Aproximadamente 60 millones de dosis de medios de contraste yodados son usados en todo el mundo. Estas sustancias pueden provocar anafilaxia (prurito, urticaria, angioedema y broncoespasmo, hipotensión arterial y shock, a los pocos minutos de haberse administrado. El mecanismo preciso de la anafilaxia por estos productos se desconoce, aunque la liberación de histamina y la excitación de los mastocitos está relacionada con las reacciones graves mientras que en algunos casos se sospecha que interviene el mecanismo relacionado con la IgE.

A pesar de que el uso cada vez más difundido de sustancias de contraste yodadas se ha acompañado por un descenso de la incidencia de reacciones anafilácticas de diferente grado, todavía se siguen utilizando fármacos para la profilaxis de esas reacciones (premedicación). Desde 1991 se sabe que los pacientes que tuvieron una reacción previa con medios de contraste yodados de osmolalidad elevada deben recibir prednisona y difenhidramina oral, combinadas con efedrina o solas. 

Desde entonces, las organizaciones profesionales han recomendado una variedad de regímenes y combinaciones de metilprednisolona, combinada o no con un antihistamínico, o prednisolona oral, o metilprednisolona, o, hidrocortisona intravenosa y difenhidramina intramuscular.  Existen regímenes pretratamiento muy variados. Las guías publicadas están basadas en datos de observación y poco se sabe de la opinión de los médicos relacionados con el uso de medios de contraste yodados sobre la eficacia de la premedicación.

Objetivo

Los autores investigaron sobre la eficacia de la prevención farmacológica de las reacciones graves con riesgo de vida potencial por medios de contraste yodados.

Material y métodos

La investigación se hizo a través de bases de datos, bibliografías, publicaciones en todos los idiomas desde 1950 hasta octubre de 2005. Se consultaron Medline, Oldmedline, Embase, HealthSTAR, y CINAHL, utilizando una lista completa de nombres genéricos y  comerciales de medios de contraste, esteroides, antihistamínicos y efedrina, como así palabras clave para las reacciones (alergia, hipersensibilidad) o prevención y profilaxis.

Se analizaron estudios aleatorizados de pretratamiento controlado contra placebo o no controlados, en pacientes que recibieron medios de contraste yodados. La calidad del trabajo fue evaluada por todos los investigadores. La información sobre el diseño, la población, las intervenciones y los resultados fue resumida por un investigador y controlada por los otros.

Resultados

Nueve trabajos (1975-96, 10.011 adultos) analizaron antihistamínicos H1, corticosteroides y una combinación, H1 y H2. Ningún estudio incluyó exclusivamente pacientes con antecedentes de reacciones alérgicas. Muchos resultados no tenían relación con la alergia y solo algunos eran potencialmente graves con riesgo de vida. No se hallaron informes sobre muertes, reanimación cardiopulmonar, déficit neurológico irreversible o internaciones prolongadas. En 2 estudios, 3 de 778 pacientes (0,4%) que recibieron 2 ´ 32 mg de metilprednisolona o 250 mg de prednisolona intravenosa tuvieron edema laríngeo, comparado con 11 de 769 (1,4%) entre los pacientes control (riesgo relativo 0,31) En otros 2 estudios, 7 de 3093 pacientes (0,2%) que recibieron 2 ´ 32 mg de metilprednisolona tuvieron un resultado mixto (incluyendo shock, broncoespasmo y laringoespasmo) comparado con 19 de 2178 pacientes (0,9%) de los pacientes control (riesgo relativo 9,28). En un trabajo, 1 de 196 pacientes (0,5%) que recibieron 0,03 mg/kg de clemastina intravenosa y 2 a 5 mg/kg de cimetidina presentaron angioedema comparado con 8 de 194 pacientes (4,1%) control (riesgo relativo 0,20).

Comentario

Con la premedicación con esteroides, la incidencia de síntomas respiratorios en pacientes que recibieron medios de contraste yodados se redujo de 1,45% a 0,4% y la incidencia de una combinación arbitraria de síntomas respiratorios y hemodinámicos (grado 3: shock, broncoespasmo, laringoespasmo, edema laríngeo, pérdida de conciencia, convulsiones, hipertensión o hipotensión, arritmia cardíaca, angina, angioedema o edema pulmonar) fue reducida de 0,9% a 0,2%. Por lo tanto, dicen los autores, para prevenir una reacción grave por medio de contraste yodado, alrededor de 100 a 150 pacientes requirieron la profilaxis con esteroides. Asimismo, se demostró la eficacia estadísticamente significativa de la combinación clemastina-cimetidina para la prevención del angioedema pero en un solo trabajo con pocos pacientes.

Otros resultados hallados por los autores a favor de la premedicación fueron. 1) los antihistamínicos H1 y los esteroides redujeron el riesgo de síntomas cutáneos; 2) la dosis doble de metilprednisolona redujo el riesgo de presentación de otra combinación arbitraria de síntomas grado 1 (mareos, náuseas, emesis y vértigo). Los investigadores no encontraron datos sobre otros fármacos (por ej., efedrina) o combinaciones farmacológicas, (por ej, esteroides más antihistamínicos).

Las complicaciones anafilácticas muy graves luego de la administración de medios de contraste yodados son raras. En los trabajos analizados, más de 10.000 pacientes recibieron esas sustancias sin haberse constatado muertes, reanimación cardiopulmonar, déficit neurológico irreversible o, hospitalización prolongada. En una serie de 6700 pacientes que recibieron un medio de contraste no yodado no se observó ninguna reacción con riesgo de vida. En más de 337.000 pacientes que recibieron sustancia de contraste yodada ocurrieron 2 muertes aunque no pudo establecerse definitivamente si estaban relacionadas con la sustancia.

Las siguientes son algunas de las limitaciones que los autores adjudican a este análisis:

1) Ninguno de los trabajos incluyó solo pacientes con antecedentes de reacciones alérgicas. Se puede argumentar que la premedicación puede ser beneficiosa si se administra exclusivamente a pacientes de alto riesgo, como son los que tienen antecedentes de reacción alérgica a medios de contraste yodados. Sin embargo, aunque 3 estudios excluyeron a pacientes con antecedentes de reacción a medios de contraste yodados, otros 6 estudios no los excluyeron, por lo que los autores de esta revisión consideran que esos estudios representan lo que sucede en la práctica clínica diaria. Los autores no creen que la selección específica de los pacientes de bajo riesgo en los trabajos originales sea la razón de la escasa eficacia de la premedicación. Por otra parte, la premedicación no necesariamente es eficaz en un paciente con antecedentes positivos. En realidad, se han observado reacciones de sensibilización que aparecen luego de la premedicación con esteroides.  En una encuesta retrospectiva, en el 85% de los casos, las reacciones de sensibilización fueron similares a las reacciones iniciales mientras que las reacciones graves con riesgo de vida se presentaron en el 24% de los casos.

2) Se ha informado una gran variedad de síntomas. La decisión de si los síntomas tienen relación con la alergia o son riesgosos para la vida se tomó sobre la base de los cuadros clínicos descritos en las historias originales. Los autores no descartan errores de selección. Seis trabajos informaron que los síntomas podían ser considerados riesgosos para la vida. Aunque el broncoespasmo o el edema laríngeo pueden representar cierto riesgo para el paciente, la mayoría de los síntomas informados fueron de escasa importancia clínica. Es interesante recalcar, dicen los autores, que las reacciones de grado 1 y 3 pudieron ser disminuidas significativamente no así las de grado 2 (ronchas, eritema, más de un episodio de vómitos, fiebre o escalofríos (o ambos). Sin embargo, para los resultados mixtos es conveniente identificar bien cada síntoma, de igual importancia y similar frecuencia; por otra parte, el tratamiento activo debe conseguir una reducción similar del riesgo de todos los componentes. No existe evidencia que demuestre que este es un caso de tres gradientes definidos en forma arbitraria que fueron reportados en 2 trabajos importantes.

3) Los medios de contraste utilizados en la actualidad tienen un perfil de riesgo más favorable que los medios yodados usados en los trabajos. En una encuesta japonesa a gran escala, se presentaron reacciones graves en el 0,2% de los pacientes con medio de contraste yodado de osmolalidad elevada y solo en el 0.04% de los pacientes en los que se utilizó medio de contraste no iónico de osmolalidad baja. Sin embargo, cuando el riesgo basal es muy bajo, como con los medios nombrados en último lugar, es posible que la prevención de reacciones alérgicas tenga menor eficacia.

4) Por último, la calidad promedio de estos trabajos fue limitada. Los autores no saben si esto se debe a la conducción o los informes inadecuados de los estudios. Todos fueron publicados antes del primer CON-SORT. Los trabajos de baja calidad son proclives a los errores. La evidencia empírica demuestra que, por ejemplo, el error de selección debido a una aleatorización inadecuada o el error de observación por falta de control ciego puede provocar una subreestimación del efecto terapéutico. Si dichos errores existieron en los trabajos, “nosotros podemos deducir que nuestro efecto estima aun lo sobreestimado del verdadero grado de eficacia.

Argumentos a favor y en contra la premedicación

Un argumento en favor de la premedicación es que las reacciones anafilácticas graves no fatales pueden influir sobre la mayor morbilidad, la prolongación de la hospitalización y el exceso de gastos. En los hospitales con recursos y personal limitados que no suelen manejar con frecuencia reacciones por medios de contraste yodados, y aun teniendo un mayor número de pacientes que los necesarios puede justificar el uso de premedicación. "Algunos pueden decir que nuestro análisis es simplista ya  que ellos no consideran el efecto potencialmente aditivo o sinérgico de las combinaciones farmacológicas" dicen los autores. En realidad, estas combinaciones han sido muy recomendadas y normatizadas. Los antihistamínicos H1 principalmente mostraron eficacia contra los síntomas cutáneos, y los esteroides previnieron los síntomas respiratorios. Por lo tanto, la combinación de ambos fármacos puede estar justificada para conseguir mayor eficacia. Esto, sin embargo, requiere ser confirmado por estudios aleatorizados, ya que los estudios analizados comprobaron la combinación esteroides antihistamínicos.

Los argumentos en contra de la premedicación incluyen el costo y el riesgo de hacer más mal que bien a los pacientes. Aunque una dosis doble oral de esteroides puede no ser excesivamente costosa, un número grande de pacientes necesita ser tratado para conseguir beneficio. Las intervenciones radiológicas que son potencialmente necesarias para salvar vidas pueden ser postergadas por el tiempo que insume hacer la profilaxis contra las reacciones a los medios de contraste, las cuales son de eficacia dudosa. El pretratamiento puede crear una sensación de seguridad en las personas que inyectan el medio de contraste y los de salud pueden dejar de tomar las medidas adecuadas para evaluar a los pacientes y tratar la anafilaxia.

Por último, los fármacos usados pueden ser peligrosos. No se informaron problemas importantes con los esteroides. Sin embargo, en los pacientes sensibles, aun una dosis única de esteroide puede provocar efectos adversos considerables. 

Para tomar una decisión correcta sería necesario relacionar el costo con la eficacia, teniendo en cuenta todos los costos posibles (fármacos, hospitalización prolongada, retraso en el diagnóstico, internación no programada en una unidad de terapia intensiva).

Conclusiones

De acuerdo con los datos existentes se concluye que un gran número de pacientes no seleccionados necesita recibir una dosis doble de metilprednisolona para evitar una reacción grave por los medios de contraste yodados. Respecto de los antihistamínicos, hay poca evidencia sobre su eficacia para prevenir algunas reacciones. No se han hallado datos válidos sobre la eficacia de la combinación de fármacos o el uso de premedicación en pacientes con antecedentes de reacciones alérgicas.

Las reacciones alérgicas graves por medios de contraste son raras; esto explicaría la falta de informes sobre reacciones gravísimas. Se ha propuesto que todos los pacientes con antecedentes de reacción anafiláctica por un medio de contraste sean sometidos a pruebas cutáneas de sensibilidad alérgica y evaluación biológica. Sin embargo, solo una parte de los pacientes con reacciones graves que ponen en riesgo la vida tienen una prueba cutánea positiva.

Otra opción sería el entrenamiento de los médicos que utilizan medios de contraste iodado para reconocer y tratar las reacciones anafilácticas en forma correcta. Por esta razón, los departamentos radiológicos deben contar con un equipo de reanimación cardiopulmonar.

No es conveniente que los médicos confíen totalmente en la eficacia de la premedicación y se aconseja abandonar la profilaxis sistemática.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista Medicina Interna. :Doc. Aut. UBA. Editora Responsable Medicina Interna. Intramed