Introducción

Las intervenciones de prevención primaria y secundaria para la reducción de los niveles plasmáticos elevados de colesterol resultan efectivas para disminuir el riesgo de enfermedad cardiovascular, la principal causa de muerte en los EE.UU. El objetivo de las guías previas del National Colesterol Education Program Adult Treatment Panel (ATP) consistió en promover el adecuado manejo de la dislipidemia en la población estadounidense. Los estudios sugieren que existen oportunidades significativas para la mejoría de la calidad del tratamiento de la hipercolesterolemia, dado que no suele realizarse la detección sistemática de pacientes y muchos sujetos que muestran niveles elevados de colesterol no alcanzan las metas de tratamiento.

En la era previa al ATP III, recibía tratamiento menos de la mitad de los pacientes con enfermedad coronaria (EC) e hiperlipidemia y, menos aún, aquellos sin EC. En 2001, el ATP III incluyó la estratificación del riesgo para determinar umbrales y metas terapéuticas específicas de acuerdo con grupos de riesgo. Algunos estudios recientes sugieren que también existe un cumplimiento subóptimo a estas guías, aunque éstos se han centrado en la atención por parte de especialistas de pacientes con EC. Existe menos información respecto de la calidad del tratamiento de la hipercolesterolemia al considerar el ATP III en la atención primaria, por ello los autores realizaron un estudio sobre la variabilidad de la detección sistemática y el tratamiento de las dislipidemias en el contexto de la atención primaria en Carolina del Norte.

Métodos

Se incluyeron las prácticas realizadas entre junio de 2003 y abril de 2004, provenientes de diversas fuentes. Las características de las prácticas fueron obtenidas mediante una encuesta estándar. Los participantes fueron adultos entre 21 y 84 años en el contexto de la atención primaria. A priori, los autores consideraron 3 categorías de pacientes: en tratamiento hipolipemiante antes de junio de 2001, sin tratamiento hipolipemiante previo y durante el período de recolección de datos, y sin tratamiento antes de junio de 2001, con evaluación lipídica durante el período de base (pacientes con detección sistemática).

Los datos recolectados sobre los grupos 2 y 3 incluían datos demográficos (edad, sexo y raza) y comorbilidades mayores (EC y diabetes). Para los sujetos con detección sistemática, las variables adicionales examinadas fueron valores iniciales de los parámetros lipídicos, ictus, enfermedad vascular periférica, factores de riesgo (tabaquismo, presión arterial, hipertensión, prescripción de drogas antihipertensivas y antecedentes familiares de enfermedad cardíaca), fecha de seguimiento del perfil lipídico y valores obtenidos y fecha de prescripción de agentes hipolipemiantes. También se registraron los casos en que se recomendó la modificación del estilo de vida.

De acuerdo con las estimaciones de la frecuencia de la detección sistemática de lípidos, los investigadores planearon seleccionar al azar muestras independientes de 140 pacientes para lograr un objetivo de 30 abstracciones completas.

Definiciones. Fue considerada la detección sistemática en los pacientes que no habían recibido tratamiento hipolipemiante previo sumado a la presencia en los registros de un perfil lipídico, incluyendo colesterol total, triglicéridos, colesterol asociado a lipoproteínas de alta y baja densidad (LDLc [low-density lipoprotein cholesterol]).

La tasa de detección sistemática para una clínica se calculó mediante la división del número total de pacientes con detección sistemática por el número total de participantes de la muestra en esta clínica (sin tratamiento hipolipemiante antes de junio de 2001 o en tratamiento hipolipemiante al momento de la obtención del primer perfil lipídico).
Los participantes a los que se había realizado un perfil lipídico fueron clasificados en categorías de riesgo del ATP de acuerdo con sus antecedentes; además, se calculó el riesgo a 10 años de EC mediante la clasificación de riesgo de Framingham. Los pacientes fueron asignados a 1 de 4 categorías de riesgo de acuerdo con el ATP III: bajo riesgo (0 a 1 factores de riesgo para EC), bajo riesgo intermedio (≥ 2 factores de riesgo y riesgo a 10 años < 10%), alto riesgo intermedio (≥ 2 factores de riesgo y riesgo a 10 años entre 10% y 20%) y alto riesgo (equivalente de EC [diabetes o enfermedad cardiovascular] o ≥ 2 factores de riesgo con riesgo a 10 años > 20%).

El diagnóstico de dislipidemia se realizó en pacientes con valores de LDLc mayores a la meta de acuerdo con el ATP III (160, 130 o 100 mg/dl, de acuerdo con el grupo correspondiente). Se estableció el inicio de farmacoterapia en los pacientes con valores de LDLc superiores al umbral (190, 160 o 130 mg/dl, de acuerdo con la categoría de riesgo). Se definió tratamiento apropiado de los pacientes en caso de que el LDLc se encontrara por debajo de la meta y la terapia con drogas no se inició durante 4 meses posteriores a la evaluación inicial; el LDLc se encontraba por encima del punto de corte y la farmacoterapia se inició dentro de 120 días; el LDLc se hallaba por encima del punto de corte para iniciar drogas y la terapia se inició dentro de 150 días del perfil lipídico inicial; el LDLc se encontraba por encima del umbral para inicio de drogas pero disminuyó por debajo de la meta dentro de 120 días, por lo que no se inició la farmacoterapia; el LDLc se encontraba por encima del umbral de inicio de drogas y se redujo dentro de los 120 días pero persistía por encima de la meta, por lo que no se inició la terapia pero se indicó modificación del estilo de vida; el LDLc se encontraba por encima de la meta pero por debajo del umbral y se indicó modificación del estilo de vida; por último, el LDLc se encontraba en “zona gris”, en cuyo caso el ATP sugería farmacoterapia opcional y se inició tratamiento con drogas dentro de 120 días o modificación del estilo de vida. Aquellos casos en que estos puntos no se cumplieron fueron clasificados como tratamiento inapropiado.

Resultados

Fueron incluidas 60 prácticas de atención primaria, la mayoría realizadas por médicos de familia. Se evaluó un total de 5 742 historias clínicas y 5 031 pacientes resultaron aptos para la detección sistemática. El número promedio de historias clínicas por práctica fue de 84. Respecto de la calidad del manejo de los lípidos plasmáticos entre 60 prácticas de atención primaria, la mediana de la tasa de detección sistemática de dislipidemia durante 2 años (entre 2001 y 2003) fue de 40.1% de los pacientes. En las prácticas se realizó mayor proporción de detección sistemática en pacientes con EC o diabetes (mediana 64.8%) en comparación con aquellos sin estas enfermedades (mediana 37.6%).

La mediana de tratamiento apropiado fue de 79.3% de los pacientes dentro de la ventana de 4 meses luego del perfil lipídico inicial. Resultó infrecuente la prescripción inapropiada de drogas hipolipemiantes en las prácticas, y éstas se indicaron a sólo un tercio (mediana) de los pacientes aptos para farmacoterapia dentro de los 120 días de la detección sistemática. Sin considerar esta ventana de tiempo, el tratamiento apropiado fue similar, aunque se indicaron hipolipemiantes a mayor número de pacientes, tanto en forma apropiada como inapropiada. La mayoría de los hipolipemiantes indicados fueron estatinas (91%); 6% fueron fibratos; 2%, ácido nicotínico y 1%, ezetimibe.

Los perfiles lipídicos de seguimiento fueron solicitados dentro de los 120 días en escasas ocasiones. En aquellos en que se realizó un perfil lipídico de seguimiento, sólo se alcanzó el control de LDLc en forma infrecuente. Los pacientes con LDLc por encima de la meta y sin perfil lipídico de seguimiento pueden considerarse no controlados. Por lo tanto, se logró el control del LDLc en 13.3% de los casos.

Aun luego del ajuste simultáneo para las características de la práctica y las variables del paciente (edad, sexo, diabetes y EC), las prácticas de medicina familiar presentaron menor probabilidad de realizar detección sistemática. Luego del ajuste para la práctica y las variables del paciente, las prácticas a cargo de un único médico presentaron menor probabilidad de manejo adecuado de los lípidos plasmáticos. En el análisis multivariado, las prácticas en el ámbito urbano presentaron levemente mayor probabilidad de manejo adecuado de estos parámetros.

Discusión

La tasa de detección sistemática del perfil lipídico en la mitad de las prácticas alcanzó o superó las recomendaciones (1 vez cada 5 años durante una ventana de 2 años resultó en un 40% de pacientes, a quienes se realizó detección sistemática). En las prácticas de los médicos de familia se realizó detección sistemática con menor frecuencia que en las efectuadas por médicos clínicos. Aunque las cifras parezcan aceptables, sería ideal que todos los pacientes fueran tratados en forma adecuada. En un quinto de las prácticas, la brecha de calidad excede el 30%. Se verificaron escasas pruebas de sobreprescripción de drogas hipolipemiantes; en cambio, a muchos pacientes aptos para terapia no se les indicó modificación del estilo de vida o drogas hipolipemiantes. Las prácticas a cargo de un solo médico demostraron menor rendimiento respecto del manejo de pacientes de acuerdo con las recomendaciones del ATP III.

En esta muestra, la mediana de la detección sistemática de lípidos fue mayor que la observada en estudios previos. A mediados de la década del 90, sólo 8% de la población era evaluada anualmente; menos del 20% por año de acuerdo con las guías del ATP II. Sin embargo, en la mitad de las prácticas no se evaluaban 20% de los pacientes/año y, en un quinto, sólo ≤ 13% de los pacientes/año. El porcentaje de sujetos con EC y detección sistemática de colesterol en estudios previos fue entre 44% y 69%.
Por otro lado, es preocupante que 8% o más de los pacientes reciban medicación que parecen no necesitar. Es poco probable que estos individuos se beneficien y además están expuestos a efectos colaterales potenciales sumado al costo económico.

Los autores señalan que la mediana de la tasa de detección sistemática de dislipidemia alcanzó las recomendaciones, aunque persiste la necesidad de mejorar el manejo de esta enfermedad, dado que se observó una significativa subprescripción de drogas hipolipemiantes.