* Director Programa de Neurointensivismo. Servicio de Terapia Intensiva. Hospital Italiano de Buenos Aires. Argentina
** Medico de Planta. Servicio de Terapia Intensiva. Hospital Vicente López y Planes. General Rodríguez. Provincia de Buenos Aires. Argentina

Correspondencia: Luis A Camputaro e-mail:  luis.camputaro@hospitalitaliano.org.ar

Introducción

La hemorragia intracerebral incluye a una heterogénea variedad de entidades que tienen en común la presencia de sangre dentro del tejido encefálico. Anatómicamente ésta puede quedar limitada dentro del parénquima o bien extenderse al sistema ventricular o al espacio subaracnoideo. Está producida por una ruptura vascular espontánea no traumática  y, por obedecer a etiologías diferentes, con mecanismos fisiopatológicos propios, se hace necesaria la diferenciación entre ellas.
Se la clasifica en primaria y secundaria. La primera, también conocida como hematoma intracerebral espontáneo (HIC) está producida por la rotura de pequeños vasos debilitados crónicamente por procesos degenerativos (ateromatosis o angiopatía amiloidea) y abarca entre el 78 al 88 % de los casos de hemorragia intracerebral. La secundaria incluye los casos restantes y se genera por rotura de anomalías vasculares de diversas etiologías: congénitas (malformaciones arteriovenosas, cavernomas, angiomas), aneurismáticas (sacular o fusiforme), neoplásicas (primarias o secundarias), coagulopáticas (congénitas o adquiridas), asociadas al consumo de alcohol o drogas, a procesos inflamatorios de origen diverso (infecciosos y no infeccioso),etc.

La hemorragia intracerebral constituye, el 10 a 15 % de todos los casos de stroke y está asociada a una alta tasa de mortalidad. Sólo un 38% de pacientes sobrevive al año. 
En Estados Unidos cada año aproximadamente entre 37.000 y 52.400 pacientes sufren un evento de esta naturaleza  y se estima que el los próximos 50 años la incidencia de esta entidad se duplicará debido al aumento del promedio de vida de la población general y a cambios raciales en la conformación de la misma.
La presente revisión se focalizará en el uso de procedimientos diagnósticos, fundamentalmente el uso de TAC de cerebro sin contraste, el reconocimiento de predictores independientes de mortalidad (tamaño del hematoma). Indicaciones de tratamiento quirúrgico y lineamientos universales de estabilización en el Servicio de Emergencias. Se comenta el potencial uso de nuevos procedimientos hemostáticos (rVIIa).     

Epidemiología

Su incidencia varía según las series, debido a las características propias de raza y grupo socioeconómico de los pacientes incluidos en los estudios. A nivel mundial se reporta un rango de 10 a 20 casos por 100.000 habitantes  ;  que se incrementa con la edad  , con una mayor prevalencia en sujetos de raza negra y de origen asiático. En varones mayores de 55 años  su incidencia es ligeramente superior que en mujeres (7:3), aunque tiende a invertirse por encima de los 75 años  .
Las diferencias en la prevalencia de hipertensión arterial y el nivel de educación tal vez estén correlacionado con las diferencias de riesgo. El riesgo de HIC se incrementa con los bajos niveles de educación y probablemente esté relacionado a la falta de alarma en la prevención primaria y el acceso a la atención médica preventiva   .
El patrón circadiano y estacional  con presentación matinal e invernal del evento de sangrado ha sido atribuido a alteraciones del tono vasomotor simpático ; .

Factores de riesgo

El factor de riesgo asociado más claramente implicado es la hipertensión arterial  (HTA) y su frecuencia se ha estimado en un 72-81%. Ésta aumenta el riesgo de HIC, en especial en los pacientes hipertensos que no cumplen los tratamientos indicados, sobre todo en los mayores de 55 años y en fumadores.
El control de la HTA crónica impresiona ser la mejor medida de prevención para bajar la incidencia del HIC .  En el programa de Detección y Seguimiento de la HTA, aquellos hipertensos (definidos como TAD ³ 95 mmHg) entre los 30 y 69 años de edad que recibieron tratamiento reglado para la HTA tuvieron un riesgo de stroke (incluyendo HIC)  de 1.9 cada 100 pacientes tratados, comparados con un riesgo de 2.9 cada 100 pacientes no tratados regularmente.

En nuestro país el análisis de los resultados del estudio ARENAS (Consejo de Stroke de la Sociedad Argentina de Cardiología) confirma que la primera causa de stroke en la Argentina es la hipertensión arterial. Otro dato notable es que una de cada tres personas que la padecen no le presta atención. El 14% de los pacientes registrados fue atendido por un segundo episodio; todos eran hipertensos. El  registro mostró que el 78,5% de los pacientes que tuvieron un ataque cerebral era hipertenso y que el 31,8% de ellos no cumplía tratamiento alguno. Según el ARENAS, el 38,6%  de los stroke fue hemorrágico. Estas cifras contradicen la tendencia en el mundo, y que hasta el momento se extrapolaba a la Argentina: 85% de ataques isquémicos y 15% de ataques hemorrágicos.
El abuso de alcohol con un consumo de más de 50-100 g/día aumenta el riesgo de HIC, debido a alteraciones en la coagulación y por efecto directo sobre la vasculatura cerebral .

El empleo de anticoagulantes incrementa de 7 a 10 veces el riesgo de sangrado encefálico  mientras que por ejemplo el uso de tPA en el tratamiento del stroke isquémico lo eleva  6.5% .
Con respecto al tabaquismo, Kurt T, Kase CS y cols en 2003 demostraron en sendos estudios prospectivos que tanto los hombres como las mujeres fumadores de ≥ 20 y  ≥ 15 cigarrillos diarios respectivamente presentaban riesgos relativos mayores que la población no fumadora de padecer un HIC  ;  .
Otros factores de riesgo mencionados en la literatura son: el nivel de colesterol menor a 160 mgr/dl (4.1 mmol/l); particularmente en los pacientes hipertensos  , las infecciones por el virus de la hepatitis C   y por el virus de la inmunodeficiencia humana en población joven (15 - 44 años)  .   

Fisiopatología

El sangrado intraparenquimatoso se origina a partir de la ruptura de las pequeñas arterias penetrantes, ramas de los pedículos vasculares de la base del encéfalo. En estos vasos de entre 50-200 micras, se producen los cambios degenerativos en la paredes secundarios al efecto crónico de la HTA , que favorecen el sangrado. Estos cambios morfológicos microaneurismas (pequeñas dilataciones arteriolares) postulados inicialmente  por Charcot y Bouchard  , consisten en realidad en pequeñas hemorragias sub adventiciales o coágulos extravasculares resultantes del daño endotelial. Dado que la mayor degeneración de la media y músculo liso demostrado por microscopía electrónica, se aprecia a nivel de las bifurcaciones vasculares, se sugiere que, es a ese nivel donde se iniciaría el sangrado.
En la angiopatía amiloidea cerebral en cambio ocurre un depósito de la proteína b-amiliode a nivel de la adventicia y de la túnica media de los vasos corticales y leptomeníngeos.
Topográficamente tienen su expresión a distintos niveles del neuroeje. Las asociadas a hipertensión arterial, a nivel supratentorial, se localizan más frecuente es en los ganglios basales (putamen, caudado, cápsula interna, globo pálido) suponen un 35-50% de los casos y la localización talámica alrededor del 15%. A nivel infratentorial, se estima que corresponden entre un 15-30% y, dentro de ellas, la más relevante es la cerebelosa, con un 10% aproximadamente, aunque en algunas series alcanza la segunda localización en frecuencia. El resto de localizaciones troncoencefálicas son menos comunes y suman entre todas un 10-15% del total de HIC.
Las vinculadas con la angiopatía amiloidea cerebral en concordancia con los sitios de depósito de material amiloideo tienen una presentación predominantemente  lobular (sustancia blanca) que constituyen un 10-20% del total  .

Daño primario en el HIC

El daño primario es aquel que se produce por acción directa de la hemorragia. Ésta, una vez iniciada, progresa ocasionando un escaso daño tisular, siguiendo los planos de clivaje que le ofrece la sustancia blanca y dejando tejido neural potencialmente viable tanto en el interior como en la periferia del sangrado. A este nivel se origina luego el edema perilesional. Estos dos elementos son los responsables del efecto de masa de este tipo de lesión. En etapas tempranas este efecto depende más de la lesión primaria, correspondiente al daño encefálico determinado por el volumen de sangre extravasada, que del volumen agregado por el edema que aparece luego de iniciada la hemorragia  y que es expresión de daño secundario. La relevancia del daño primario radica en el hecho de que varios estudios concluyen que el volumen que alcanza el hematoma (lesión primaria) es un predictor independiente de morbi- mortalidad en el HIC.                   
A la progresión del HIC se la consideraba como un evento monofásico que se detenía por efecto de la formación del coágulo y la compresión tisular local pero por TAC se demostró que el HIC se expande con el transcurso del tiempo (Tabla 1).
Sobre 103 pacientes Brot y Cols encontraron que el 26 % de los pacientes extendían el HIC dentro de la hora, y un 12 % dentro de las 20 hs luego de la primera TAC38. Kazui y Cols en un estudio de 204 pacientes reportaron una incidencia de extensión del HIC del 20 %. Treinta y seis por ciento  dentro de las 3 horas y un 11% lo hicieron luego de las 3 hs de la primera TAC40 .

Tabla 1.  Estudios que demuestran el crecimiento o extensión del HIC

De Mayer SA.Ultra-Early Hemostatic Therapy for Intracerebral Hemorrhage. Stroke. 2003;34:224- 229. Modificado.

La expansión del hematoma se atribuye a la continuación del sangrado original o a la disrupción mecánica de vasos adyacentes al hematoma en progresión que conducen a múltiples sangrados confluentes dentro de la misma zona41,  dentro del área de hipoperfusión que rodea al coágulo .
Tal vez la HTA, la alteración local de la coagulación, la reacción inflamatoria o alguna combinación entre ellas , estén jugando un rol en la expansión del hematoma  ; 

Daño secundario en el HIC

A pesar de que  algunos estudios preliminares en animales sugerían la existencia de un área de penumbra  que rodeaba al hematoma, las investigaciones clínicas y experimentales más recientes no han podido demostrar la presencia de isquemia neuronal en el tejido viable periférico al sitio del sangrado, por lo que se han postulado e investigado otros mecanismos no isquémicos de daño neuronal  .
Con la sola presencia del hematoma se genera edema y daño neuronal en el parénquima cerebral lo que determina el comienzo de la ganancia de fluidos (edema), la cual persiste por más de cinco días y hasta 2 semanas posteriores al evento ;30. Se ha mencionado que la aparición del edema obedece a varios mecanismos y que se desarrolla en tres fases: La primera fase abarca las primeras horas siguientes al evento  involucra a la presión hidrostática y a la retracción del coágulo. La segunda incluye a la activación de la cascada de la coagulación y a la producción de trombina que ocurre durante los primeros dos días y la tercera que se presenta luego de las 72 hs del evento, contribuye a la acumulación de líquido intracerebral a través de los fenómenos que se suceden tras la lisis de los eritrocitos y a la toxicidad neuronal inducida por la hemoglobina. En las dos últimas etapas también es importante la activación del sistema de complemento dentro del parénquima encefálico .
Recientemente, utilizando técnicas de resonancia magnética nuclear (RMN)  ; ; ;  se ha podido caracterizar mejor el tipo de edema que se presenta en el HIC en animales y en seres humanos, desestimando el efecto de la isquemia y coincidiendo en el hallazgo de elevados coeficientes de difusión aparente para el agua (CDA), lo que concuerda con un origen vasogénico del mismo.

Kamal AK y col en un estudio retrospectivo de 15 pacientes con HIC de moderado a elevado volumen, focalizando su estudio en el área de la lesión (hematoma y su periferia) y en el parénquima supratentorial homolateral y contralateral al sitio del sangrado, encontraron que tanto a nivel del hemisferio lesionado como en el opuesto, existe una elevación del CDA que se objetiva desde las 6 hs del evento, se mantiene durante las primeras 100 hs y se normaliza aproximadamente entre las 300 y 500 hs. Dicha anomalía correlaciona  estadísticamente con la tensión arterial sistólica registrada en el momento del ictus. Las alteraciones documentadas a nivel de la lesión en cambio, varían con el transcurso el tiempo: Etapa hiperaguda (<24 hs) bajo CDA; en etapa aguda temprana (1-5 días) elevado CDA; en etapa aguda tardía (5-<10 días) disminuido CDA y en la etapa subaguda (10-21 días) levemente aumentado CDA. Estos últimos hallazgos correlacionan con la composición del hematoma y del tejido circundante.

Es decir que existe un edema precoz que estaría relacionado con la acumulación de origen osmótico de proteínas séricas derivadas del mismo hematoma, desarrollándose luego un edema de naturaleza vasogénica y eventualmente citotóxica no isquémica, que estarían vinculadas respectivamente a la ruptura de la barrera hematoencefálica y a la falla en las bombas de Na+  ATP-asa dependientes y que conducirían a la tumefacción y muerte neuronal  ;  . El tiempo que media entre la ruptura de la barrera hematoencefálica y la generación de edema sugiere la existencia de mediadores que favorecen tanto la injuria neuronal secundaria como la ganancia de fluidos. Tal vez ciertos productos de la sangre o del plasma (trombina, metaloproteasas) ; o bien la compresión tisular local estén jugando un papel en la patogenia de este fenómeno.

Por otra parte el hallazgo de hipoperfusión periférica a la lesión documentada en estudios de (RMN) con secuencias para difusión y perfusión, sin marcadores de isquemia, es más probable que sea consecuencia de una disminución en las demandas tisulares de O2 que un signo de isquemia propiamente dicha .
La muerte neuronal se produce predominantemente por necrosis aunque también existe evidencia de fenómenos de apoptosis (muerte neuronal programada) que estarían asociados al factor nuclear kappa B .