El cáncer colorrectal (CC) es frecuente, tiene síntomas de presentación inespecíficos y el estadio de la enfermedad en el momento del diagnóstico tiene mucha relación con la supervivencia. En esta revisión, los autores analizan la presentación de la enfermedad, los criterios de derivación urgente al especialista y las novedades respecto de la implementación de programas nacionales de detección, cuyo objetivo es disminuir la mortalidad por esta causa.
Frecuencia del cáncer colorrectal
En el mundo occidental, el CC es la segunda causa más común de cáncer en las mujeres, después del cáncer de mama y la tercera causa más común en los hombres, después de los cánceres de pulmón y de próstata. Las tasas varían mucho en todo el mundo, siendo la más baja en África y Asia y la más elevada en Europa, Norteamérica y Australia. En Reino Unido, la incidencia a lo largo de la vida del CC en las personas con riesgo promedio es 5% y la edad estandarizada de la tasa de incidencia es 44,3/100.000 personas.
¿Cómo se desarrolla el cáncer colorrectal?
En la mayoría de los casos, el CC se forma a partir de pólipos adenomatosos displásicos. Mediante un proceso de múltiples pasos se produce la inactivación de una variedad de genes supresores de tumores y relacionados con la reparación del ADN, y la activación simultánea de oncogenes. Esto hace que se produzca un crecimiento selectivo de las células epiteliales colónicas y la transformación del epitelio normal de un pólipo adenomatoso en un CC invasivo. En los síndromes hereditarios de CC son bien conocidas las mutaciones germinales (hereditarias) mientras que los cánceres esporádicos surgen de la acumulación de mutaciones genéticas somáticas. Una sola mutación de la línea germinal en el gen supresor tumoral APC es responsable del síndrome hereditario dominante conocido como poliposis colónica adenomatosa familiar. Este síndrome se caracteriza por el desarrollo de cientos a miles de pólipos adenomatosos colónicos y de CC y otros cánceres, en la tercera y cuarta década de la vida. La expresión clínica de un alelo APC es seguida por una mutación o deleción de “segundo impacto” del segundo alelo.
¿Cuál es el mayor riesgo de cáncer colorrectal?
A mayor edad, mayor es el riesgo de CC esporádico: 99% en personas mayores de 40% años y 85% en mayores de 60 años. En Europa, la incidencia de CC aumenta gradualmente, en parte debido al envejecimiento de la población pero también al aumento de la incidencia por la edad misma, indicando que contribuyen tanto el estilo de vida como los factores ambientales, juntos o separados. La incidencia mucho más elevada de CC se observa en los países desarrollados más que los países en desarrollo, lo que también habla de la influencia de los factores provenientes del estilo de vida, como la obesidad y el consumo de alimentos procesados, y en relación inversa con la actividad física y el consumo de frutas y vegetales. Aparte de la edad, también tiene importancia la historia familiar ya que es el factor de riesgo más común de CC. La poliposis adenomatosa familiar y el CC hereditario no poliposo son los síndromes cancerosos familiares más comunes, pero en conjunto, estos síndromes corresponden a menos del 5% de los casos. Aproximadamente el 10-20% de los pacientes relatan una historia familiar de CC, pero el patrón de las características hereditarias y clínicas no coinciden con ninguno de los síndromes conocidos.
Síntomas
El dolor abdominal, la modificación del ritmo intestinal y la proctorragia o la anemia son los síntomas de presentación más comunes del CC pero también son comunes en otras afecciones gastrointestinales. Para los cánceres del colon izquierdo, el síntoma más común es el cambio del ritmo intestinal, causado por un estrechamiento progresivo de la luz intestinal, con diarrea, cambios en la forma de las heces y, finalmente, obstrucción intestinal. Aproximadamente el 10% de los pacientes con anemia ferropénica tienen CC, la mayoría en el colon derecho; por lo tanto, la ferropenia en el hombre y las mujeres que no menstrúan es una indicación para indicar urgente la investigación diagnóstica.
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* Incluye dolor muscular, malestar, prurito, tumoraciones, prolapso y dolor.
† El umbral máximo considerado es 60 años pero las redes de cáncer locales pueden elegir otros umbrales (por ej. 55 o 50 años).
‡ La Britsh Society of Gastroenterology recomienda comenzar el estudio diagnóstico a cualquier edad.
Imágenes colónicas La siguiente tabla resume las ventajas y desventajas de los diferentes métodos diagnósticos. Pacientes debilitados y ancianos Las imágenes colónicas convencionales pueden ser difíciles de realizar en estos pacientes, por su inmovilidad y poca tolerancia a la preparación del intestino. La tomografía computarizada abdominal común con contraste oral y sin preparación intestinal del paciente tiene una sensibilidad de detección del cáncer de colon del 88% al 94%. Otras pruebas La investigación de sangre oculta en material fecal y la determinación de marcadores tumorales como el antígeno carcinoembrionario no son útiles para la investigación en un paciente con sospecha de CC. La prueba para sangre oculta en materia fecal es importante para el estudio de detección en personas asintomáticas pero es muy insensible en cuanto a guiar el estudio de los pacientes con síntomas colónicos. Asimismo, los marcadores tumorales carecen de sensibilidad y especificidad pero pueden ser útiles en el seguimiento de los pacientes tratados. En la actualidad, está en desarrollo la endoscopia con cápsula sin alambre. Manejo del cancer colorrectal Una vez que se ha diagnosticado el CC, el siguiente paso es la estadificación de la enfermedad y la visualización completa del colon. Se realizarán tomografías computarizadas del tórax y el hígado para detectar metástasis; en el 3-5% de los pacientes se detectan cánceres sincrónicos. El cáncer rectal se estadifica mediante la ecografía endorrectal o la resonancia magnética. La resección quirúrgica del CC localizado solo ofrece una posibilidad curativa. La quimioterapia posoperatoria ofrece mayor supervivencia para los pacientes luego de la resección de la enfermedad en estadio II y para pacientes seleccionados en estadio III. En el cáncer rectal, la quimiorradioterapia preoperatorio mejora la supervivencia en comparación con la cirugía sola. En los pacientes con metástasis del CC la quimioterapia paliativa puede aliviar los síntomas, mejorar la calida de vida y la supervivencia. En algunos casos, la supervivencia mejora con la resección de las metástasis hepáticas y pulmonares. Pronóstico La evolución del CC depende del estadio en el momento del diagnóstico; aproximadamente la mitad de los pacientes se presenta con síntomas de los estadios C o D de Duke. Las tasas de supervivencia son menores en Reino Unido y Dinamarca comparadas con el promedio europeo (50%), aparentemente por el estadio de presentación y el diagnóstico tardíos, más que por su tratamiento. ¿A quiénes deben estar dirigidos los estudios de detección? Antecedentes familiares Riesgo moderado 1) Los pacientes asintomáticos con antecedentes familiares de CC deben estudiarse mediante la colonoscopia convencional aunque debiera recurrirse a la colonografía tomográfica cuando la colonoscopia no ha sido completa. Esto permite identificar y extirpar los pólipos adenomatosos. Riesgo elevado 2) Las personas con un síndrome canceroso genético familiar definido, como la poliposis adenomatosa o el CC no poliposo hereditario (causado por una alteración del gen reparador del ADN, lo que también los predispone a otros cáncer extracolónicos). 3) La enfermedad inflamatoria intestinal y la colitis ulcerosa predisponen al CC. Se recomienda la vigilancia por colonoscopia luego de 8-10 años de pancolitis y 15-20 años de enfermedad del colon izquierdo. Métodos de detección población de cáncer colorrectal El método más aceptado es la investigación de sangre oculta en materia fecal. Un resultado positivo motiva la solicitud de imágenes colónicas, usualmente mediante colonoscopia. Los cánceres identificados mediante los estudios de detección suelen pertenecer a estadios más tempranos del cáncer (A y B de Duke) que los cánceres sintomáticos. Un metaanálisis demostró que este método evita de 1 a 6 muertes por CC. Ante un resultado positivo se debe indicar la colonoscopia. Otros métodos son la sigmoideoscopia flexible cada 5 años con o sin investigación de sangre oculta en materia fecal, el colon por enema con doble contraste o la colonoscopia cada 10 años. Todos estos métodos en personas mayores de 50 años reducen la mortalidad por CC. Sin embargo, todavía no se ha establecido cuál es la estrategia más efectiva o costo efectiva para la detección del CC. Las guías estadounidenses recomiendan que a las personas con riesgo promedio se les debería ofrecer uno de esos métodos de detección a partir de los 50 años, una edad inferior a la de Reino Unido, aunque con mayor costo por vida salvada.
Diagnóstico
* Muy operador dependiente. TC: tomografía computarizada
Los métodos que examinan todo el colon requieren la preparación del intestino con laxantes orales, y el diagnóstico depende de que dicha preparación sea la adecuada. La colonoscopia virtual (colonografía por tomografía computarizada) brinda una visión endoluminal del colon, similar a la colonoscopia convencional. El mejoramiento técnico de este método (material de contraste intravenoso y agentes orales de marcación fecal) permiten diferenciar las heces de los pólipos y por lo tanto, obviar la necesidad de la preparación intestinal. La probabilidad del CC es baja en pacientes con síntomas sugestivos de lesión del colon izquierdo (cambios en el ritmo intestinal o eliminación de sangre roja por vía rectal) y que no presentan pólipos o cáncer visible en la sigmoideoscopia flexible—por ejemplo, proctorragia solo en pacientes <50 años—y en quienes no puede visualizarse el colon por completo cuando clínicamente se sospecha CC. La elección del paciente es un factor importante para decidir el tipo de investigación. Estudios prospectivos comprobaron que la colonografía tomográfica computarizada y la colonoscopia estándar son igualmente aceptables, y son preferibles al colon por enema con doble contraste. La tomografía simple del abdomen es útil para los pacientes con un tumor abdominal palpable cuyo origen colónico es dudoso.
TNM: tumor, nódulo, metástasis (sistema de estadificación)
Apéndice: a continuación damos acceso al:
Consenso Intersociedades Argentinas sobre Cáncer de Colon
Agradecemos al Dr. Cárlos Chávez por la sugerencia de referir a este consenso que tiene diferencias con el artículo que lo precede.