Analgésicos opioides.3 El opioide fuerte recomendado por la Organización Mundial de la Salud es la morfina, pero existen otras alternativas. Su ventana terapéutica oscila entre la sedación excesiva y la analgesia inadecuada. Con el uso de estos analgésicos el dolor por cáncer mejora de 70 a 90% y se brinda una mejor calidad de vida.
Los prematuros, recién nacidos a término y lactantes menores de tres meses con compromiso neurológico o con alguna patología pulmonar son mucho más susceptibles a presentar:
- Depresión respiratoria y/o apnea.
- Inmadurez de la barrera hematoencefálica (más permeable a la morfina).
- El sistema microsomal hepático es poco activo (biotransformación), tiene menor disponibilidad de albúmina y, por lo tanto, mayor fracción libre y mayor posibilidad de toxicidad e inmadurez renal para la excreción.
En este tipo de pacientes se debe titular cuidadosamente la dosis y reducirla al 25-75% en relación con la dosis empleada en los niños mayores. Estos fármacos no poseen efecto techo. Por otro lado, el síndrome de abstinencia aparece después de siete días de empleo de los analgésicos opioides. Este síndrome se caracteriza por irritabilidad, ansiedad, angustia, hipertensión, taquicardia y cefalea; puede presentarse como encefalopatía, rinitis, lagrimeo, sudoración, bostezo, estornudo, náusea, vómito, pupilas midriáticas, agitación psicomotriz, dolor abdominal, cólico, intranquilidad, insomnio, temblores, hipertonía, hiperreflexia. Se evita suspendiendo el opioide en forma progresiva: 50% en los dos primeros días y 25% los dos días siguientes. Se continúa la reducción en los días subsiguientes hasta que la dosis sea equivalente a 0.6 mg/kg -1/día de morfina oral en niños con peso inferior a los 50 kg o de 30 mg/día en niños con peso superior a los 50 kg.
Los efectos secundarios deben anticiparse y prevenirse. De la dosis total de la infusión intravenosa continua de morfina se debe administrar 10% en 24 horas, de forma lenta dentro de 20-30 minutos y determinar el grado de sedación, la presencia de náuseas o vómito y otros efectos secundarios ayudarán a titular con mayor exactitud la dosis y a prevenir y/o modular la aparición de otros.
La dosis inicial del opioide debe reducirse en niños con sedación preexistente (que estén recibiendo concomitantemente sedantes, hipnóticos, ansiolíticos, neurolépticos, anticonvulsivantes
y/o antidepresivos, por ejemplo), desnutrición severa, disfunción hepática y/o renal, falla multiorgánica, patología respiratoria o neurológica. Generalmente los efectos secundarios son consecuencia de sobredosificación.
Las primeras manifestaciones de la depresión respiratoria son la sedación y la somnolencia, que en los niños preceden a la disminución de la frecuencia respiratoria, el volumen corriente o ambos. El mejor monitor es la vigilancia estricta de parte del médico, las enfermeras y los padres.
Los neonatos, por su grado de inmadurez orgánica, son más susceptibles a presentarla. Otros efectos secundarios son: náusea, vómito, rigidez muscular, inhibición del reflejo tusígeno, retención
urinaria, hipotensión, bradicardia, prurito y estreñimiento.
No es aconsejable emplear un opioide puro con uno agonista/antagonista, ya que puede desencadenarse el síndrome de abstinencia o disminuirse la acción analgésica (crisis de dolor severo). Con el uso de la analgesia multimodal balanceada, en la que se utilizan dosis reducidas de cada uno de los analgésicos que se combinan y se aprovecha su acción en los distintos mecanismos del proceso doloroso, se consigue la reducción de los efectos secundarios y la adhesión del paciente. Así, existen múltiples combinaciones: opioide y analgésico antiinflamatorio no esteroideo (AINE), opioide y fármacos coadyuvantes (corticosteroides, neurolépticos, alfa 2 agonistas, anestésicos, antihistamínicos, antidepresivos, anticolinesterásicos, benzodiacepinas, anticonvulsivantes, inhibidor del receptor NMDA). Con dichas combinaciones se logra el conocido efecto ahorrador de opioides.