* Revisión del artículo por el Dr. Martín Pucci responable de
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Propósito de esta revisión

Los fitosteroles son esteroles de plantas estructuralmente similares al colesterol que actúan en el intestino para disminuir la absorción de colesterol. Debido a que tiene muy baja absorción sistémica y ya están presentes en dietas saludables, aumentar la ingesta de fitosteroles puede ser una forma práctica de reducir la enfermedad coronaria con mínimo riesgo.

Hallazgos recientes

Los fitosteroles desplazan al colesterol de las micelas intestinales, reduciendo la cantidad de colesterol absorbible, pero también son rápidamente captados por enterocitos y aumentan la expresión del transportador de esteroles A1 del casete de unión de adenosina trifosfato.

Los ésteres de fitosterol disueltos en la grasa alimentaria reducen el colesterol LDL en  un 10% a una dosis máxima efectiva de 2 gr/día. Sin embargo, este trabajo probablemente subestima la verdadera efectividad de los fitosteroles debido a que no explica los que están naturalmente presentes en las dietas de valores iniciales. Los estudios de una sola comida muestran que los fitosteroles en los alimentos intactos son bioactivos en dosis bajas de hasta 150 mg. La efectividad potencial de los fitosteroles ha mejorado en varias formas. Se ha identificado que los individuos con mayor probabilidad para responder tienen alta absorción y baja biosíntesis de colesterol. Los fitosteroles pueden ser emulsionados con lecitina y distribuidos en alimentos y bebidas sin grasa o con bajo contenido graso, y la cantidad de grasa en las preparaciones a base de grasa puede reducirse sustancialmente con la retención de bioactividad.

Introducción

Esta revisión analiza las importantes corrientes nuevas en la investigación de fitosteroles que se han publicado entre el 2002 y septiembre del 2003. Se concentra en aspectos nuevos del mecanismo de acción, la introducción de nuevas formulaciones de fitosteroles, estudios clínicos de reducción de colesterol, y la interesante posibilidad de que los fitosteroles en los alimentos no enriquecidos también sean biológicamente importantes.

Los fitosteroles consisten en compuestos esteroles de muchas plantas que difieren levemente del colesterol. La figura 1 muestra las estructuras de dos clases generales de fitosteroles, los fitosteroles D5, o “esteroles”, y los fitosteroles 5a-reducidos, o “estanoles”. Tanto esteroles como estanoles se encuentran en los alimentos, pero predominan los esteroles. Varias revisiones recientes1**,2*,3**,4*,5*,6,7 se han concentrado en los fitosteroles y su efecto sobre el metabolismo del colesterol. Los esteroles y estanoles parecen ser igualmente eficaces ya sea que se usen en forma esterificada o no esterificada, y muchas fuentes de fitosteroles de diferente composición estructural son activos.1**,2**,8

Figura 1. Estructuras de fitosteroles

Los fitosteroles difieren sólo sutilmente del colesterol y no son fácilmente separables en forma física de él. Existen dos tipos generales de fitosteroles, los fitosteroles D5 como sitosteroles, a los que se denomina esteroles, y los fitosteroles reducidos 5a análogos, tales como el sitostanol, conocidos como estanoles.
Phytosterols differ only subtly from cholesterol and are not easily

Formulaciones de fitosteroles

Debido a su estructura cristalina inerte y su solubilidad limitada tanto en agua como en aceite, los fitosteroles puros pueden tomar semanas en disolverse en la bilis y no son consistentemente eficaces en reducir la absorción de colesterol.2* Los fitosteroles por ende necesitan ser formulados antes de usarse. El método más popular ha sido esterificarlos, aumentando su solubilidad lipídica, y disolverlos en una grasa alimentaria como la margarina. Sin embargo, la grasa transportadora es una desventaja potencial para los individuos hipercolesterolémicos que están frecuentemente en sobrepeso, y se ha puesto considerable esfuerzo en distribuir los fitosteroles en alimentos bajos en grasa o sin grasa. En un estudio dietario9** se informó que los ésteres de estanol agregados directamente a un yogur con sólo el 0,7% de grasa disminuyó el colesterol LDL a 13,7%. Aunque el método exacto de formulación no se informó, los datos sugieren que la cantidad de grasa necesitada puede ser menos que la que se sospechaba previamente. En otro estudio10 se agregó ésteres de fitosterol a carne picada con 15% de grasa y se demostró que una sola dosis diaria de 2,7 gr de fitosteroles en la carne cocida reducía el colesterol LDL a 14,6%. Es probable que la cocción ayudara a disolver los fitosteroles en la grasa de la carne.

Una alternativa al uso de alimentos grasos es emulsionar fitosteroles no esterificados con lecitina en dispersión acuosa y usarlos en alimentos sin grasa. En 3 días la administración de una fórmula líquida con 3 gr por día de estanoles emulsionados con lecitina redujo la absorción de colesterol a 40%.11* Los estanoles emulsionados con lecitina proporcionados en las yemas de huevo cocido o en limonada redujeron la absorción de colesterol a 38% y 32%, respectivamente, en pruebas de una comida.12* En un estudio de alimentación crónica12* los estanoles de soja emulsionados con lecitina dados a 1,9 gr por día en limonada sin grasa redujeron el colesterol LDL al 14%, estableciendo que los fitosteroles no esterificados en una bebida sin grasa pueden ser clínicamente eficaces.  Sin embargo, un estudio similar bien controlado de 1,8 gr por día de fitosteroles de aceite de resina  agregados directamente a bebidas bajas en grasas o sin grasa utilizando un proceso patentado13* no produjo cambios en los niveles de colesterol LDL. La principal diferencia entre los últimos dos estudios fue aparentemente la presencia o ausencia de una formulación con lecitina y el grado de dispersión de fitosteroles micelar. Considerados conjuntamente, estos estudios sugieren que los fitosteroles usados solos en medio acuoso pueden ser ineficaces, pero pueden activarse por un pre-tratamiento apropiado. Se necesita más trabajo para identificar las formulaciones aceptables y matrices de alimentos y para desarrollar criterios de fabricación que se asocian con buenos resultados clínicos.

Rol de los fitosteroles en los alimentos naturales

Un meta-análisis de 32 estudios de alimentación suplementada con fitosteroles1** mostró que se produce un efecto casi máximo de una reducción del 10% en el colesterol LDL  con una dosis de 2 gr por día. Sin embargo, las dietas de valores iniciales o de control usadas también contenían fitosteroles, haciendo difícil determinar la verdadera relación dosis-respuesta entre el consumo de fitosteroles y la disminución de LDL. Idealmente tal curva dosis-respuesta incluiría estudios de alimentos con fitosteroles insignificantes para comparar. Sin embargo, los estudios a largo plazo publicados consideran sólo la cola de esta curva. Aunque no se mide o se informa por lo general, el consumo de valores de referencia de fitosteroles es de entre 150 y 450 mg por día en dietas libres, puede ser mayor en dietas recomendadas.2* Se había pensado que esta cantidad era inconsecuente, pero un trabajo reciente sugirió que tal vez había que reconsiderar. En pruebas de una sola comida que incluían 25-30 gr de una preparación de aceite de maíz14**, la remoción de los fitosteroles del aceite aumentó la absorción de colesterol en un 38% y el efecto bajó cuando se volvieron a agregar los fitosteroles al aceite purificado. Una cantidad tan pequeña como 150 mg de fitosteroles en aceite de maíz redujeron la absorción de colesterol de manera significativa. En un experimento similar,15** unos muffins de germen de trigo al que se le había extraído todos los fitosteroles (328 mg) aumentaron la absorción de colesterol en un 43% comparados con el germen de trigo intacto y reconstituido. En esos estudios, se controló en forma precisa el contenido de colesterol y fitosteroles de las comidas de prueba. Los experimentos mostraron que cantidades relativamente pequeñas de fitosteroles en alimentos naturales son bioactivos, y elevan la posibilidad de que seleccionar alimentos ricos en fitosteroles pueda ser una alternativa al uso de suplementos comerciales. Una revisión reciente de bibliografía primitiva de dietas/ corazón3** mostró que el rol de los fitosteroles dietarios nunca se había tratado adecuadamente y necesitaba mayor estudio.

Seguridad

La seguridad de los fitosteroles es una consideración prominente debido al consumo masivo de fitosteroles naturales y suplementarios. Aunque el Grupo de Investigadores Stresa llegó a la conclusión de que no era probable que la absorción de esteroles de plantas en pequeñas cantidades fuera dañina,1** aún se debe ejercer cierta precaución. Los niveles de fitosteroles en plasma eran mayores en pacientes con una historia familiar de enfermedad coronaria sometidos a una cirugía de bypass coronario que en pacientes con similar procedimiento sin esa historia familiar.16 No se sabe si este resultado fue producto de la toxicidad de fitosteroles absorbidos o simplemente fue un marcador de aumento de colesterol y absorción de fitosteroles en los individuos con historia familiar positiva. Sin embargo, dos estudios indicaron que la cantidad absorbida luego de la alimentación con fitosteroles es baja. En individuos sanos la absorción de fitosteroles medida luego de la administración de 600 mg de fitosteroles deuterados emulsionados con lecitina fue muy baja y sustancialmente más baja que las estimaciones previas utilizando isótopos radiactivos.17* La absorción de sitosterol fue de 0,5%, campesterol 1,9%, sitostanol 0,04%, y campestanol 0,3%. Las cantidades pequeñas de contaminantes no afectan las técnicas de isótopos estables de la forma en que las afectan a los ensayos radiactivos, debido a que la cuantificación e identificación definitiva se realizan en un solo paso. Un trabajo realizado en niños hipercolesterolémico indicó que es bastante pequeño el aumento de los fitosteroles D5 plasmáticos después de la suplementación, y que las concentraciones de fitosteroles en realidad disminuyen después de la suplementación con estanol.18 Aunque los niveles de LDL descendieron, el colesterol de glóbulos rojos no se modificó. 

Utilidad clínica

Se han realizado intentos para identifica individuos que puedan tener una mejor respuesta al tratamiento con fitosteroles. Los polimorfismos genéticos en la apolipoproteína A-IV, el receptor scavenger B1, la hidroximetilglutaril coenzima A reductasa, la proteína de transferencia de ésteres de colesterol y la apolipoproteína E no estaban asociados con diferencias significativas en la responsividad a la alimentación con ésteres de estanol.19 Sin embargo, la absorción de colesterol de valores iniciales, estimada por la relación colestanol/colesterol sérico, no predijo responsividad a la alimentación con ésteres de estanol.20** Los grupos de absorbentes tanto altos como bajos respondieron al tratamiento con estatinas, pero sólo aquellos con una alta absorción respondieron a la adición de ésteres de estanol. En otro estudio21*, el colesterol dietario, la grasa saturada, la grasa total, el consumo de energía y la alta absorción de colesterol de valores iniciales (estimada por la relación campesterol/colesterol en suero) se asociaron con una mejor respuesta a la alimentación con ésteres de esterol. Los factores genéticos también pueden resultar importantes debido a que la absorción de colesterol es parcialmente heredada.22 Esos estudios mostraron que pueden identificarse los individuos con más probabilidad de responder al tratamiento de fitosteroles. El lugar de los fitosteroles en un régimen de descenso de colesterol para pacientes con enfermedad coronaria está bien ilustrado por un estudio que muestra que los fitosteroles agregados a un tratamiento con estatinas redujo el LDL en un 13% adicional, y cuando se utilizaron juntos una estatina, fitosteroles y un secuestrante de ácido biliar el LDL se redujo en un impresionante 67%.23

Figura 2: mecanismo de acción de los fitosteroles

Los fitosteroles desplazan al colesterol de las micelas intestinales intraluminales, reduciendo la captación de colesterol por la membrana del borde de cepillo.

Los fitosteroles mismos también son captados por el enterocito. El camino exacto del transporte de esterol desde la micela al enterocito no se conoce, pero es en parte bloqueado por el medicamento ezetimibe.

Los fitosteroles pueden aumentar la expresión de las proteínas del casete de unión a adenosina trifosfato (ABC), que transportan el colesterol y los fitosteroles de vuelta al lumen intestinal. LXR: receptor X del hígado; RXR: receptor X del retinoide.