Después de que se hace el interrogatorio y la historia clínica, así como el examen físico y neurológico de las extremidades inferiores y de que se han valorado los diversos estudios de imagen y/o de gabinete, es posible detectar varias condiciones clínicas que causan la lumbalgia. Se describirán brevemente algunas de las que más se encuentran en la consulta.
El conducto lumbar estrecho o estenosis lumbar es la disminución del diámetro del conducto vertebral. Puede ser central o de los agujeros de conjunción y se presenta por una incongruencia entre el contenido y el continente, produciendo una compresión del tejido neural y síntomas tales como dolor de las extremidades y alteraciones sensoriales o motoras. En la historia clínica ocupa un lugar importante la existencia de claudicación intermitente neurógena.
Para que tengan valor los cambios degenerativos encontrados en los estudios radiográficos iniciales, debe haber representación clínica. Cuando el disco intervertebral sufre herniación, la sintomatología suele ser muy específica y el dolor tiene una irradiación hacia el glúteo, muslo, pierna o hasta el pie, dependiendo de la raíz comprometida.
Otra causa de dolor lumbar es la osteoporosis, padecimiento en el cual hay aplastamiento espontáneo de un cuerpo vertebral. El origen de la osteoporosis puede ser terapia crónica por esteroides, pacientes portadores de enfermedad ósea metastásica y osteoporosis posmenopáusica. Se calcula que una tercera parte de estos aplastamientos es asintomática y que en los casos sintomáticos no se presenta irradiación a las extremidades inferiores.
La lesión espinal de causa neoplásica más frecuente es el carcinoma metastásico, con síntomas insidiosos y en aumento y dolor nocturno que no mejora con el reposo. Por frecuencia participan mama, pulmón, próstata, riñón y tiroides. El mieloma múltiple es el tumor primario de hueso que más compromete a la columna. La infección es una causa poco frecuente de lumbalgia; destaca la osteomielitis secundaria a punciones por catéteres, punciones lumbares, mielografías, discografías o por cirugía. En Latinoamérica es importante el papel de la tuberculosis, la salmonelosis y la brucelosis por el compromiso óseo que se manifiesta como lumbalgia y por el probable compromiso medular y radicular y el daño neurológico secundario que produce.
La lumbociatalgia es uno de los síntomas más característicos de la herniación de disco a nivel lumbar, está presente en 95% de los casos y se desarrolla por compresión o irritación de una raíz nerviosa lumbar inferior o sacra superior. El dolor es agudo, con irradiación a la pierna, tobillo o pie, según la raíz comprometida. El dolor incrementa con acciones que producen la elongación de la raíz, como toser, estornudar o realizar la maniobra de Valsalva. Cuando el compromiso radicular es importante, hay parestesias en la zona, disminución de la fuerza de los músculos inervados por dicha raíz y reducción de los reflejos osteotendinosos.
En más de 95% de los casos, la hernia se origina por lesión del disco en los niveles L4-L5 o L5-
S1, con afección de las raíces nerviosas L5 y S1, respectivamente. Existe limitación del movimiento debido al espasmo reflejo de la musculatura paraespinal. La herniación masiva del disco en la línea media es la causa más común de compresión de raíces por debajo de L1 y provoca el síndrome de cauda equina (retención urinaria, anestesia en silla de montar, disminución del tono del esfínter anal). Es una urgencia quirúrgica real.
Respecto a la espondilolisis, ocurre un defecto o fractura de la pars interarticularis, con mayor frecuencia afectado en L5. La secuela más cimún de esta lesión es la espondilolistesis, en la que ocurre un desplazamiento hacia delante de una vértebra sobre la adyacente. Otro tipo de deslizamiento proviene de cambios degenerativos y artrósicos de las facetas articulares en los niveles L4-L5, con subluxación y desplazamiento anterior de cuerpo vertebral, que causa dolor por el esfuerzo ligamentario y de las uniones intervertebrales.
Se puede producir dolor por radiculopatía debido a la compresión de la raíz a nivel de los forámenes intervertebrales y a la propia listesis, que disminuye el diámetro del conducto raquídeo. El dolor se localiza en la región lumbar, con irradiación glútea y hacia los miembros inferiores.
Los cambios encontrados en la espondiloartrosis lumbar pueden ser anteriores por afección de los espacios intersomáticos (enfermedad discal) o posteriores por afección de las facetas articulares (artrosis facetaria), con predominio de L4-L5 y L5-S1. En ocasiones, en esta patología se incluyen las articulaciones sacroilíacas. El dolor lumbar es crónico, variable y se exacerba con la hiperextensión de la columna. Esta afección se valora mejor en los estudios radiográficos laterales y oblicuos, así como en los cortes axiales de la tomografía computarizada.