Introducción
Las muertes súbitas en deportistas de alta competición constituyen episodios trágicos que producen un impacto considerable sobre la comunidad. En gran parte, esto se debe al fuerte componente publicitario que genera en los medios. En general, estas muertes son consecuencia de enfermedades cardiovasculares insospechadas y la única forma de prevenirlas es a través de un examen sistemático preliminar. Esto adquiere particular relevancia si se tiene en cuenta que el empleo de desfibriladores no siempre resulta exitoso en la prevención secundaria de muerte súbita en los deportistas.
El actual documento es en gran medida una respuesta a estas consideraciones actuales y fue diseñado por cardiólogos y médicos deportólogos expertos en el cuidado y examen de deportistas de todas las edades y fueron diseñadas ante la proximidad de los juegos olímpicos de 2008 en Beijing.
Se incluyen dentro de deportistas de alta competición aquellos que participan en torneos interescolares, pre y universitarios y los deportistas profesionales de olimpíadas. El estudio está basado sobre la premisa de que existe una relación lineal entre la intensidad del esfuerzo físico y la muerte cardíaca súbita.
Causas de muerte súbita en los deportistas
En Estados Unidos, las causas de muerte súbita en deportistas menores de 35 años de edad son debidas a diferentes patologías cardiovasculares congénitas o adquiridas. La causa más común es la miocardiopatía hipertrófica (responsable de un tercio de las muertes), seguida de anomalías congénitas de las arterias coronarias. Las muertes se producen particularmente en el deporte de fútbol americano y en el basketball, ambos muy exigentes de actividad física.
La población de deportistas mayores de 35 años tiene un perfil demográfico diferente, ya que participan en otros deportes como carreras de larga distancia, particularmente la maratón. En estos casos, la muerte se debe más frecuentemente a lesiones coronarias ateroscleróticas insospechadas.
Las patologías extracardíacas no están consideradas en este tratado.
Aspectos fundamentales para el diagnóstico de patología cardíaca en los deportistas
La Tabla 1 muestra los 12 ítems elaborados por la American Heart Association (AHA) a tener en cuenta cuando se examina a un deportista.
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Consideraciones médico-legales
En Estados Unidos, no existen leyes que definan claramente las obligaciones legales que tienen las instituciones deportivas o escolares sobre la participación de los deportistas en actividades de competición. Debido a esta ausencia de requerimientos legales específicos y a la falta de experiencia médica para establecer estándares adecuados, la mayoría de las instituciones se respaldan sobre los médicos que tiene cada equipo o sobre el médico personal de cada deportista.
Las leyes consideran que el médico adoptó las medidas necesarios para detectar las posibles alteraciones cardíacas que pueden ser causa de muerte súbita o de lesiones graves para el deportista. Sin embargo, los médicos que establecen el estado de salud de un deportista y permiten su participación en una determinada competición, no son legalmente responsables de lesiones o muertes causadas por una patología cardiovascular que pasó desapercibida.
La responsabilidad por mala práctica al no detectar una enfermedad cardiovascular asintomática latente, debe demostrar que el médico se desvió de su práctica habitual mientras examinaba al deportista.
De todas maneras, a pesar de la escasa certeza de las consecuencias legales, es importante que los médicos deportólogos sigan las recomendaciones actualizadas al 2007 por la American Heart Association.
Por parte de los deportistas es esencial que informen toda la verdad y respondan las preguntas del médico sin retacear información.
Prácticas actuales comunes
Colegios secundarios. No existen reglas universalmente aceptadas para el examen de deportistas a nivel de escuela secundaria y preuniversitario, ni tampoco existen recomendaciones para los médicos que realizan dicho examen. Muchas veces es el médico de la familia quién se encarga de expedir un certificado de salud psicofísica y cada escuela tiene su propio sistema de control. La mayoría de los cuestionarios, cuando existen, tienen entre 0 y 4 de los ítems de la AHA que figuran en la Tabla 1, aunque este aspecto mejoró considerablemente en los últimos años.
Institutos preuniversitarios y universitarios. En contraste con los colegios secundarios, los institutos preuniversitarios y las universidades, disponen de exámenes preliminares realizados por equipos constituidos por médicos deportólogos y entrenadores. Tradicionalmente, las instituciones que integran la Nacional Collegiate Athletic Association (NCAA) son independientemente responsables de sus propios sistemas de exámenes preliminares y se calcula que alrededor del 25% de estos institutos poseen cuestionarios incompletos o inadecuados. Esta situación ha ido mejorando en los últimos años.
Deportistas profesionales. El examen preliminar a deportistas profesionales, difiere sustancialmente de los anteriores. Los deportistas profesionales de las 4 principales ligas deportivas de Estados Unidos (National Basketball Association [NBA], National Football League [NFL], National Hockey League [NHL], and Major League Baseball [MLB]) tienen una serie de características particulares que son:
- Constituyen una pequeña cohorte (alrededor de 4000) en comparación con los deportistas de colegios secundarios preuniversitarios y universitarios (entre 5 y 6 millones).
- Son de mayor edad (21 o más años).
- Tienen sólidos y complejos contratos laborales con las instituciones a las que pertenecen.
- Las instituciones que representan poseen los recursos financieros para respaldar exámenes más exhaustivos que incluyen diversos estudios no invasivos.
Juegos olímpicos. Desde 1996, el equipo médico del US Olympic Committee utiliza un formato de examen preliminar que es similar al recomendado en 1996 por la AHA. Estos exámenes son realizados entre 4 y 6 semanas antes de los juegos olímpicos de verano e invierno. Hasta el presente, ningún deportista de Estados Unidos fue descalificado por detección de patología cardiovascular, o murió súbitamente por causa cardíaca durante una competición olímpica. Cuando el examen clínico o los antecedentes lo justifican, se indican los estudios invasivos pertinentes.
Expectativas de los procedimientos de examen preliminar
Los exámenes preliminares no tienen la suficiente sensibilidad para garantizar la detección de todas las patologías cardiovasculares que puedan causar muerte súbita durante un esfuerzo excesivo.
La estenosis valvular aórtica congénita es la condición más fácilmente detectable durante un examen de rutina por la intensidad del soplo rudo que produce. Por otro lado, la miocardiopatía hipertrófica es difícil de detectar debido a que en reposo las personas que la padecen carecen de gradientes en el flujo de salida. La auscultación realizada en posición de pie, o durante una maniobra de Valsalva, puede exteriorizar un soplo de obstrucción dinámica del tracto de salida del ventrículo izquierdo. También hay que tener en cuenta que la mayoría de los deportistas con miocardiopatía hipertrófica carecen de antecedentes familiares y personales respecto de episodios sincopales o de muerte súbita. El examen físico tampoco detecta el síndrome de QT prolongado.
Eficacia y limitaciones de las pruebas no invasivas
Ecocardiograma. El ecocardiograma constituye el principal método de diagnóstico para detectar la miocardiopatía hipertrófica, pero no es económicamente rentable para realizarlo en forma rutinaria. Otras patologías que puede detectar el ecocardiograma son: la estenosis valvular aórtica, el prolapso de la válvula mitral, la miocardiopatía dilatada, la válvula aórtica bicúspide y la dilatación de la raíz aórtica (síndrome de Marfan). Sin embargo, no puede detectar una anomalía de la arteria coronaria que puede ser causa de muerte súbita.
Electrocardiograma (ECG). Los investigadores europeos utilizan el ECG de 12 derivaciones como una herramienta costo-eficiente en deportistas. El ECG es patológico en más del 90% de los casos de miocardiopatía hipertrófica, e incluso puede detectar alteraciones de los canales iónicos como los síndromes de QT prolongado y de Brugada. Sin embargo, el ECG de reposo puede ser normal en la taquicardia ventricular polimórfica y se requiere una prueba de ejercicio para detectarla. Debido a las adaptaciones fisiológicas del miocardio provocadas por el entrenamiento físico, el ECG es un método de baja especificidad en la población de deportistas que suelen presentar con gran frecuencia alteraciones del ECG.
Costo-efectividad
Se calcula que por cada 10.000 deportistas se presenta un caso de patología cardíaca que puede causar muerte súbita. En Estados Unidos, existen aproximadamente alrededor de diez millones de deportistas desde el colegio secundario hasta los profesionales. Realizar algún tipo de estudio invasivo, significa encontrar una alta posibilidad de alteraciones fisiológicas o de adaptación en el ECG que puede inducir a nuevos estudios. En definitiva, los costos anuales serían de dos mil millones de dólares.
A pesar de estos valores, en Europa y más precisamente en Italia, el ECG es un estudio de rutina en toda persona de 12 o más años que participan en deportes de competición. Los investigadores italianos manifiestan que esta sistematización rutinaria redujo en forma significativa los casos de muerte súbita en deportistas.
Recomendaciones de la AHA
La AHA recomienda en forma taxativa el examen médico previo en todos los deportistas tratando de que se cumplan los 12 ítems señalados en la Tabla 1 y realizado por personal calificado. La AHA no respalda efectuar en forma rutinaria estudios no invasivos como el ECG y el ecocardiograma por las siguientes razones:
- La cohorte de candidatos es excesivamente grande.
- La incidencia de cardiopatías que puedan producir muerte súbita es de 1 en 10.000 deportistas.
- Se carece de profesionales capacitados para una interpretación correcta de los estudios no invasivos. Incluir en los equipos de profesionales a cardiólogos capacitados para este fin elevaría los costos en forma desproporcionada.
Conclusiones
Un examen preliminar en gran escala sobre deportistas que incluya un estudio no invasivo como el ECG de 12 derivaciones, es probablemente impracticable por necesitar considerables recursos que no están disponibles. Si bien esta iniciativa permitirá detectar un mayor número de deportistas con patología cardiovascular, otros no serán detectados y además, este tipo de estudio puede ser contraproducente por la presencia de falsos positivos que pueden generar nuevos y costosos estudios, a lo que se puede agregar la ansiedad que produce en el examinado y el riesgo de quedar inútilmente excluido de su competición. La adopción de una metodología de examen estricta que incluya los 12 ítems de la Tabla 1, constituye hasta el presente el mejor método para evaluar deportistas.
Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira