinal hacia los ganglios linfáticos mesentéricos. Por lo tanto, la mejor manera de prevenir la infección sería la descontaminación intestinal, especialmente en el paciente cirrótico con hemorragia digestiva.
Se puede administrar norfloxacina 400 mg cada 12 hs., durante siete días. Los pacientes recuperados de un episodio de PBE tienen una alta probabilidad de recidivas (70%), por lo que esta indicada la profilaxis con norfloxacina 400 mg día hasta la desaparición de la ascitis o el momento del transplante hepático.