Con frecuencia, la anemia se observa en pacientes con enfermedad cardiovascular y puede determinar el pronóstico de la insuficiencia cardíaca. De acuerdo con los datos provenientes de 16 ensayos clínicos, la anemia fue un factor predictivo independiente de insuficiencia cardíaca y muerte a los 30 días de padecer infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMST). Algunas diferencias leves en la concentración de hemoglobina (Hb) se acompañaron de cambios electrocardiográficos significativos de isquemia. En la actualidad, las unidades coronarias (UC) diagnostican con más frecuencia pacientes con IAM sin elevación del ST y que presentan mejor evolución clínica. Se desconoce el impacto de las diferencias leves en los niveles de Hb sobre la evolución de la insuficiencia cardíaca y la mortalidad.

Los autores midieron los niveles de Hb en pacientes internados en UC con diagnóstico de síndrome coronario agudo (SCA), desde angina inestable con troponina t negativa hasta IAMST. El objetivo del estudio consistió en observar la incidencia de anemia y determinar su influencia sobre el alta hospitalaria independientemente del modo de presentación del cuadro coronario.

Métodos

El estudio se realizó entre enero de 2000 y noviembre de 2002 e incluyó a 3 119 pacientes admitidos en 3 UC ubicadas en Londres. Se consideró sólo la primera internación y fueron excluidos aquellos pacientes con precordialgia de origen no cardiológico. Se registraron datos demográficos, antecedentes cardíacos, factores de riesgo, registros electrocardiográficos, esquemas de tratamientos, concentraciones de biomarcadores cardíacos, diagnóstico y principales complicaciones intrahospitalarias. Se definió anemia como la concentración de Hb < 13 g/dl en hombres y < 12 g/dl en mujeres. El diagnóstico de infarto de miocardio se basó en los marcadores de laboratorio (troponina I ≥ 0.1 µg/l, creatinquinasa > 400 iu/l [límite normal superior 200 iu/l]) y clínicos (dolor precordial), y fueron clasificados en IAMST e infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMNST) según la ausencia o presencia de elevación del segmento ST mayor de 1 mm en 2 derivaciones contiguas. La angina inestable se definió como el dolor precordial con ausencia de variación en los valores de troponina t que requirió internación en UC. El diagnóstico de insuficiencia ventricular izquierda se basó en la presencia de rales crepitantes en las bases pulmonares junto con evidencias radiológicas de edema intersticial o alveolar. Los valores de creatinina > 120 µmol/l se consideraron como indicativos de insuficiencia renal. El tratamiento instaurado se basó en protocolos estándares. A pesar de la ausencia de servicio de angioplastia durante el estudio, el 55.7% de los pacientes fue sometido a coronariografía.

Los autores analizaron las características clínicas de los pacientes, los modos de presentación y la evolución ulterior en cuartiles al momento de admisión. Las variables con significancia monofactorial < 0.1 fueron evaluadas con análisis de regresión logística. Los factores incluidos en el modelo multifactorial de asociaciones entre insuficiencia ventricular izquierda y muerte cardíaca fueron sexo, raza, diabetes, hipertensión, hábito tabáquico, angina previa, SCA previo, función renal, uso previo de aspirinas, entre otros. Todos los análisis estadísticos se realizaron con SPSS 11.5.

Resultados

Del total de los participantes, el 29.7% de los hombres y el 23.3% de las mujeres se encontraban anémicos al momento de la evaluación. Según la división por cuartiles (Q1 a Q4), el Q1 (Hb < 12.5 g/dl) se observó con frecuencia en pacientes mayores, mujeres y sujetos asiáticos con mayor grado de insuficiencia renal en comparación con Q4 (Hb > 14.7 g/dl).
La frecuencia de insuficiencia ventricular izquierda disminuyó progresivamente a lo largo de los cuartiles (Q1 a Q4). Sólo 69 (3%) pacientes fallecieron por muerte cardíaca, más frecuente en pacientes con IAMST en comparación con IAMNST o angina inestable. Sin embargo, según el análisis unifactorial o multifactorial no se registraron diferencias significativas en los índices de mortalidad entre los distintos cuartiles de Hb.

El 27%, 24.7% y 22.4% de los pacientes con angina inestable, IAMNST y IAMST, respectivamente, presentó anemia. Esta tendencia se reflejó en el análisis por cuartiles de Hb con índices crecientes de IAMST (desde 25% [Q1] hasta 35.5% [Q4]) y de angina inestable (52% en Q1 y 40.7% en Q4).

Discusión

El presente estudio señaló la elevada prevalencia de anemia como comorbilidad en pacientes con SCA y como determinante independiente fuerte de insuficiencia ventricular izquierda. La frecuencia de esta alteración disminuyó progresivamente con el aumento paralelo de Hb. El Q1 tuvo el doble de casos en comparación con Q4. Aunque el índice de insuficiencia ventricular izquierda fue mayor en pacientes con IAMST y menor en sujetos con angina inestable, se observó una frecuencia decreciente de insuficiencia ventricular izquierda a lo largo de los cuartiles a pesar de la gravedad del SCA. Estas observaciones señalan que la relación entre Hb e insuficiencia ventricular izquierda es independiente del daño miocárdico.

Los autores no encontraron relación entre niveles de Hb y mortalidad de causa cardiovascular, a diferencia del estudio realizado por Sabatine y colaboradores, quizá debido a diferencias en las poblaciones evaluadas. En consecuencia, sólo el 3% de los pacientes fallecieron por causas cardíacas.
Según los investigadores, el efecto predominante de la anemia se reflejó en el aumento de riesgo de insuficiencia ventricular izquierda que por sí misma agrava el pronóstico de los pacientes con SCA.

El presente estudio confirmó la elevada prevalencia de anemia observada en pacientes con SCA y la identifica como factor de riesgo evolutivo potencialmente modificable. No obstante, se desconoce si la evolución de esta población mejora con la corrección de la anemia. Algunos estudios retrospectivos señalan la reducción de la mortalidad en sujetos anémicos con infarto agudo de miocardio que recibieron transfusiones de sangre.

Limitaciones del estudio

Una de las limitaciones fue el diagnóstico clínico de la insuficiencia ventricular izquierda que pudo haber incluido diagnósticos inexactos. Otra limitación señaló la falta de registros de transfusiones previas recibidas por los participantes, si bien esto no invalida los resultados del estudio. Por último, la falta de registros respecto del uso de heparina o antagonistas de los receptores de la proteína IIIb/IIa pudo haber sido menos frecuente en pacientes anémicos.

En conclusión, la detección de anemia es frecuente en pacientes con SCA y es un determinante independiente e importante de insuficiencia ventricular izquierda, no sólo en pacientes con IAMST sino también en aquellos con diagnósticos menos graves.