Comunicando Riesgos

La comunicación de los riesgos de un determinado tratamiento es uno de los puntos centrales de la relación médico-paciente. La dificultad para comunicarlos puede tener que ver con la formación del profesional y con la distinta percepción que tienen del riesgo los médicos y los pacientes o sus familiares.

La mayoría de la formación médica está dirigida a la atención del paciente agudo en internación. Los médicos son entrenados para asumir responsabilidades en ámbitos donde las opciones son pocas y la autonomía del paciente se encuentra muy limitada. La capacitación está centrada en la realización de un correcto interrogatorio y examen físico, pero raramente se les enseña cómo brindar información a los pacientes acerca de los riesgos.

Este modelo difícilmente predisponga a brindar alternativas y a dar participación a los pacientes.

Los médicos suelen ver a los riesgos como la resultante de la investigación científica, manejando la frialdad de las estadísticas en grandes poblaciones. Raramente incluyen en su valoración consideraciones psicosociales. Sin embargo, antes de brindar información numérica acerca de la probabilidad de un riesgo, resulta fundamental conocer los valores y la percepción de los pacientes. Muchos médicos asumen que la información que brindan está siendo dirigida a individuos que racionalmente analizarán la evidencia para determinar cuál es el mejor curso de acción. Sin embargo, la racionalidad no es el único componente en la toma de decisiones. El paciente autónomo no siempre toma las mejores decisiones, así como las mejores decisiones no garantizan una buena evolución y lo que puede ser aceptable para un paciente puede no serlo para otro.

Hay muchas consideraciones e influencias aparentemente irracionales que ejercen una gran presión sobre los pacientes. En la era de la informática, con el bombardeo de los medios y de internet los médicos debemos asumir que para muchos pacientes somos sólo una fuente más de información, y no siempre en la que más confían. La percepción individual del paciente acerca del riesgo puede llevarlo a decisiones que parezcan irracionales al profesional de la salud. De hecho, la mayoría de los pacientes tienden a sobreestimar los riesgos de baja probabilidad pero graves (ej: muerte anestésica) y a subestimar riesgos más comunes de menor gravedad (infecciones, hemorragias, etc). También influyen experiencias previas de familiares o conocidos. El impacto de la materialización del riesgo en la vida cotidiana de los pacientes debe ser tenida en cuenta.(no es lo mismo un trastorno de campo visual en un administrativo que en un piloto…)

Lamentablemente, comprender un determinado riesgo y conocer su frecuencia en una población determinada no aporta certeza a los individuos. Aceptar esta incertidumbre es probablemente el aspecto más difícil, tanto para los médicos como para los pacientes.

Asumir la responsabilidad de la decisión no es fácil para estos últimos, pero ayuda mucho compartir el proceso con un profesional capacitado y con la suficiente sensibilidad a los factores humanos en la relación.
 

Evolución de los pacientes con mayor participación

Muchos médicos hoy en día alientan fuertemente la participación de sus pacientes en las decisiones  vinculadas al cuidado de su salud. Básicamente, esta recomendación está basada en la experiencia retrospectiva, ej. quejas, no cumplimiento y juicios que sobrevinieron cuando no se siguió el modelo participativo. Las ciencias sociales apoyan la evidencia de que las personas que participan en las decisiones se comprometen más con el cumplimiento de las mismas que las personas a las que simplemente se les dice lo que tienen que hacer.

Greenfeld en 1985 examinó en forma explícita los efectos de la participación de los pacientes a través de un abordaje prospectivo cuidadosamente controlado. Pacientes en estudio por úlcera péptica fueron sometidos a sesiones de educación de 20 minutos realizadas inmediatamente antes de la consulta clínica. Se los dividió en dos grupos: grupo experimental y grupo control.

La educación del grupo experimental incluyó orientación acerca de su historia clínica, los algoritmos diagnósticos seguidos en esa clínica, y de técnicas para optimizar la comunicación con el médico. Los pacientes control recibieron información durante igual período de tiempo, pero focalizada exclusivamente en la enfermedad ulcerosa.

Los resultados demostraron que los pacientes de ambos grupos ocuparon la misma cantidad de tiempo con sus médicos, pero que el mismo fue utilizado en forma diferente.

Los pacientes del grupo experimental estuvieron mucho más participativos en su interacción que los del grupo control.

Estos pacientes también tuvieron mejor evolución que los del grupo control y un mayor interés en participar en la decisión médica. En resumen, aquellos pacientes a los que se les enseñó cómo trabajar efectivamente con sus médicos terminaron más saludables, más satisfechos, y más comprometidos con su propia salud.

En general, las evidencias relativas a la participación de los pacientes sugieren lo siguiente:

1. No todos los pacientes desean participar de la toma de decisiones. Por ejemplo, una persona anciana y bastante enferma puede preferir que los médicos tomen las decisiones acerca de  su cuidado. El médico debería preguntar al paciente acerca de sus preferencias.

2. Muchos pacientes no tienen mayores expectativas  de participación y actuarán inducidos por el médico.

3. Cuando los médicos involucran al paciente en la toma de decisiones generalmente a éstos les gusta, cooperan mejor y están más satisfechos con la evolución.

4. Los pacientes con mayor educación o que en el pasado estuvieron involucrados en la toma de decisiones con respecto a su salud están más propensos a demandar un grado de participación.

5. La participación parece ser un excelente medio para minimizar los riesgos asociados a la insatisfacción del paciente.

6. El deseo de información del paciente no se correlaciona con el deseo de tomar la decisión

Claves para una buena comunicación

Ya que la droga más frecuentemente prescripta es “El Médico”, la atención que este dedique al lado interpersonal del cuidado de la salud es particularmente importante. A continuación le mencionamos algunas sugerencias simples y efectivas para maximizar el impacto de esta medicación.

1.  Esté disponible para el paciente todo lo que sea posible. La falta de disponibilidad y preparación  para atender es vista como una desconsideración y es una de las principales quejas de los  pacientes.

2.  Brinde a su paciente toda su atención cuando lo saluda. Esto sólo dura un momento y establece  una primera impresión positiva para el visitante.

3. Trate de minimizar las interrupciones, especialmente cuando el paciente comienza a hablar en  forma  abierta. Si tiene que interrumpirlo, hágalo con tacto, tal vez refiriéndose a un dicho  puntual del paciente y diciéndole que le gustaría saber más acerca de eso.

4. Demuestre atención y respeto en forma gestual mirando al paciente a los ojos periódicamente,  intentando escucharlo, inclinándose hacia adelante, utilizando el adecuado tono de voz, etc.

5. Haga preguntas de respuesta abierta. Esto demuestra respeto por la capacidad del paciente y  aumenta la posibilidad de descubrir algo que de otra forma puede pasar inadvertido.

6. Comparta información con el paciente a lo largo de la consulta sin esperar hasta el final para  hacerlo. Esto reduce la ansiedad del paciente y aumenta su confianza.

7. Utilice un lenguaje simple y repita todo lo que sea necesario para asegurarse que el paciente  comprende. Realice preguntas de chequeo, como: “¿Le quedó claro ?” o “¿Se siente cómodo con lo  que usted necesita hacer?”.

8. Sea auténtico con su paciente. No fuerce una conversación intimista o familiar si no se siente  cómodo haciéndolo. Sin embargo, asegúrese de comunicar interés y preocupación por el paciente.

9. Reconozca que, desde el punto de vista del paciente, el o ella ha hecho un esfuerzo especial para  verlo.

10. Reconozca que los desacuerdos o la falta de cumplimiento del paciente con usted pueden deberse a  razones que ellos sienten legítimas. Pregunte al paciente acerca de estas razones y discútanlas  juntos.

11. No asuma que el paciente que no formula preguntas no desea estar totalmente informado. El  paciente generalmente lo desea.

12. Aliente a los pacientes a aprender más acerca de su salud y de los problemas vinculados a la  misma, a realizar preguntas, y a compartir la responsabilidad acerca del tratamiento y de las  prácticas saludables. Esto mejorará el cumplimiento y la satisfacción de los mismos.

Resumen

Esta breve reseña muestra claramente un cambio en la naturaleza y en el estilo de la relación médico-paciente actual. Tanto médicos como pacientes están activamente ligados a este cambio, si bien la magnitud del mismo varía ampliamente dependiendo del médico y del paciente que se trate y de la situación en cuestión.

Prácticamente todos los pacientes hoy en día quieren estar totalmente informados acerca de su atención. Los pacientes más jóvenes y más sanos demuestran mayor interés en tomar decisiones en forma compartida con sus médicos. Muchos pacientes podrían beneficiarse de una mayor capacidad de interacción con sus médicos, y la educación de  aquellos en esta área resulta prometedora.

Las deficiencias en la comunicación muchas veces son atribuidas a la “actitud” del médico criticándole a este la pobre información que brindan. Quienes sostienen que esto podría ser corregido tan sólo con un cambio de actitud deberían tener en cuenta que el tiempo y los magros honorarios destinados a las consultas por los financiadores son un tema de estructura y no de “actitud”.

Los médicos generalmente apoyan la idea de la información compartida como un ideal, pero pueden ser menos hábiles para escuchar y hacer preguntas que  para dirigir e instruir a sus pacientes. Las preferencias de los médicos acerca de la participación de los pacientes en la toma de decisiones son mixtas. La mejor aproximación es la de considerar a cada paciente en forma individual y ajustar el grado de participación de los mismos a lo que se corresponda con sus necesidades y con la situación.

Tanto los médicos como los pacientes podrían beneficiarse de un mejor uso del consentimiento informado como  soporte para una toma de decisión comprendida y compartida. Dicho acuerdo es importante no sólo por razones legales sino también para que el paciente colabore más con el tratamiento.

Los análisis retrospectivos de los juicios por mala praxis demuestran que la mala relación médico-paciente es muchas veces el catalizador de la demanda. La mayoría de los pacientes son reacios a iniciar acciones legales, aún ante una mala evolución, si sintieron al médico como su “socio” y este fue atento , se interesó por ellos como personas y fue honesto acerca de los riesgos.