La hemoptisis es una de las manifestaciones más alarmantes de las enfermedades broncopulmonares. Si bien la mayoría de las ocasiones son episodios autolimitados, pueden llegar a poner en peligro la vida del paciente.
Se entiende por hemoptisis en general la expulsión de sangre por la boca mediante la tos. Este mecanismo de expulsión indica que la sangre proviene del árbol traqueobronquial.
En consecuencia hay que valorar cuidadosamente que el sangrado emitido no proceda en realidad de una gingivorragia, un sangrado nasofaríngeo posterior, orofaríngeo o esofagogástrico. (Cuadro 1).
De acuerdo al volumen o la velocidad del sangrado se ha clasificado a la hemoptisis en:

• LEVE: < 80 ML en 24 horas
• MODERADA: 80-200 ML en 24 horas
• SEVERA: 200-600 ML en 24 horas
• MASIVA: > 600 ML en 24 horas

s 40 ML / hora por 6 horas
s 100 ML / hora por 3 horas
s 200 ml en un solo acceso de tos

Más que una cantidad de sangrado concreta, el concepto de hemoptisis amenazante debe ser definido por el riesgo que para la vida del paciente representa un determinado volumen de hemoptisis. Esta amenaza obliga por tanto a la adopción de medidas terapéuticas urgentes, cuya finalidad primordial es el cese del sangrado activo y evitar la recidiva de la hemoptisis. La amenaza de muerte por hemoptisis es habitualmente consecuencia de inundación hemática del árbol árbol bronquial, con asfixia e insuficiencia respiratoria aguda, más que a las posibles complicaciones hemodinámicas y anémicas propias de toda hemorragia importante. Si recordamos que el espacio muerto anatómico de un adulto viene a ser del orden de unos 150 cc, veremos que el concepto de hemoptisis amenazante puede aplicarse de un modo más amplio y con una base racional sólida a un número mayor de casos que los restringidos al concepto clásico de hemoptisis masiva. Una dificultad en la evaluación del volumen de hemoptisis es la existencia de pacientes que degluten parte del sangrado o que han aspirado una cantidad significativa al pulmón contralateral.

Etiología

Existen múltiples causas de hemoptisis con una frecuencia variable (cuadro II). Las causas más frecuentes son las infecciosas o inflamatorias, entre las que predominan las asociadas a bronquitis por encima de la tuberculosis o bronquiectasias.
El carcinoma broncogénico es más frecuente en pacientes mayores de 45 años y fumadores. La hemoptisis masiva puede asociarse a tuberculosis, bronquiectasias, aspergiloma y carcinoma broncogénico.

Diagnóstico:

El manejo de la hemoptisis exige una evaluación clínica inicial que nos orientará sobre su severidad, diagnóstico etiológico y localización del sangrado:

a) Historia Clínica: anamnesis dirigida que responda a:
• Antecedentes familiares: Neoplasia, TBC.
• Antecedentes personales: enfermedades sistémicas (patología renal, oncológica, vía aérea superior, coagulopatía…) inmovilización, antecedentes de TEP o TVP, tratamiento anticoagulante.
Historia neumológica: Tabaquismo, exposición laboral, tos, expectoración, broncorrea, sibilantes, disnea, TBC, hemoptisis previa.
• Hemoptisis: cantidad, velocidad o tiempo de evo l ución.
Datos que sugieran su localización. Síntomas asociados (episodio catarral, fiebre, expectoración purulenta, disnea, hematuria, síndrome constitucional)

b) Exploración Física:
Se hará una exploración completa prestando especial atención a la valoración del:
• Compromiso respiratorio: frecuencia respiratoria, tiraje, tolerancia al decúbito o cianosis.
• Compromiso hemodinámico: frecuencia cardiaca, tensión arterial, perfusión periférica o signos de insuficiencia cardiaca derecha-izquierda.
• ORL: descartar sangrado bucofaríngeo, sinusitis o granulomas fosas nasales (granulomatosis deWegener).
• Auscultación cardiaca: presencia de soplos o 3° ru i d o
• Auscultación respiratoria: estridor, soplos. Roncus, sibilancias, estertores difusos o localizados.
• EEII: signos de TVP o insuficiencia cardiaca.

Valoración y actuaciones iniciales: ubicación del paciente

A  su llegada a urgencias realizaremos una primera evaluación de su severidad, según el volumen o velocidad del sangrado, estado funcional y sospecha etiológica.
En nuestro medio la Tuberculosis pulmonar es la causa más frecuente de hemoptisis. En la tuberculosis pulmonar reciente la hemoptisis normalmente no compromete la vida; se produce por hemorragia de la región contigua a las áreas granulomatosas, siendo la mayoría de veces autolimitada.

Mientras tanto, que la hemoptisis en pacientes con tuberculosis de largo tiempo de evolución, cronificada o no, con lesión fibrosa instaurada, bronquiectasias con o sin aspergiloma, la hemoptisis puede ser masiva o fatal, por que a diferencia de la anterior, se establecen conexiones aneurismáticas entre las arterias bronquiales de circulación sistémica y las arterias pulmonares de baja resistencia (Aneurismas de Rasmussen).
La diversidad de opciones terapéuticas y la dificultad para prever con seguridad de antemano la eficacia de las mismas obliga a ingresar al paciente en un centro hospitalario especializado dotado de los siguientes servicios medico quirúrgicos: cuidados intensivos, neumología, cirugía torácica y angiorradiología.

Medidas generales:

Asegurar la permeabilidad de la vía aérea. Disponibilidad inmediata de tubo endotraqueal, equipo de aspiración y medicación adecuada para intubación o traqueotomía de urgencia para un mejor aspirado de sangre de la tráquea y árbol bronquial con manejo óptimo de la vía aérea.
Vía Venosa: Con aguja gruesa N° 18 para posible transfusión de productos sanguíneos. En sangrado masivo es indispensable la colocación de catéter venoso central.
Medidas posturales. Reposo absoluto en cama en posición decúbito lateral ipsilateral al lado del sangrado. Se intenta así evitar en cierta medida la aspiración pulmonar contralateral. El paciente no debe permanecer sentado, ya que esta postura facilita la aspiración y dificulta el drenaje al exterior con riesgo de ocupación bronquial masiva y asfixia. Si no existe una localización evidente del sangrado puede adoptarse la posición supina. Es aconsejable la supresión de la fisioterapia
respiratoria en aquellos casos en los que se estuviese siguiendo dicho tratamiento.
Dieta Absoluta. Esta medida es necesaria para la adopción de la mayoría de las modalidades diagnóstico-terapéuticas de las que disponemos, excepto para medicación

Reserva de sangre: petición de dos concentrados de hematíes
Constantes cada 4-8 horas: Tensión arterial, temperatura, frecuencia cardiaca y respiratoria así como la diuresis, cuya periodicidad será inicialmente cada 2 horas, modificándose según la situación hemodinámica del paciente.
Cuantificación diaria de la hemoptisis mediante recogida en vaso
Administración de antitusígenos. Es aceptable siempre y cuando no exista contraindicación formal de los mismos, como ocurre en pacientes con EPOC evolucionada. El mismo criterio es aplicable a la prescripción de ansiolíticos en caso de ansiedad acusada. Se utiliza codeína en dosis de 10
mg cada 4 a 12 horas.
Antibióticos de amplio espectro como animopenicilinas sola o con IBL, quinolonas respiratorias, macrólidos, sobre todo en pacientes con diagnóstico de EPOC o bronquiectasias .
En caso de broncoespasmo asociado: broncodiltadores como los beta adrenérgicos, y también los corticoides por vía parenteral.

Exploraciones complementarias iniciales

Radiografía de Tórax, a ser posible en proyecciones posteroanterior y lateral. Orienta a la localización y/o etiología del sangrado. Una radiografía normal no descarta la posible presencia de una entidad patológica subyacente potencialmente grave. Otro estudio de gran importancia es la TAC de tórax para delimitar las zonas comprendidas y si existe alguna enfermedad no detectable con la RX como un Ca. broncogénico
Gasometría arterial con Fi02 de 0.21. Si se constata hipoxemia administrar oxígeno a ser posible por vía nasal. La precipitación de la misma por episodio de sangrado pulmonar nos llevaría al manejo como hemorragia masiva.
Pruebas de coagulación: si existiesen trastornos de la hemostasia corrección de los mismos con transfusión de plasmas frescos, plaquetas, Vitamina K, crioprecipitados de factores, etc.
Hemograma: si el hematocrito es menor del 30% considerara la transfusión de concentrados hemáticos.
Bioquímica general de sangre y orina: si se sospecha de hemorragia alveolar asociada a nefropatía o vasculitis

Localización del origen de la hemorragia

El inicio de toda modalidad terapéutica para el control de la hemorragia pasa obligatoriamente por una localización previa del origen de la hemoptisis, ya sea endoscópica o angiográficamente, dado que no existe una concordancia absoluta entre las alteraciones que puedan detectarse en la radiografía de tórax y la procedencia anatómica real de la hemoptisis; además se pueden realizar medidas terapéuticas transitorias en el control de la hemorragia.

Broncoscopía

Es la técnica más útil para evaluar o descartar una etiología. Localiza el sangrado (en el 93% de los casos si se realiza antes de las 48 horas) y permite la aplicación de medidas terapéuticas. Siempre deberá realizarse en la hemoptisis amenazante o masiva y en leve con radiografía de tórax patológica o dudosa. Si la radiografía es normal, se realizará si existen dudas o no existe una causa o diagnósticos previos, supera a los 7 días, mayor a 10 cc/día, es recidivante u ocurre en fumadores mayo res de 45 años (el 10% de los carcinomas broncogénicos con hemoptisis tienen una RX normal).

Entre las diversas posibilidades paliativas endoscópicas tenemos:
a) Lavados con suero fisiológico frío. Se intenta aumentar su efecto vasoconstrictor añadiendo algunos ml. De adrenalina al 1X10.000,
b) Enclavamiento de la punta del broncoscopio en la luz bronquial y aplicación de la aspiración continua,
c)Bloqueo de la luz bronquial mediante la colocación endoscópica de catéter hinchable tipo fogarty;
d) control endoscópico de colocación de tubo de doble luz tipo Carlens,
e) fotocoagulación con láser de las lesiones sangrantes endobronquiales que sean accesibles a su visualización endoscópica, y
f) instilación intrabronquial de diversas sustancias procoagulantes.

Angiografía con embolización

Entre las indicaciones para la realización de una angiografía y embolización subsiguientes están:
a) El tratamiento médico falla sin indicación quirúrgica, con hemorragia mayor a 300 cc en 24 horas o hemoptisis recurrente mayor de 100 ml en 3 o más ocasiones en una semana, b) Cuando existe contraindicación a la cirugía,
c) Control de sangrado previo a la intervención quirúrgica.
La cirugía queda reservada como último recurso en los casos de hemoptisis amenazante o masiva en lo que fallaron todas las medidas anteriores y que el enfermo cumpla criterios de operabilidad-resecabilidad, exista una localización y una etiología susceptible de este tratamiento.

Cuadro 1. Diagnóstico diferencial entre hemoptisis y hematemesis

Cuadro II. Causas de hemoptisis

La cirugía queda reservada como último recurso en los casos de hemoptisis amenazante o masiva en lo que fallaron todas las medidas anteriores y que el enfermo cumpla criterios
de operabilidad-resecabilidad, exista una localización y una etiología susceptible de este tratamiento.