La carga global de resistencia antimicrobiana está en aumento, mas aún en países en desarrollo.  Existe una relación directa entre este aumento y el consumo de antibióticos. En Europa occidental y Norteamérica, se lograron modificaciones en la prescripción antibiótica a partir del uso de guías para diagnóstico y tratamiento. Estas estrategias no han sido evaluadas en países en desarrollo.

La faringitis aguda constituye una de las enfermedades más comunes de la infancia, siendo su etiología principalmente viral (más del 80%), y el Estreptococo Beta Hemolítico del Grupo A (SBHA) (aproximadamente15%). Estudios realizados recientemente sobre la base de la alta proporción de niños portadores de SBHA, sugieren la dificultad para distinguir entre una faringitis viral en un portador de SBHA y una faringitis propiamente por SBHA. 

En instituciones de bajos ingresos, el acceso al diagnóstico microbiológico de infecciones comunes tales como la faringitis es dificultoso. Aunque su valor predictivo positivo es bajo, en estas situaciones, el diagnóstico es solo presuntivo y realizado a partir de signos y síntomas clínicos. Obligando al médico a utilizar antibióticos en forma empírica para todos los casos de  faringitis. Esta situación muestra la necesidad de crear reglas de predicción clínica con sensibilidad y especificidad adecuadas para la toma de decisiones.

Según los autores, al momento de publicación de este trabajo, un solo estudio realizado en Egipto para la toma decisión clínica en el manejo de faringitis por SBHA mostraba datos apropiados. Sin embargo, este estudio no fue validado clínicamente y tampoco hay datos sobre su aplicación en instituciones dónde no se cuenta con diagnóstico microbiológico.

En hospitales públicos del Brasil, el cultivo bacteriano y las pruebas rápidas para SBHA no están disponibles para infecciones comunes como la faringitis. Como muchas otras instituciones públicas en países en vías de desarrollo, se tratan a todos los niños con faringitis clínica con antibióticos en forma empírica. En este trabajo, los autores desarrollan una regla de decisión clínica que permite una reducción en la terapia antibiótica empírica para los niños con faringitis en el Brasil. El análisis clínico fue orientado hacia la faringitis con cultivo negativo para SBHA (faringitis no-SBHA) que identificaba más claramente la etiología de la faringitis, evitando a los pacientes portadores de SBHA.

Objetivo

Desarrollar una regla de decisión clínica para la reducción del tratamiento antibiótico empírico en niños con faringitis no-SBHA, en instituciones de bajos recursos.

Material y métodos

Pacientes:

Se incluyeron todos los niños de 0-15 años atendidos en el departamento de emergencia de 3 hospitales públicos del Brasil que consultaron por signos y síntomas que sugerían faringitis aguda.

Se excluyeron aquellos que estaban recibiendo tratamiento antibiótico al momento de la consulta, aquellos que se negaron a participar y los que no hubieren firmado el consentimiento informado.

El estudio se realizó del 1 de febrero al 31 de octubre de 2004
Para la recolección de datos los autores diseñaron un cuestionario que consideraba, datos generales (fecha de nacimiento, tratamiento antibiótico en los últimos 6 meses y tratamiento actual), demográficos (número de niños viviendo en la casa) y descripción del proceso infeccioso actual.

Se consideraron signos y síntomas de faringitis según las guías practicas de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas que incluyen: conjuntivitis, coriza, tos, diarrea y exantema viral como signos sugestivos de faringitis viral, y fiebre mayor a 38,5º C, adenopatía cervical dolorosa, cefalea, petequias en paladar, dolor abdominal y el inicio repentino de los síntomas (menor de 12 horas) como signos sugestivos de faringitis por SBHA.

Un pediatra participante de la investigación completó el cuestionario y posteriormente tomó las muestras faríngeas usando hisopos estériles de algodón. Los médicos recibieron entrenamiento de modo de estandardizar la técnica de toma de muestra.

Se contó con aprobación por el comité de ética de cada hospital y el consentimiento informado de cada participante

Análisis del laboratorio:

Las muestras fueron sembradas en placas de agar sangre e incubadas a 37° C por 24 a 48 horas. El SBHA fue identificado por ß hemólisis, morfología de las colonias, coloración de Gram, reacción de catalasa, sensibilidad al disco de la bacitracina 0,04-U, aglutinación del látex (Slidex, strepto A, Biomérieux, Francia).

Análisis estadístico:

Los datos recogidos se utilizaron para desarrollar una regla de predicción clínica. La asociación entre los hallazgos clínicos con el cultivo negativo de fauces fue determinado mediante la prueba de X2. Las variables continuas fueron determinadas usando el t test. Los 3 ítems más significativos (edad, signos sugestivos de infección viral, y signos sugestivos de infección bacteriana) fueron incluidos en el análisis multivariado. Se calculó sensibilidad, especificidad, razón de verosimilitud positiva y probabilidad del post-test de infección no-SBHA por sospecha clínica con respecto al cultivo de fauces como prueba de oro. Se uso SPSS 11.0; SPSS, Chicago, IL

Resultados
Datos generales:

Se incluyeron 220 pacientes durante el período de estudio. La edad promedio ± SD fue de 6,6 ± 2,8 años, 56% fueron varones. Un 36 % de los pacientes habían recibido tratamiento antibiótico en los últimos 6 meses, en su mayoría (90%) betalactámicos.
Del total de los pacientes, 163 no tuvieron aislamiento de SBHA en el cultivo. Se rescató cultivo positivo para SBHA en: 0% del grupo de 0-36 meses; 18% del grupo de 37-59 meses; y 33% del grupo de mayores de 59 meses de edad (p = 0,003). Todos los niños recibieron tratamiento empírico independientemente del resultado bacteriológico. La mayoría con penicilina intramuscular (83%), el resto, amoxicilina (9%), macrólidos (3%), cefalexina (3%) y amoxicilina-clavulánico (2%).

Regla de decisión clínica:

Las 3 variables (edad, signos sugestivos de infección viral, y signos sugestivos de infección bacteriana) tuvieron un valor de regresión ß de 2,8; 0,8 y 1,0 respectivamente.
El score desarrollado asignó un puntaje de 2 a 20 para la edad; de 0 a 10 para signos sugestivos de infección viral y de -4 a 10 para signos sugestivos de infección bacteriana. La regla de decisión clínica consideraba: score  8 tratamiento sintomático y no realizar diagnóstico microbiológico; score 5-7 tratamiento según diagnóstico microbiológico; score < 5 tratamiento antibiótico sin realizar diagnóstico microbiológico.
En este estudio un score  8 presentó una sensibilidad del 41% (33-48), especificidad del 84% (75-94), razón de verosimilitud positiva 2,6 (1,5-4,9), y una probabilidad post test del 88% (79-95) todo para definir faringitis no-SBHA. Solo 9 de 57 pacientes con score  8 presentaron cultivo positivo para SBHA.

Según estos resultados, los autores refieren que en instituciones de bajos recursos, tratando a todo paciente con score < 8, se podría disminuir en un 41% la prescripción de antibióticos. Así mismo aclaran que si se cuenta con diagnóstico bacteriológico limitado, se podría estratificar los pacientes, realizando el cultivo a aquellos con score entre 5 y 7 y posterior tratamiento según resultados, y de esta manera reducir hasta un 55% la prescripción de antibióticos.

Discusión

La prevalencia de faringitis asociada a cultivo positivo para SBHA fue similar a reportes previos, de modo que al menos el 74% de los niños recibió tratamiento antibiótico en forma innecesaria.

La presencia del SBHA mostró una asociación directa con la edad de los niños. Es de destacar que una proporción significativa de niños de 37 a 59 meses tuvieron cultivo positivo para SBHA (18%). Esto conduciría a proponer un límite mas bajo de edad (3 años) para considerar el SBHA como causa de faringitis, en contraposición de 5 años como punto de corte elegido por la Sociedad Americana Enfermedades de Infecciosas.
A diferencia de otros estudios, en el presente, no se aisló SBHA en menores de 36 meses. Según los autores, la ausencia del SBHA en menores de 3 años podría justificar el tratamiento sintomático de niños en este grupo etario.

La probabilidad del post test para la faringitis no-SBHA fue alta, con un valor predictivo positivo de 88,1%, incluso sin considerar los portadores.

El uso de esta regla de decisión clínica en la población estudiada habría dado lugar a la abstención antibiótica para 9 niños (16%) con faringitis por SBHA. Sin embargo, para los autores, esto podría ser aceptable ya que es menor que el porcentaje de portadores de SBHA que va del 20% al 50%

Otro sistema de score para la decisión clínica en niños con faringitis fue construido en El Cairo (Egipto). Su uso permitió una reducción del 37,5% de la terapia antibiótica. Cuando se aplicó este score a la población participante de este estudio, se obtuvo una reducción del 20% de la terapia antibiótica. Esta variabilidad podría ser atribuible a las diferencias epidemiológicas entre El Cairo y el Brasil.

Los autores describen como limitaciones, en primer lugar, el número reducido de niños. En segundo lugar, la necesidad de validar esta regla de decisión clínica. Tercero, la aceptabilidad de este sistema de score para el médico general y el pediatra debe ser evaluada en la práctica diaria. Para una correcta validación el diagnóstico de certeza debe incluir serologías para virus y bacterias, además de los cultivos bacterianos de fauces destinados a identificar mejor entre portadores SBHA e infectados por SBHA. 

Conclusión

Esta regla de decisión clínica para el manejo de la faringitis fue construida sobre la base de la práctica pediátrica pública en el Brasil, que podría ser representativa de muchos países en vías de desarrollo. Las guías clínicas diseñadas podrían ser un incentivo importante para que los médicos modifiquen su forma de prescripción.

Comentario:

Toda regla de predicción clínica, como cualquier método de test diagnóstico, debe tener buena sensibilidad, especificidad, poder predictivo positivo y negativo. La razón de verosimilitud positiva constituye una prueba post hoc que relaciona especificidad y sensibilidad.

Es bien conocida la relación directa entre la edad de los pacientes y la faringitis por SBHA, repitiéndose los resultados en estudio.

El presente estudio no expone el cálculo del tamaño muestral, y tampoco menciona si se realizó un análisis mediante curvas ROC para obtener el mejor punto de corte que prediga faringitis no-SBHA.

Este trabajo muestra como un score que considera edad del paciente, signos clínicos sugestivos de faringitis viral y signos sugestivos de faringitis bacteriana tiene relación con la etiología de las faringitis en niños tratados en instituciones de bajos recursos.
La correcta validación de este tipo de reglas y su empleo sistemático permitirán un empleo más racional de antibióticos.