Las guías del Programa Nacional de Educación y Prevención de Asma (PNEPA) recomiendan el uso diario de terapia antiinflamatoria como medicación de control a largo plazo en todos los pacientes con asma persistente. Aunque los médicos de guardia conocen las guías para el tratamiento del asma persistente, prefieren los agentes de control a corto plazo y utilizan menos los agentes antiinflamatorios. Menos de la mitad de los niños que requieren tratamiento en el servicio de guardia por presentar crisis asmática reciben terapia antiinflamatoria según lo recomendado por el PNEPA.

Aunque actualmente el manejo de emergencia de la crisis asmática se centra en el alivio inmediato  del broncoespasmo con el uso de β2–agonistas de acción corta, corticoides orales o endovenosos y anticolinérgicos, el servicio de guardia es un lugar eficaz para iniciar terapia antiinflamatoria de mantenimiento durante la crisis. Sería importante comprometer al médico de guardia en la decisión de iniciar dicha terapia en ese servicio.

Objetivos

El objetivo primario de este estudio fue evaluar una intervención sobre los médicos de guardia con el fin de modificar su participación en el manejo del asma. Además, este estudio intentó cambiar las prescripciones de los médicos de guardia siguiendo las guías del PNEPA en el inicio de la terapia antiinflamatoria de mantenimiento en niños con diagnóstico de asma persistente que presentaban una crisis asmática al momento de la consulta.

Métodos

Los pacientes incluidos en el estudio fueron niños de 2 a 18 años de edad, que consultaban al servicio de guardia pediátrica con síntomas relacionados con asma entre junio de 2002 y mayo de 2004. Fueron evaluados 142 pacientes, a cargo de neumonólogos pediatras y estudiantes de medicina entrenados para este fin.

Los padres o tutores de los pacientes contestaron un cuestionario con antecedentes familiares y demográficos e información sobre la enfermedad (tratamiento hasta el momento, factores desencadenantes de las crisis, adherencia a los tratamientos recibidos, etc.). De todos los pacientes se obtuvo un consentimiento informado firmado por el padre o tutor del niño; además todos los niños mayores de 6 años daban su asentimiento para la participación en el estudio. El entrevistador clasificó en cada paciente la severidad del asma, que fue confirmada por los autores basándose en los criterios del PNEPA de 1997 para asma persistente.

Se excluyeron: pacientes con otras enfermedades pulmonares crónicas (por ejemplo: fibrosis quística, displasia broncopulmonar), cardiopatías congénitas, pacientes asmáticos que ya tenían tratamiento antiinflamatorio de mantenimiento, pacientes con crisis asmáticas que al momento de la consulta reunían criterios de internación y pacientes con asma intermitente.
Al alta del servicio de guardia, el médico entregaba a los pacientes una muestra de medicación antiinflamatoria para dos semanas de tratamiento, explicando cómo utilizarla e indicando volver a control con su médico de cabecera dentro de 7 días para la prescripción de la misma medicación. Los niños fueron dados de alta con corticoides inhalados y/o inhibidores de leucotrienos (montelukast). La selección del tratamiento era decidida por el médico que lo atendía en el servicio de guardia basándose en la edad del paciente y la severidad del asma. Los corticoides inhalados utilizados eran fluticasona (con espaciador) o budesonide (con turbohaler para los niños mayores de 6 años de edad o en nebulización para los menores). Los niños entre 6 y 8 años eran dados de alta con cualquiera de esas opciones dependiendo de su habilidad para usar los diferentes sistemas.

Antes del alta los investigadores llamaron a los médicos de cabecera de cada paciente para discutir los diagnósticos y obtener su aprobación para el agregado de la medicación antiinflamatoria como parte del estudio. Se les enviaba una carta por fax detallando el plan de tratamiento y el proceso de decisión para determinar la severidad del asma.
Estudiantes de medicina entrenados, con el objetivo de realizar un seguimiento 2 a 4 semanas luego de la visita al servicio de guardia pediátrica, llamaban a los padres o tutores de los pacientes que formaban parte del estudio. En las entrevistas telefónicas se constataba el seguimiento con el médico de cabecera, si se daba la prescripción antiinflamatoria, y si esa prescripción era utilizada actualmente por el paciente.

Se obtuvieron los registros farmacéuticos de los pacientes por el período de 1 año antes de la intervención hasta 1 año post intervención. Las farmacias fueron provistas de formularios del consentimiento informado para los pacientes.
Las diferencias entre porcentajes fueron determinadas por t test para muestras pareadas o X2 según correspondiera. Se utilizó SPSS 11.5 (SPSS inc., Chicago, IL) y SAS (instituto del SAS, inc., Cary, NC).

Resultados

De los 142 pacientes con asma evaluados, 47 reunieron los criterios para el estudio y dieron su consentimiento. La edad media fue de 7,8 años (SD: 4,47). El 19,2% se clasificó como asma persistente leve, el 53,2% como asma persistente moderada y el 27,7% como asma persistente severa.
Se utilizaron tres métodos para confirmar si los pacientes realizaban en forma adecuada el seguimiento con su médico de cabecera, si recibía la prescripción antiinflamatoria de mantenimiento y si completaba la misma. El primer método utilizado fue a través de entrevistas telefónicas, de las cuales se completaron 26. El tiempo medio para completar las entrevistas telefónicas fue de 2 meses.

En el segundo método, se utilizaron los registros de la farmacia para confirmar si el paciente había completado la prescripción de su médico de cabecera, se obtuvieron los registros de 33 pacientes.
Finalmente, fueron revisadas las historias clínicas que pudieron ser obtenidas de los médicos de cabecera de los pacientes incluidos en el estudio, se obtuvieron 20 historias clínicas.
Utilizando los 3 métodos, se obtuvieron datos de seguimiento sobre 40 de 47 pacientes que fueron incluidos en el estudio, sobre los cuales se realizó el siguiente análisis.
El 70% de los pacientes siguieron con su pediatra de cabecera. De estos el 46,4% tenían la prescripción escrita y utilizaron la medicación. Por lo tanto, solamente el 32,5% de los 40 pacientes con seguimiento confirmado continuó con la medicación antiinflamatoria a largo plazo después de su intervención inicial en el servicio de guardia pediátrica. Los pediatras de cabecera continuaron la medicación antiinflamatoria en 21 pacientes.
De los pacientes asmáticos persistentes severos, el 54,5% continuaron con el tratamiento, contra el 27,3% con asma persistente moderado, y el 14,3% con asma persistente leve. Por lo tanto, el asma severa fue un predictor significativo de la continuación de la terapia (p < 0,001). La diferencia en la tasa de continuación entre los leves y moderados no fue significativa (p < 0,06).

Los niños con asma persistente severo mantuvieron un mejor seguimiento con su pediatra de cabecera (81,8%) mientras que los que tenían asma persistente moderado (68,2%; p < 0,01) o persistente leve (57,1%; p < 0,01). La diferencia entre los pacientes con asma persistente leve y moderado no fue estadísticamente significativa.
Era más probable que los médicos de cabecera continuaran la prescripción de un paciente con asma persistente severa (88,9%) comparado con aquellos con asma moderado (66,7%; p < 0,001) o comparado con la combinación de moderado y leve (68,4%; p < 0,01). También era más probable que los pacientes con asma persistente severa completaran la prescripción de medicación antiinflamatoria (85,7%) que los que presentaban asma persistente moderado (60%; p < 0,001) o persistente leve (33,3%); y que los pacientes con asma persistente moderado completaran la prescripción que los persistentes leves (p < 0,01).

Discusión

Uno de los objetivos principales de este estudio fue cambiar los hábitos del médico de guardia animándolo a utilizar medicación antiinflamatoria de mantenimiento en niños con asma persistente. Sin embargo, este proceso dependió de muchas variables incluyendo el control del paciente por su médico de cabecera, que el médico de cabecera prescriba la medicación al padre o tutor, y que estos completen la prescripción en la farmacia. En este estudio se observó que a pesar de una intervención activa (entregando muestras de la medicación, manteniendo contacto verbal y escrito con el médico de cabecera, etc.) la adherencia a la intervención seguía siendo baja. De los pacientes a los que se les entregó la muestra con la medicación antiinflamatoria, menos de un tercio continuaron el tratamiento a largo plazo.

La etapa en la cual la adherencia fue más pobre ocurrió en el momento de cumplir la prescripción médica para la medicación antiinflamatoria. Solamente el 65% de los  pacientes concurrían a la farmacia para completar la prescripción. La tasa de adherencia a la terapia a largo plazo entre pacientes con enfermedades crónicas es baja, cayendo aún más luego de los 6 primeros meses de terapia. Las razones de la falta de adherencia a la medicación antiinflamatoria es multidimensional e incluyen: la pobre compresión de los padres sobre el tratamiento, la preocupación sobre los efectos adversos, el costo de las medicaciones, y el olvido de los padres de utilizar la medicación, entre otras.
El 25% de los pacientes que continuó el control con su médico de cabecera no continuaron con el tratamiento a pesar de la comunicación por el personal del servicio de guardia de las recomendaciones del mismo. Ningunos de estos pacientes tenían el mismo médico de cabecera.

Las razones de esta falta de adherencia fueron desconocidas. Este estudio incluyó una llamada al médico en el momento de la inclusión para obtener el permiso de comenzar una medicación, pero con varios de los pacientes ocurrió que el médico contactado al momento de la inclusión al estudio no era el mismo que el médico de seguimiento. En segundo lugar, el médico pudo no estar de acuerdo con la clasificación de la severidad del asma determinada en el servicio de guardia. La clasificación en este estudio se basó en el relato de los padres sobre los últimos 6 meses, que pudo haber sido diferente a lo escrito en las historias clínicas del médico de cabecera. Además de estas barreras específicas en nuestro estudio, se ha demostrado previamente que los pediatras no se basan en las guías del PNEPA para el uso de corticoides inhalados debido a la falta de conocimiento de su existencia, la falta de confianza en la dosificación y en las contraindicaciones, la preocupación por los efectos adversos y la ausencia de los resultados esperados. Un estudio reciente demostró que la educación específica del personal médico en pautas de manejo del asma podría mejorar el cuidado a largo plazo de la enfermedad en pacientes pediátricos.

En este estudio había una relación directa entre la clasificación de la severidad y la adherencia al seguimiento. Era menos probable que los pacientes con una enfermedad leve completaran el seguimiento o cumplan con la prescripción médica, así como también que los médicos realizaran una prescripción para los pacientes con enfermedad leve o moderada comparada con los que presentaban enfermedad severa.
Tradicionalmente en el servicio de guardia no se inician medicaciones de mantenimiento para el manejo del asma. Un estudio reciente describe que el 99% de los médicos del servicio de guardia están de acuerdo en que los niños con asma persistente deben comenzar la medicación antiinflamatoria a largo plazo, pero menos del 20% la indica.
Las principales limitaciones de este estudio fueron la carencia de un grupo de control y la pérdida significativa de pacientes en el seguimiento. Aunque no tenía ningún grupo control, controles históricos de la población del servicio de guardia del WCHOB mostró que el  48% de los pacientes que visitan el servicio de guardia con asma persistente no están con medicación de mantenimiento. Por lo tanto, la continuación del tratamiento y el seguimiento de casi un tercio de los niños con asma persistente en este estudio representa un paso importante para aumentar la adherencia a las guías del PNEPA.

Comentario

La educación del paciente con asma es un proceso continuo que tiene como objetivo promover conductas adecuadas para lograr un correcto plan de tratamiento y una buena adherencia al mismo. Se deben discutir con el paciente las expectativas, dudas y preocupaciones en cada consulta. La responsabilidad de la educación recae sobre el médico de cabecera pero puede ser compartida con los otros profesionales del equipo de salud.

Si bien sería ideal que la medicación preventiva en niños con diagnóstico de asma sea indicada por el médico de cabecera, el médico del servicio de guardia pediátrica puede también participar en el inicio de esta terapia. Para esto es importante que logre una buena comunicación con el paciente y con su médico, explicando a los padres del niño la importancia del seguimiento a largo plazo con su pediatra.