Introducción y objetivos

El trastorno por estrés postraumático (TEPT) es un disturbio grave y complejo que afecta de manera crónica el funcionamiento social y laboral de los individuos con antecedentes de eventos traumáticos o estresantes graves. Su prevalencia en la población general se estima en un 7.8%. Entre los veteranos de la guerra de Vietnam este porcentaje asciende hasta un 30%. Un suceso estresante o traumático se define como aquel que involucra la muerte o la amenaza de que esto suceda, un daño grave o la amenaza a la integridad física. El comportamiento de respuesta ante este suceso incluye miedo intenso, desesperación u horror. Los eventos estresantes pueden ser traumas sexuales o bélicos, desastres naturales, accidentes automovilísticos o crímenes violentos. Luego del suceso traumático aproximadamente el 50% de los sujetos expuestos presentarán síntomas agudos de TEPT, de los cuales un 25% evolucionará a TEPT crónico.

El TEPT se encuentra clasificado dentro de los trastornos de ansiedad incluidos en la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV). Se define por la presencia de 3 grupos de síntomas principales: 1) reexperimentación persistente del trauma a través de una de las siguientes formas: recuerdos intrusivos, sueños y reviviscencias, 2) conductas evitativas y embotamiento emocional y 3) síntomas de aumento de la activación. Otros síntomas incluyen insomnio, irritabilidad, conductas violentas, impulsividad y depresión. El uso indebido de sustancias es una de las condiciones comórbidas más frecuentes.

El tratamiento del TEPT puede ser dificultoso, especialmente entre los veteranos de guerra, quienes con frecuencia presentan otras enfermedades psiquiátricas asociadas. Estos pacientes muestran una gran variabilidad de respuesta terapéutica. Se informó que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) podrían ser drogas útiles. No obstante, los veteranos de guerra no responderían en forma tan satisfactoria como otros pacientes.

Los ISRS actualmente aprobados por la Food and Drug Administration de los EE.UU. para el tratamiento del TEPT son la sertralina y la paroxetina. Los beneficios de la administración de estas 2 drogas se demostraron en varios estudios efectuados con anterioridad, aunque la población incluida no fue representativa de los veteranos de guerra.

Se informó que la respuesta a la administración de sertralina o paroxetina que presenta este grupo de pacientes no difiere significativamente de la observada con placebo. No obstante, en otro estudio se halló una respuesta satisfactoria ante la administración de fluoxetina.

El citalopram es el inhibidor más selectivo del transportador de serotonina. Presenta una afinidad baja por los transportadores de dopamina o noradrenalina. Su efecto clínico está mediado por el aumento de la concentración de serotonina en la hendidura sináptica. Se informó su efectividad para el tratamiento de los pacientes depresivos, con una buena tolerancia y poca interacción con otras drogas. Sus efectos adversos más frecuentes son la somnolencia, náuseas y disfunción sexual. La utilidad de la administración de citalopram a pacientes con TEPT fue demostrada en varios estudios, pero hasta el momento no se contaba con trabajos de investigación acerca del tratamiento con esta droga en veteranos de guerra. El objetivo principal de este estudio fue evaluar la eficacia de la administración de citalopram a veteranos de guerra con TEPT crónico.

Pacientes y métodos

El presente fue un estudio abierto de 8 semanas de duración en el cual se administraron dosis flexibles de citalopram para tratar pacientes con cuadros de TEPT crónico inducido por una contienda bélica. El diagnóstico de TEPT se confirmó mediante la aplicación de la Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders (SCID). Participaron en total 18 veteranos de guerra.

Los participantes debían reunir los siguientes criterios de inclusión: 1) diagnóstico de TEPT crónico; 2) edad de 18 a 75 años; 3) salud física estable y 4) ausencia de abuso de sustancias o de ingesta de psicotrópicos durante las 2 semanas anteriores o de fluoxetina durante las 6 semanas previas. Se excluyeron los pacientes con antecedentes de trastorno bipolar, psicótico o cognitivo, uso indebido de sustancias durante los 4 meses anteriores, estado de salud inestable, ideación homicida o suicida y antecedentes de sensibilidad al citalopram, entre otros.

Inicialmente se administraron 20 mg diarios de citalopram. De acuerdo con la sintomatología y la presencia de efectos adversos, se permitió el aumento de la dosis hasta un máximo de 60 mg por día. Se evaluó la adhesión al tratamiento y la aparición de efectos adversos. Los resultados se determinaron principalmente mediante la aplicación de la Clinician Administered Posstraumatic Stress Disorder Scale (CAPS). Cada una de las subescalas de la CAPS fue utilizada para evaluar los componentes sintomáticos individuales del TEPT. Así, la CAPS-B, CAPS-C y CAPS-D fueron utilizadas para examinar la presencia de reexperimentación, conductas evitativas y embotamiento emocional, y síntomas de aumento de la activación, respectivamente.

Otras escalas aplicadas fueron la Hamilton Anxiety Rating Scale (HAM-A), Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D), Posstraumatic Stress Disorder Checklist (PCL) y Clinician Administered Dissociative States Scale (CADSS). El estado de salud y el nivel de funcionamiento se evaluaron mediante las escalas Global Assessment of Function (GAF) y la Clinician Global Impression (CGI). La HAM-A, HAM-D y CGI se aplicaron cada 2 semanas, en tanto que la CAPS, GAF, PCL y CADSS fueron aplicadas en la semana 4 y 8.

Resultados

La mayoría de los 18 participantes eran veteranos de la guerra de Vietnam. La mitad de los individuos era de raza blanca, mientras que el resto eran afroamericanos. Todos eran del sexo masculino y sus edades variaban entre los 49 y los 74 años. En total, 17 pacientes completaron al menos 4 semanas de tratamiento. Los efectos adversos más frecuentemente asociados a la terapia con citalopram fueron somnolencia, insomnio, náuseas, xerostomía y diaforesis. La dosis de citalopram fue, en promedio, de 34 mg diarios.

Como resultado del tratamiento se observaron efectos significativos sobre los puntajes de la CAPS-B, CAPS-C, CAPS-D y sobre el total de la CAPS. Lo mismo se verificó en relación con los resultados de la CGI, HAM-D, HAM-A y GAF. En cambio, no se detectaron efectos significativos para los puntajes de la PCL y la CADSS. El efecto sobre los resultados de la CAPS-B se observó en la semana 4 pero no en la semana 8. En cuanto a la CAPS-D, se halló un efecto significativo del tratamiento tanto en la cuarta como en la octava semana.

Los efectos de la terapia con citalopram sobre los puntajes de la CAPS-C, CAPS-D y total de la CAPS resultaron significativos en las semanas 4 y 8. En lo que se refiere a la CGI esto se observó en las semanas 4, 6 y 8. Con respecto a las escalas HAM-A y HAM-D, los efectos del tratamiento fueron significativos a las semanas 2, 4, 6 y 8. Por último, los resultados de la GAF reflejaron un efecto terapéutico significativo tanto en la semana 4 como en la 8.

Discusión

De acuerdo con los resultados del presente estudio, la administración de citalopram resultó efectiva y bien tolerada para tratar a los veteranos de guerra que presentaban TEPT crónico. Según refieren los autores, éste es el primer estudio publicado acerca del tratamiento con citalopram en este tipo de pacientes. Dado que el TEPT inducido por una contienda bélica se considera una condición psiquiátrica con elevada refractariedad al tratamiento, son necesarias nuevas estrategias terapéuticas.

Los pacientes tratados con citalopram presentaron mejorías moderadas en relación con la reexperimentación y el aumento de la activación. Las mejorías de los síntomas de depresión y ansiedad provocadas por el tratamiento pudieron verificarse en cada una de las visitas efectuadas. De acuerdo con los resultados de estudios previos, los síntomas de reexperimentación son difíciles de resolver mediante la monoterapia con ISRS. Estos síntomas incluyen las pesadillas y reviviscencias y, en general, se consideran refractarios al tratamiento, especialmente cuando se presentan en veteranos de guerra.

La significativa falta de respuesta a los ISRS podría relacionarse con el aumento de irritabilidad y agresividad y con el aislamiento social que se observa en los veteranos con TEPT en comparación con los pacientes civiles. Estos serían factores predictores negativos para el cambio sintomático. No obstante, la administración de citalopram resultó efectiva para disminuir el aumento de la activación, la hipervigilancia y la irritabilidad.

La droga fue adecuadamente tolerada, lo cual podría representar una ventaja en comparación con otros tratamientos disponibles. Además, la mejoría de los síntomas principales se observó relativamente rápido, desde la semana 4 de tratamiento. Aunque son necesarios estudios adicionales al respecto, el citalopram sería un agente seguro y efectivo para tratar a los pacientes con TEPT inducido por una contienda bélica.

Conclusión

De acuerdo con los datos provenientes del presente estudio abierto de 8 semanas de duración, la administración de citalopram resulta útil y adecuadamente tolerada para tratar a los veteranos de guerra que presentan un TEPT crónico. De todos modos son necesarios estudios adicionales al respecto, más amplios, controlados con placebo, de mayor duración y que incluyan una población más diversa.

SIIC