La intubación difícil se define como una visualización inadecuada de la glotis, e intubación endotraqueal fallida, es decir, incapacidad para colocar el TE entre las cuerdas vocales dentro del canal traqueal (11).
El reconocimiento de una vía aérea de difícil acceso suele, en la mayoría de los casos, ser fácilmente evidenciada mediante una correcta y cuidadosa evaluación preanestésica. El
reconocimiento de las dificultades anatómicas y el tipo de lesiones permite con la debida anticipación y planificación  tomar todo tipo de precauciones al momento de realizar el
acceso a la vía aérea.(12)
La mayoría de algoritmos disponibles en la actualidad, proponen pasos y secuencias en distintos casos en los que se puede tener problemas en el acceso a la vía aérea. Generalmente estos pasos nos sirven como guías prácticas para alcanzar dicho objetivo.
El manejo de algunos aditamentos y dispositivos de fibra óptica, requiere un entrenamiento permanente; puesto que no siempre los resultados son positivos o alentadores, y más de una vez nos vemos tentados a abandonar el procedimiento,
en busca de otras alternativas.
El presente reporte pretende demostrar que el uso de fibroscopio flexible de fibra óptica resulta un alternativa muy aceptable en procedimientos de intubación en paciente despiertos, tanto por vía nasal como por vía oral

Caso 1: Intubación nasotraqueal con fibroscopio en paciente despierto

• Pcte varón 28 años
• Antecedentes personales, paludismo hace 2 meses en tto incompleto
• Antecedentes familiares. Madre hta
• Presenta lesión en cara por arma de fuego
• Estado Actual: Pcte refiere que un mes atrás accidentalmente sufre herida lado izq cara por arma de perdigones por lo cual es ingresado a casa de salud en Esmeraldas de donde es transferido a este Hospital

Examen físico

• Alambrado interdentario
• ID - herida por arma de fuego hemifacial izquierda

Se aprecia la lesión después de varios días. Se ha formado una fístula del
conducto de Stenon, se encuentra con un alambrado interdentario.

Imagen radiográfica de la fractura multifragmentaria del cuerpo
y rama ascendente del maxilar inferior

Problema:

La dificultad técnica en el manejo de la vía aérea, radica en la dificultad de apertura de la cavidad oral, en relación con la lesión grave del cuerpo y rama ascendente del maxilar inferior, considerando además que se encuentra con un alambrado interdentario.

Plan de acción:

Se planifica en él un procedimiento de intubación nasal con paciente despierto con fibroscopio flexible.

Descripción de la técnica

1. Preparación:

Paciente en posición decúbito dorsal, con ligera extensión de la cabeza.
Explicación adecuada del procedimiento al paciente, para lograr el mayor grado de colaboración. Colocación de una vía periférica, monitorización estándar para anestesia general.

2. Sedación:

Se utilizó fentanyl 100 ug IV y midazolam 3 mg Iv

3. Bloqueo de los nervios laríngeos superiores

Mediante una jeringa de 5 ml. Con aguja # 25. El punto de punción corresponde a uno localizado 0.5 cm. por delante del ligamento tirohioideo lateral, el mismo que se lo identifica, siguiendo con nuestro dedo el borde superior del cartílago tiroides hasta localizar una eminencia correspondiente al asta mayor del tiroides, inmediatamente por debajo de otra similar correspondiente al asta mayor del hioides, palpando por detrás del sitio de punción, el latido de la carótida primitiva. Se coloca 1 a 2 ml de lidocaina con epinefrina al 2% por cada lado. (Fotografías 3 y 4).

Localización del borde superior del cartílago tiroides
y el asta mayor del mismo.


Inyección del anestésico

4. Anestesia de las fosas nasales : oro y nasofaringe

La técnica recomendada es mediante aplicaciones tópicas de cocaína, pero el resultado es igualmente satisfactorio con lidocaína tópica 3 a 5 aplicaciones en la fosa más permeable.
El procedimiento además permite que al deglutir el paciente el anestésico depositado, se anestesia también la oro y naso faringe, condiciones muy útiles y deseables para el éxito
del procedimiento. (Fotografía 5).

Anestesia tópica de las fosas nasales con lidocaína 10%




5. Introducción del fibroscopio por fosa nasal

Este procedimiento suele ser un tanto dificultoso, la recomendación es dirigir el fibroscopio a la base de la fosa nasal pegado al tabique, para sortear el obstáculo que representa la presencia del cornete inferior. En ocasiones, como ocurrió en el caso en mención, se recomienda primero colocar el tubo nasotraqueal por la fosa nasal y luego a través del tubo introducir el fibroscopio. (Fotografía 6)

Introducción del fibroscopio a través del tubo ya
introducido en la fosa nasal izq.

6. Identificación de la glotis y cuerdas vocales

Previamente se necesita haber montado el tubo sobre el fibroscopio utilizando suficiente lubricante estéril , el anestesiólogo se coloca al lado derecho del paciente , se orienta en
la localización de la línea media , e inicia la introducción del fibroscopio buscando identificar como referencia el burbujeo de la saliva con el paso del aire de la respiración espontánea, para luego seguir avanzando con delicados movimientos de la punta móvil del fibroscopio sin perder de vista la referencia antes indicada .
Llegará un momento en que aparezca ante nuestra vista, la imagen característica de las cuerdas vocales, blanquecinas, entreabiertas con movimientos de aproximación y separación. El proceso de avanzar con el fibroscopio hacia la entradade la glotis, no debe causar ningún tipo de molestia al paciente, no debe haber náusea, vómito, tos; de lo contrario nos indicaría que el bloqueo de los nervios laríngeos superiores, no ha sido adecuado.
Al evidenciar las cuerdas vocales, el avance delicado de la punta del fibroscopio, permitirá que el momento en que el fibroscopio atraviesa las cuerdas, se haga evidente la visión característica de los anillos traqueales por su parte interna.
Cuando el fibroscopio ingresa en la traquea, se produce disconfort del paciente y tos, este es el momento oportuno para administrar en bolo 500 mg de tiopenthal y el relajante
muscular (vecuronio) con la completa seguridad de haber logrado la intubación, por la visualización de la carina inclusive.
Acto seguido, se desplaza el tubo sobre el fibroscopio, hasta el punto adecuado, se infla el bag y se fija el tubo a la nariz (fotografías 7-8-9)

Avance cuidadoso del fibroscopio hasta la visualización de las cuerdas vocales

7. Administración de la anestesia

Una vez fijado el tubo en la nariz, se coloca una extensión de tubo y se toma las precauciones del caso para continuar con el procedimiento anestésico.
Para el despertar y la extubación se debe lograr un estado de conciencia y reflejos protectores necesarios para evitar estados de hipoxemia. (Fotografías 9-10)

El paciente en el postoperatorio inmediato

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