Introducción

La bronquiolitis es una enfermedad estacional, caracterizada por fiebre, descarga nasal, tos seca y sibilancias. Al examen físico, se auscultan crepitantes inspiratorios y/o sibilancias espiratorias. Internacionalmente la definición se amplía para incluir sólo a los que presentan un primer episodio de sibilancias por infección viral aguda. La bronquiolitis aguda es una casa muy común de enfermedad respiratoria severa en niños. El tratamiento generalmente no es el apropiado, y su relación con el desarrollo posterior de asma no es clara. Esta revisión se focaliza sobre el manejo ambulatorio y hospitalario de esta patología.

¿Cuáles son las causas de bronquiolitis aguda?

El Virus Sincicial Respiratorio (VSR) es responsable del 80% de los casos de bronquiolitis. Otros agentes causales son: metapneumovirus humano, rhinovirus, adenovirus, influenza, parainfluenza  y enterovirus. Al hacer el diagnóstico de la infección por VSR se puede hacer prevención y manejo epidemiológico pero no afecta el manejo del cuadro agudo.

¿Quiénes adquieren bronquiolitis aguda y cuál es su frecuencia?

La bronquiolitis aguda es frecuente en el primer año de vida; un 2-3% de niños menores de un año son internados cada año con bronquiolitis por VSR, pero muchos más son manejados en forma ambulatoria. Para la edad de 3 años virtualmente todos los niños tienen evidencia serológica de infección por VSR. Desafortunadamente la infección no produce inmunidad protectora, por lo que la reinfección es común.

Fisiopatología

La bronquiolitis aguda se caracteriza por una inflamación neutrofílica; participan factores prenatales y postnatales tempranos que predisponen a sufrirla en forma severa. Los niños pretérmino, por ejemplo, sufren de obstrucción bronquial como consecuencia de la prematurez y su tratamiento. Las alteraciones anatómicas e inmunológicas preexistentes relacionadas al tabaquismo materno durante el embarazo pueden hacer que una bronquiolitis por VSR se presente en forma severa y no como una enfermedad respiratoria leve.

Presentación clínica y diagnóstico

El diagnóstico es clínico. Típicamente los niños de 2 a 6 meses de edad presentan coriza como síntoma prodrómico durante 2 o 3 días para luego comenzar con taquipnea, retracción costal y usualmente crepitantes diseminados. Puede presentar sibilancias, pero no es un requisito indispensable para el diagnóstico. La mayoría presenta fiebre, pero es rara la temperatura mayor a 40º C, si es así deben descartarse otros diagnósticos. En casos severos puede aparecer cianosis. En lactantes, especialmente recién nacidos pretérmino, los episodios de apnea pueden ser la primera manifestación de una bronquiolitis. Es raro que el lactante adquiera aspecto tóxico (somnolencia, letargia, irritabilidad, palidez, reticulación y taquicardia), estas características deben hacer pensar en otras patologías.

¿Son necesarios los estudios complementarios?

Debe realizarse oximetría de pulso si se sospecha hipoxia. En el hospital, el diagnóstico etiológico puede ser confirmado por aspirado nasofaríngeo e inmunofluorescencia viral o PCR con el propósito de controlar las infecciones. De otra manera, los lactantes con el cuadro típico de bronquiolitis aguda no requieren estudios complementarios. Específicamente la radiografía de tórax no es útil y puede conducir a la prescripción innecesaria de antibióticos. La proteína C reactiva no es útil para diagnosticar infección bacteriana en este contexto, la medición de urea y electrolitos son necesarios solamente si el lactante está clínicamente deshidratado.

¿Cómo debe ser tratada la bronquiolitis?

En la comunidad
La primera decisión a tomar es la internación o no del paciente. Como no hay tratamiento específico, la indicación de internación es la necesidad de oxígeno suplementario, de utilización de sonda para alimentación o requerimiento urgente o inminente de soporte ventilatorio. Por lo tanto, una indicación absoluta para la internación es la presencia de enfermedad severa (frecuencia respiratoria mayor a 70 por minuto, aleteo nasal, retracción costal severa). Se debe estar alerta con los niños que presentan una comorbilidad importante. Las indicaciones relativas para internación son: cardiopatía congénita, prematurez extrema, enfermedad pulmonar crónica, inmunodeficiencias, Síndrome de Down (tienen un grado leve de hipoplasia pulmonar y un alto riesgo de obstrucción de la vía aérea alta), y aquellos niños cuyas familias no se encuentren capacitadas para comprender las pautas de alarma.

Dependiendo de la saturación de oxígeno del niño a través del oxímetro de pulso, se tendrán en cuenta las siguientes pautas: saturación ≤92% se aconseja internación, saturación entre 92 y 94% se considerarán los factores de riesgo para decidir la internación y saturación > 94% se considerará el manejo ambulatorio.
Se han propuesto escalas de puntaje clínico, pero no existen evidencias que sean mejores que el juicio clínico del médico tratante. Se debe recordar que puede haber un deterioro luego de dos o tres días de comenzado el cuadro llevando al distress respiratorio. Para aquellos que no serán internados, se debe mantener la ingesta de líquidos y programar un control si el niño no mejora. Los lactantes que desmejoren en su hogar, serán internados a la brevedad.

En el hospital
Exámenes complementarios
Se debe medir la saturación de oxígeno. Los lactantes deben estar en aislamiento de barrera, o si no es posible, al menos una enfermera sólo para aquellos pacientes con VSR positivo, para evitar la propagación de la infección. La medición de gases en sangre capilar para detectar hipercapnia está indicado sólo si el lactante presenta clínica de inminente necesidad de soporte ventilatorio. Los cultivos de sangre y orina sólo se utilizan si se encuentra tóxico o con temperatura mayor a 40º C.

Tratamiento
El tratamiento es de soporte. Se debe dar oxígeno suplementario apropiado. No hay estudios que demuestren beneficios en el tratamiento antibiótico en bronquiolitis no complicadas. La sonda nasogástrica se utiliza sólo en lactantes severamente comprometidos, que no podrán succionar. Si esta puede comprometer la función respiratoria se debe colocar una vía endovenosa para el aporte de líquidos.
Los broncodilatadores pueden lograr mejorías a corto plazo en las escalas de puntaje clínico, pero no demostraron efectos clínicos importantes, como evitar la necesidad de ventilación o reducir los días de internación. El broncodilatador “menos ineficaz” es la adrenalina nebulizada (epinefrina). La adrenalina, los anticolinérgicos y los agonistas β2 no son recomendados como tratamiento de rutina.

Dos estudios randomizados controlados mostraron evidencias del beneficio de los corticoides inhalados en la bronquiolitis aguda. La revisión de Cochrane no encontró evidencias del sobre el beneficio de los corticoides sistémicos. Un estudio mostró que una única inyección de dexametasona puede ser de ayuda en la bronquiolitis aguda, otro demuestra que la dexametasona oral no es útil. Los autores de este artículo no recomiendan la dexametasona como tratamiento de rutina.
La utilidad de la ribavirina nebulizada es un poco confusa. No está recomendada en forma nebulizada ni endovenosa.
Se necesitan más estudios sobre la inmunoglobulina contra VSR. No se recomienda aún su uso en el tratamiento.
La kinesioterapia respiratoria no sería de utilidad. La aspiración nasal suave para mantener libre el paso del aire es recomendada según consensos de expertos.
En resumen, no hay un tratamiento efectivo en la fase aguda, y ningún tratamiento en la fase aguda ha tenido efecto sobre la prevalencia o severidad de los síntomas a largo plazo.

Indicaciones de cuidados intensivos
- Imposibilidad de mantener la saturación > 92 con altos requerimientos de oxígeno.
- Agotamiento respiratorio inminente o estado respiratorio deteriorado.
- Episodios de apnea graves.

En niños que necesitan cuidados especiales, se puede intentar ventilación con presión positiva de la vía aérea utilizando una cánula nasal o una máscara, esto puede estabilizar al niño con falla respiratoria inminente y evitar la intubación.

¿Cuándo se puede dar el alta hospitalaria?

Muchos niños internados con bronquiolitis permanecen con tos y sibilancias durante semanas luego del episodio agudo (síndrome post bronquiolitis). La mayoría se recuperan completamente, pero los síntomas intermitentes pueden continuar por varios años, particularmente cuando presentan infecciones virales posteriores, y su tratamiento es dificultoso. No hay estudios que indiquen que los corticoides inhalados sean efectivos; un estudio controlado halló que los antagonistas de los receptores de leucotrienos como el montelukast pueden acortar la duración de los síntomas luego del episodio agudo, pero el tratamiento generalizado con montelukast no debe ser recomendado.
Cuando se presenta una exacerbación de las sibilancias, esta puede responder a la terapia habitual con broncodilatadores.
Los lactantes con bronquiolitis por adenovirus pueden desarrollar una bronquiolitis obliterante, en la cual hay enfermedad diseminada de la pequeña y gran vía aérea, incluyendo bronquiectasias. Esta complicación es más rara en infecciones por otros virus, incluyendo al VSR, y puede ser más común en áreas de deprivación social. Los lactantes permanecen taquipneicos, con tos crónica y sibilancias, pueden producir esputo crónico. Esto puede prolongar la dependencia de oxígeno. No hay  tratamiento específico. Las bronquiectasias son tratadas convencionalmente con kinesioterapia respiratoria y antibióticos. Los síntomas pueden mejorar luego de años.

La bronquiolitis ¿se puede prevenir?

Medidas de rutina
La alimentación con lactancia materna puede ser parcialmente protectora; el tabaquismo familiar es deletéreo (con efectos pre y post natales) y debería desaconsejarse. Medidas simples tales como promover el lavado de manos en la enfermería y los centros de cuidados diurnos y el lavado de los juguetes pueden ayudar a disminuir la diseminación en la comunidad.

Inmunoglobulina anti VSR
La inmunoglobulina monoclonal anti VSR palivizumab  puede utilizarse como profilaxis en lactantes de alto riesgo. Requiere una inyección intramuscular mensual. Ofrece protección parcial y es muy cara. Puede ser considerada en lactantes menores de 12 meses en las siguientes situaciones:
- Prematuros extremos
- Cardiopatía congénita acianótica (no es efectiva en las cianóticas)
- Enfermedad pulmonar congénita o adquirida (síndromes sibilantes no complicados; generalmente los niños en los que se considera palivizumab son niños que se consideran candidatos a la utilización de oxígeno o ventilación no invasiva)
- Inmunodeficiencia severa congénita o adquirida.

Es poco probable que el palivizumab afecte la prevalencia de la bronquiolitis en la comunidad si se aplicara a todos los niños (de alto y de bajo riesgo).

Vacuna contra VSR
Aún no hay una vacuna disponible. Continúan en investigación. Incluso la infección natural no evita la reinfección.

¿Esto es asma doctor?

La relación entre la infección entre VSR y el desarrollo posterior de asma es muy discutida. La mejor evidencia que el VSR no es causa de asma es que los niños que sufrieron infección por VSR y luego desarrollaron asma, no se transformaron en asmáticos como consecuencia de la infección. De hecho, los síntomas post bronquiolitis van mejorando gradualmente. Sin embargo, la atopía pre existente puede ser un marcador de bronquiolitis más severa, y la atopía por sí misma predispone al asma.

Comentario

La bronquiolitis es una patología frecuente en nuestro medio durante la época invernal. Si bien es una de las manifestaciones más frecuentes de las infecciones respiratorias agudas bajas, también es una de las enfermedades que mayor controversia presenta al momento de ser tratada. Esta revisión aporta pautas indispensables para su manejo, actuando así como punto de partida para unificar criterios de atención.

Se destacan en este artículo las revisiones realizadas sobre el uso de corticoides inhalados durante la fase aguda de la enfermedad, así como también la mención de los avances en su prevención, sin olvidar las medidas básicas que se deben mantener en el hospital, en los centros de cuidados diurnos y en el hogar para evitar la diseminación de la infección en la comunidad.