La exposición ocupacional a sangre y otros fluidos coloca a los trabajadores de la salud en riesgo de adquirir infección por HIV. El riesgo global después de una exposición percutánea ha sido estimado en estudios prospectivos realizados en los EE.UU. en 1/300 (0,3%). En nuestro medio no se ha realizado un estudio de vigilancia epidemiológica a gran escala pero datos aislados sugieren un riesgo similar (0,2 - 0,4%). Sin embargo, el cálculo global sobreestima el riesgo de algunos tipos de exposición e infraestima el de otros. Los mejores predictores del riesgo de infectarse son el inóculo, la ruta de exposición y el tipo de accidente. En un estudio retrospectivo caso-control que utilizó los datos de los programas de vigilancia epidemiológica de los Organismos de Salud Pública de los EE.UU., Francia y el Reino Unido, el riesgo de infección luego de un accidente percutáneo estuvo asociado a tres factores:

• Cantidad de sangre: indicada por la presencia de sangre visible en el instrumento, un procedimiento que involucró la inserción de aguja en vena o arteria y una injuria profunda. Todos esos factores incrementaron significativamente el riesgo.
  
• Inóculo viral: indicado por el tipo de fuente. El riesgo se incrementó significativamente cuando el paciente tenía enfermedad por HIV avanzada.
  
• Uso de AZT post-exposición: Estuvo asociado en el estudio a una reducción en el riesgo del 79% (odds ratio 0,21%).

El riesgo de infección en la exposición cutánea o mucosa ha sido estimado en < 0,1% a 0,1% respectivamente. Al igual que en la exposición percutánea, algunos factores incrementan el riesgo. Debe considerarse de riesgo incrementado el contacto prolongado de mucosas, o piel cuya integridad se encuentra visiblemente comprometida.

Los materiales considerados con potencial de infectar son: sangre, tejidos, secreciones genitales incluido el semen, líquidos pericárdico, pleural, peritoneal, cefalorraquídeo, amniótico, sinovial o fluidos con sangre visible.

Teniendo en cuenta estos datos es posible definir las siguientes magnitudes de riesgo:

• Riesgo mayor. Gran volumen de material infectante y gran inóculo viral. Por ejemplo, inyección profunda con una aguja hueca de diámetro mayor, previamente colocada en una vena o arteria del paciente más una fuente con enfermedad avanzada o infección retroviral aguda.
  
• Riesgo incrementado. Gran volumen de material infectante o gran inóculo viral, como fueron definidos antes o contacto prolongado con mucosas (o piel cuya integridad se haya visiblemente comprometida).
  
• Riesgo mínimo. Ninguno de los previos. Por ejemplo injuria con una aguja sólida sin sangre, proveniente de un paciente asintomático con infección por HIV.

La prevención del accidente es una de las medidas más efectivas para reducir el riesgo de infectarse. Las intervenciones más efectivas son el cumplimiento estricto de las precauciones universales para el manejo de sangre y fuidos, el uso de agujas de sutura de punta roma y de mesas intermediarias en la instrumentación en medios quirúrgicos. El cumplimiento exitoso de las precauciones universales involucra programas de educación que deben realizarse cuando el trabajador se inicia en el trabajo y completarse con ciclos periódicos de re-entrenamiento.

El AZT es la única droga que ha demostrado ser efectiva, a través del protocolo ACTG 076, reduciendo la transmisión vertical del HIV en un 80%, independientemente de la resistencia del virus a la misma, como así también en el estudio retrospectivo caso control comentado anteriormente.

Si bien estos resultados son discutibles ya que el tipo de estudio no es el ideal y existen fallas documentadas en su uso en humanos, un estudio prospectivo controlado por placebo no es factible. El uso de otros agentes antirretrovirales en PPE está basado en datos limitados sobre su eficacia y toxicidad. Cuando sea posible, su uso debe estar indicado y monitoreado por profesionales con experiencia en terapia antirretroviral.

Los regímenes recomendados son sugerencias que pueden modificarse de acuerdo a la disponibilidad de drogas en el medio, probable patrón de resistencia del HIV en la fuente y terapias concurrentes, condiciones clínicas y toxicidad potencial en el caso a tratar.

Aunque el uso de un tratamiento de alta potencia como es la combinación de AZT, 3TC e inhibidores de proteasa (IP) se justifica para exposiciones que suponen un alto riesgo de transmisión del HIV, es incierta su utilidad, dado la potencial toxicidad agregada por el IP, en exposiciones de bajo riesgo. Hay datos preliminares, que trabajadores de la salud, que han recibido PPE reportan entre un 30 - 90% de efectos colaterales, con un consecuente abandono de la misma de 24 - 36%. Efectos adversos serios como nefrolitiasis, hepatitis y pancitopenia han sido reportados con el uso de combinación de drogas para PPE.

Se insiste que la mejor forma de prevenir una infección por HIV adquirida a través de las tareas de un trabajador de la salud es prevenir las exposiciones a sangre y para ello hay que aplicar permanentemente las normas estándar de bioseguridad.

Para el buen manejo de una exposición ocupacional es necesario crear sistemas que contemplen un rápido reporte del accidente laboral, una adecuada evaluación de las características del mismo para poder decidir una eventual PPE, un apropiado asesoramiento y un seguimiento del mismo.

El rápido reporte del accidente está relacionado con la necesidad de iniciar, si correspondiera, la PPE lo más precozmente posible, dado que su inicio temprano se relaciona con su efectividad (en lo posible dentro de las 2 horas de ocurrido el mismo). No está claro hasta cuando es útil el inicio de la profilaxis. La mayoría de las recomendaciones extienden el uso de la misma hasta las 72 hs. En muy alto riesgo, considerar iniciar PPE hasta los 7 días aunque su eficacia es dudosa ya que no alcanzaría más allá del 25%. Pasado este tiempo se recomienda únicamente el monitoreo de síntomas y signos de infección aguda.

Hay que registrar la fecha y la hora de la exposición, los detalles del procedimiento que se había realizado, donde y cómo ocurrió, el dispositivo utilizado; detallar el tipo y cantidad del fluido o material implicado y la severidad de la exposición (ej.: para exposición percutánea, profundidad de la herida y qué tipo de fluido era; para exposición de piel o mucosa, el volumen estimado del material, el tiempo de contacto y la condición de la piel, sana o con lesiones). Si la fuente fuera HIV positiva conocida se deberá registrar el estadio de la enfermedad, el tratamiento antirretroviral que recibe y su carga viral. Si la fuente fuera conocida pero su serología desconocida, se la deberá estudiar, en lo posible con test rápido para HIV. No se recomienda la determinación de Ag p24 o PCR, dada la mayor ocurrencia de falsos positivos y que, aún negativas, no descartan la infección. La única situación en la que se podría considerar realizar una PCR cualitativa (no carga viral) es ante un recién nacido de madre HIV +, ya que será ELISA + por presencia de anticuerpos maternos sin que ello implique infección. La posibilidad de que la fuente esté en período de ventana y con capacidad de contagiar es tan baja que todas las recomendaciones coinciden en no tomar en cuenta esta eventualidad. La PPE no debe ser demorada por dificultades en realizar las determinaciones o a la espera del especialista.

Se recomienda ofrecer con rapidez a todos los trabajadores de la salud que sufran exposición post-ocupacional, una consejería especializada que incluya asistencia psicológica e instrucciones para observar las medidas de profilaxis necesarias para evitar la transmisión de la infección por HIV.

La evaluación médica inicial y el seguimiento del accidentado incluyen tests por ELISA para detectar anticuerpos anti-HIV basal, a las 6 semanas, 12 semanas y 6 meses posteriores a la exposición. No se recomienda repetir el control al año salvo que la fuente estuviera coinfectada con hepatitis C y el individuo expuesto hubiera seroconvertido luego del accidente para HCV.

No se recomienda la determinación de Ag p24 ni de PCR. Si la fuente resulta HIV negativa se suspenden los controles. No se recomienda la determinación de Ag p24 ni de PCR.

En caso de indicarse PPE se solicitará por lo menos un hemograma basal. A las dos semanas se hará control de hemograma y función hepática y renal, más estudios según drogas utilizadas: glucemia (3TC e IP), sedimento urinario (indinavir). Si se inició PPE, suspenderla si se comprueba que la fuente era negativa.

La decisión de establecer PPE será consensuada entre la persona que ha sufrido la exposición accidental y un médico experimentado. En caso de embarazo de la accidentada, se deben tener en cuenta los mismos criterios que para la no embarazada para decidir PPE. Se le deben informar tanto los riesgos de infección para ella y el bebé así como los efectos adversos de las drogas. Se tendrán en cuenta las contraindicaciones de las drogas elegidas para PPE en relación a su teratogenicidad. Los inhibidores de proteasa pueden presentar serias interacciones medicamentosas cuando se utilizan con otros medicamentos. Ritonavir no es recomendable en la PPE por el lapso que insume llegar a la dosis total. Asimismo, la nueva formulación de Saquinavir hace necesario la ingesta de 18 comprimidos por día, lo que disminuye la adherencia. La Nevirapina ha sido asociada con insuficiencia hepática severa que requirió un transplante de órgano luego de ser utilizada en un esquema de profilaxis postexposición.

Por ello, actualmente, se sugiere sopesar detalladamente el beneficio de incluir estas drogas frente al riesgo que puede implicar su uso. Cuando se analiza la fuente, hay que considerar si dicha persona ha recibido tratamiento antirretroviral y cuál ha sido el mismo. La resistencia puede ser sospechada en el paciente fuente cuando se ha objetivizado una progresión de la enfermedad o un persistente aumento de la carga viral o una declinación en el conteo de CD4 a pesar del tratamiento, o una falta de respuesta virológica a pesar del cambio de tratamiento. Sin embargo no está dilucidado si en esta situación es necesario hacer una modificación en los esquemas propuestos de PPE o si ello influirá realmente en el manejo de la exposición ocupacional. Se aconseja consultar al especialista, pero NO retrasar el inicio de algún esquema de PPE, que luego podrá ser modificado. El especialista procurará que el esquema incluya por lo menos una, idealmente dos drogas que la persona fuente no haya recibido. No es de utilidad realizar test de resistencia.

Los casos de seroconversión luego de una exposición a pesar de la instauración de profilaxis se relacionan fundamentalmente a personas tratadas únicamente con AZT, siendo el paciente fuente un individuo en tratamiento antirretroviral. En algunos casos, aunque no en todos, en que se estudió el virus de la fuente, se observó sensibilidad disminuida al AZT.

En base a todas estas consideraciones la SADI propone:

Régimen básico:

De elección

. AZT 600 mg/día + 3TC 300 mg/día. Presentación: comp. 300/150 mg.,
indicar 1 comp. c/12 hs.

Alternativos:

• Tenofovir (TFV) 300 mg/día + emtricitabina (FTC) 200 mg/día. Presentación:
comp. 300/200. Indicar 1 comp/día.

• TFV 300 mg/día + 3TC 300 mg/día. Presentación por separado, ambas
pueden administrarse una vez por día. La lamivudina se presenta en
comp de 150 mg.

Régimen ampliado:

Régimen básico + uno de los siguientes:

• Lopinavir 800 mg/día + ritonavir 200 mg/día. Presentación: comp.
200/100 mg. Indicar 2 c/12 hs.

• Atazanavir 400 mg/día. Presentación: caps. 200 mg. Indicar 2 caps. c/24 hs.
• Nelanavir 2.500 mg/día en dos tomas. Indicar 5 comp. de 250 mg. c/12 hs.
• Efavirenz (ante intolerancia a IP, NO a embarazadas): 600 mg. c/24 hs.

La PPE se mantendrá por 4 semanas.

Drogas no recomendadas:

Nevirapina: hepatoxicidad.
Abacavir: hipersensibilidad severa.
T20: ELISA falsos + en el control.
ddI + d4T: pancreatitis, hepatotoxicidad.

Drogas contraindicadas durante el embarazo:

1. Efavirenz: teratogénica en ratas.
2. ddI + d4T: toxicidad mitocondrial y lactacidosis en el neonato.
3. Indinavir: hiperbilirrubinemia, no usar en proximidad de parto.
4. Nevirapina: Riesgo de fallo hepático.

Aunque escapa a los alcances de esta guía, no podemos dejar de recordar que en toda exposición debe considerarse también las hepatitis B, C y la profilaxis antitetánica si correspondiere.