Introducción

Los estudios de seroprevalencia han mostrado que el Metapneumovirus Humano (hMPV), un paramixovirus descubierto recientemente, tiene una distribución mundial y es adquirido en la edad temprana. Las características de la infección por hMPV en niños son similares a la infección por Virus Sincicial Respiratorio (VSR), presentándose como un sindrome nronquiolítico. La distribución estacional coincide para ambos virus y los niños pueden adquirir enfermedad por hMPV o por VSR, y ya hay varios estudios que informan una alta tasa de coinfección con ambos.

La respuesta inmunológica al VSR ha sido ampliamente estudiada. Sin embargo, los datos del hMPV son más limitados. Los estudios comparativos entre el VSR y el hMPV muestran que el hMPV logra una mayor respuesta inmunológica en la vía aérea superior. Estudios en animales demuestran que ambos virus producen citoquinas similares durante la infección. Aún no hay estudios que examinen la respuesta en lactantes con bronquiolitis en la coinfección por VSR y hMPV.

La coinfección en bronquiolitis por VSR y otros patógenos (diferentes al hMPV) es frecuente, pero la evidencia de esta asociación con enfermedad severa es limitada. Los autores demostraron en un estudio entre los años 2000 y 2002 una alta tasa de coinfección con hMPV en una cohorte de lactantes en asistencia respiratoria mecánica (ARM) con bronquiolitis severa por VSR. Además, la coinfección se asoció con una mayor severidad de la enfermedad.

En este artículo se intenta identificar diferencias en las características clínicas, celulares y en la respuesta de las citoquinas en el lavado bronquioalveolar (BAL) en lactantes con infección severa por VSR con o sin coinfección con hMPV.

Métodos

Las muestras fueron recolectadas de lactantes con ARM con bronquiolitis por VSR dentro de las primeras 48 horas de ingresar en ARM. Se evaluaron las características clínicas de cada lactante. Esto incluyó una escala de puntaje para calcular el Índice de Mortalidad Pediátrica (IMP) que provee información sobre la probabilidad de muerte de niños en unidad de cuidados intensivos.

Las secreciones obtenidas por BAL centrifugadas y procesadas según las técnicas estandarizadas. Se realizó PCR para hMPV en todos los niños con bronquiolitis. Se evaluaron las citoquinas a través de ELISA.

Resultados

Entre el 2000 y el 2002, se recolectaron muestras de BAL de 45 lactantes en ARM con bronquiolitis por VSR. Se detectaron genes del hMPV en el BAL en 31 de 45 lactantes (68%).

Las características clínicas de los lactantes antes de la internación fueron inapetencia, tos, taquipnea, coriza, vómitos y apnea (en orden de frecuencia). Los niños VSR+/hMPV+ y VSR+/hMPV- tuvieron parámetros similares en las medias de peso al momento de internarse y la media de edad de admisión (5 semanas vs 7 semanas respectivamente). No hubo diferencias significativas entre los dos grupos en el tipo o prevalencia de síntomas antes de la internación. Sin embargo el tiempo transcurrido entre el comienzo de los síntomas y la intubación fue significativamente mayor en los niños con coinfección (hMPV+ 5,9 días vs hMPV- 4,6 días; p=0,04). El IMP y los requerimientos de oxígeno al momento de la admisión en cuidados intensivos fueron similares entre los dos grupos, así como la duración de ARM. No hubo otras diferencias entre los lactantes con hMPV+ y hMPV-.

La mediana del recuento celular total del BAL y su recuento diferencial en el momento de la intubación fue muy similar en ambos grupos. No hubo diferencia significativa en la concentración de citoquinas.

Discusión

El 68% de lactantes admitidos en cuidados intensivos durante el período 2000-2002 con diagnóstico de bronquiolitis por VSR estaba coinfectado con hMPV y la coinfección se asoció con enfermedad más severa. En este estudio, dependiendo de las características del BAL (células y concentración de citoquinas) se ha intentado caracterizar a los lactantes con bronquiolitis severa por VSR basándose en la presencia o ausencia de coinfección con hMPV.

Los lactantes que presentaron VSR+/hMPV+ estuvieron sintomáticos por un día o más antes de requerir intubación que los VSR+/hMPV-, pero no hubo diferencias entre los dos grupos en cuanto a los síntomas clínicos. Los niños hMPV+ no presentaban peor clínica que los hMPV- (según la escala de puntaje IMP y los requerimientos de oxígeno) y no tuvieron enfermedad más prolongada (según la duración de ARM). Estos resultados coinciden con otros estudios en los cuales encontraron pequeñas diferencias entre los niños con diagnóstico de bronquiolitis por VSR o hMPV solamente y aquellos coinfectados con ambos.

El recuento celular total y el recuento diferencial del BAL no tuvieron diferencias significativas. No hubo diferentes concentraciones de citoquinas representativas de respuesta Th1, Th2 o agentes pro o antiinflamatorios. Esto podría implicar que la respuesta inmunológica para el VSR y para el hMPV es similar en la vía aérea. Dadas las similitudes en el genoma de ambos virus, esto podría ser posible. De hecho, Laham y colaboradores demostraron que  si bien la magnitud de la respuesta de las citoquinas es mayor en la enfermedad por VSR que en la producida por hMPV, las citoquinas producidas son similares en ambos casos.

Este estudio se hizo en el período 2000-2002. En años siguientes, usando exactamente la misma metodología, las tasas de coinfección se redujeron (el 5-10% de las admisiones de cuidados intensivos, datos no publicados). Los autores creen que la tasa de coinfección probablemente varía de estación en estación dependiendo del tiempo de epidemia del VSR y del hMPV.

Comentario

La imposibilidad para detectar diferencias entre los dos grupos no necesariamente significa que no existan. Existe la posibilidad que haya diferencias al comienzo de la enfermedad, antes de los requerimientos de ARM. Es importante conocer el tipo de respuesta inflamatoria de cada uno de los virus y las implicancias clínicas de la coinfección.
Esto llevará a un mejor entendimiento en el tratamiento, bastante controversial en la actualidad.