Aunque las enfermedades tiroideas no son infrecuentes en los ancianos no siempre son diagnosticadas. Es común que el hipertiroidismo y el hipotiroidismo tengan manifestaciones subclínicas que pueden ser malinterpretadas y atribuidas al envejecimiento normal, sobre todo si hay comorbilidades y efectos de medicamentos. Asimismo, ambas disfunciones pueden presentarse con los mismos síntomas, como debilidad, confusión, depresión, caídas, trastornos en la marcha, incontinencia por inmovilidad, insuficiencia cardíaca y modificaciones del ritmo intestinal, lo que dificulta el diagnóstico.
El propósito de esta revisión es analizar las características de la enfermedad tiroidea en los ancianos, en especial los residentes en hogares de larga estancia: hipotiroidismo (1-20%) e hipertiroidismo subclínicos (0,5-3%), nódulos tiroideos y enfermedades no tiroideas (ENT). Los resultados de estudios epidemiológicos en la población anciana no indican que deba hacerse la determinación sistemática de la TSH a los ancianos bajo cuidados geriátricos; otros estudios sostienen lo contrario, aunque la progresión hacia el hipotiroidismo manifiesto de los pacientes con hipotiroidismo subclínico es solo del 5%. Una encuesta realizada en Europa del Este comparó grupos de zonas con diferentes contenidos de yodo en los alimentos para investigar la relación de la ingesta con la prevalencia de la disfunción tiroidea, la autoinmunidad y el bocio, en residentes geriátricos (edad promedio: 81 años). Se halló prevalencia elevada de anticuerpos antitirodeos, independiente del aporte de yodo, pero, aclaran, el aporte de yodo parece tener un papel determinante en el desarrollo del hipotiroidismo autoinmune en esta población.
Hipotiroidismo
El hipotiroidismo no es infrecuente en sujetos mayores de 60 años, particularmente mujeres; su prevalencia aumenta progresivamente con la edad. Afecta al 5-20% de las mujeres y al 3-8% de los hombres. En los hogares geriátricos, 1 de cada 4 residentes sufre hipotiroidismo no diagnosticado. A través de diferentes mecanismos, puede estar inducido por diversos medicamentos, entre ellos: amiodarona, andrógenos, aspirina
Colestiramina, estrógenos, furosemida, glucocorticoides, levodopa, litio, neurolépticos, fenitoína, propranolol.
Los síntomas del hipotiroidismo son inespecíficos, especialmente en ancianos y pacientes debilitados: pérdida de memoria, pérdida de peso, constipación, letargo, aunque su ausencia no lo excluye, lo que obliga a tener un elevado índice de sospecha para iniciar las pruebas diagnósticas. El diagnóstico se confirma por la TSH elevada y se complementa con el dopaje de tiroxina (T4) y, finalmente, con anticuerpos antitiroideos. A pesar de su frecuencia en los ancianos, es posible que el hipotiroidismo solo detectado por screening no tenga una evolución adversa en los individuos de más edad, como lo comprobó un estudió luego de una segunda evaluación a los 88 años de edad de ancianos de un hogar geriátrico. No hubo asociación entre los niveles basales de TSH y la función cognitiva, los síntomas depresivos o la inhabilidad para las actividades diarias. Todos estos parámetros declinaron con el tiempo pero sin relación con el hipotiroidismo subclínico o manifiesto. La encefalopatía con respuesta a los corticosteroides asociada con tiroiditis autoinmune es una enfermedad con riesgo de vida y tratable pero no parece estar causada por la disfunción tiroidea o los anticuerpos antitiroideos, aunque puede ser la expresión de una encefalopatía autoinmune poco común asociada con una enfermedad tiroidea autoinmune común.
A pesar de su rareza, en los ancianos es importante considerar la asociación de hipotiroidismo con encefalopatía. La decisión de tratar un paciente con hipotiroidismo manifiesto suele ser sencilla, a diferencia de la decisión de tratar el hipotiroidismo subclínico, lo que depende de la presentación individual y de evaluar correctamente el beneficio posible obtenido con el tratamiento. La presencia de insuficiencia o arritmias cardíacas puede motivar el tratamiento con levotiroxina sódica. Es necesario estar alerta ante la aparición de angina, disnea, confusión e insomnio. La dosis inicial es 25 a 50 mcg/día, aumentando la dosis cada 4 a 6 semanas hasta que se normalicen las cifras de TSH y T4. El mayor riesgo de este tratamiento son los efectos adversos siguientes: osteoporosis, ansiedad, disminución de la masa muscular y fibrilación auricular.
Hipertiroidismo
Los ancianos pueden tener pocos síntomas, frecuentemente atípicos. A menudo, los pacientes no presentan síntomas hiperdinámicos típicos; en cambio, se encuentran sedados y apáticos. Predominan la pérdida de peso y los síntomas cardíacos. El bocio no es frecuente, lo que hace más difícil el diagnóstico que en los pacientes jóvenes. La causa más común de hipertiroidismo en los jóvenes es la enfermedad de Graves, mientras que si bien en los ancianos ésta puede estar presente, es más común la enfermedad de Plumier y el bocio nodular tóxico (agrandamiento glandular con 1 o más nódulos hiperactivos). Un paciente típico en una residencia geriátrica es una mujer anciana con fibrilación auricular de reciente comienzo que no responde al tratamiento y que puede estar severamente comprometida en un corto lapso debido a la arritmia incontrolada, la insuficiencia cardíaca y el adelgazamiento, lo cual puede afectar mucho sus funciones. A esto se agrega el deterioro cognitivo, el cual puede ocultar su tirotoxicosis.
El tratamiento de los ancianos con hipertiroidismo incluye los fármacos antitiroideos (el metimazol o el propiltiouracilo) y el yodo radioactivo. La cirugía raramente está indicada por el riesgo quirúrgico elevado en esta población con comorbilidades. Los efectos del tratamiento deben ser monitoredos muy de cerca por la mayor posibilidad de efectos colaterales cardíacos y del sistema nervioso central. Los antitiroideos están indicados aún cuando se planee el tratamiento radioactivo. Para controlar la frecuencia cardíaca, los bloqueantes beta adrenérgicos deben utilizarse con precaución con la menor dosis posible. En los ancianos, el tratamiento definitivo con yodo radioactivo está indicado para mantener la función tiroidea normal o baja, ya que en estos pacientes es más simple tratar una glándula tiroides hiporreactiva.
Alteraciones tiroideas subclínicas
En la actualidad, la posibilidad de detectar alteraciones subclínicas, muy frecuentes en los ancianos, es mucho mayor. Los autores sostienen que es muy importante recordar que los trastornos subclínicos son, por definición, diagnósticos de laboratorio, y que si los hallazgos se tienen en cuenta en forma aislada, no relacionada con cierta sintomatología, pueden no ser la expresión de una alteración fisiopatológica.
Hipotiroidismo subclínico
Se expresa por el aumento de la TSH con valores normales o normales bajos de tiroxina libre. Su prevalencia general es 4-10% pero asciende al 20% en las mujeres > 60 años. La progresión del hipotiroidismo subclínico a la forma manifiesta se produce solo en el 5% de los casos. Se aconseja hacer el seguimiento de los pacientes con hipotiroidismo subclínico porque pueden requerir tratamiento. Cuando la TSH es > 4,5 mU/L se recomienda confirmar la cifra 1 a 3 meses después. Si el segundo análisis comprueba ese valor deben considerarse el antecedente familiar de disfunciones tiroideas y la posible administración en el pasado de yodo radioactivo. También se recomienda explorar los signos subclínicos de hipotiroidismo y evaluar el perfil lipídico. La presencia o ausencia de anticuerpos antitiroideos permite pronosticar la progresión hacia un cuadro hipotiroideo manifiesto pero su presencia no modifica el manejo del paciente. La determinación de TSH debe repetirse cada 6 a 12 meses. Si es >10 mU/L, está indicada la levotiroxina. Si su valor se halla entre 4,5 y 10 mU/L, la levotiroxina puede ser un adyuvante para mejorar los síntomas clínicos leves. El tratamiento del hipotiroidismo acompañado por problemas cardiovasculares, aumento de colesterol LDL u otros problemas cardiovasculares presentes en el hipotiroidismo manifiesto (hipertensión, alteración de la relajación diastólica, problemas neuropsiquiátricos) todavía es tema de debate.
Todavía no hay acuerdo sobre los beneficios potenciales y los riesgos del tratamiento del hipotiroidismo subclínico, sobre todo en lo referente a problemas cardiovasculares mediante el mejoramiento del metabolismo lipídico, la coagulación y un menor grado de inflamación crónica. Sin embargo, a pesar de que la levotiroxina es segura con un adecuado monitoreo de los niveles séricos de TSH, en los mayores de 85 años el retorno al eutiroidismo desde un hipotiroidismo subclínico puede ser peligroso (no existen datos controlados sobre los beneficios del tratamiento en esta población).
La relación de las alteraciones subclínicas del tiroides y la función cognitiva, desempeño y supervivencia en los ancianos todavía no se ha establecido. Un estudio de observación en mayores de 85 años no comprobó dicha relación, pero la TSH elevada se asocio con una tasa de mortalidad menor en los pacientes con hipotiroidismo subclínico no tratado. Sin embargo, dos estudios recientes en ancianos comprobaron la asociación entre dicha disfunción y la depresión. Una encuesta de casi 6.000 personas mayores de 65 años, de las cuales alrededor de 300 tenían hipotiroidismo subclínico con depresión mostró la asociación entre la disfunción tiroidea leve y la cognición, la depresión y la ansiedad en ancianos de atención primaria, luego de hacer el ajuste por comorbilidades y uso de medicamentos.
Hipertiroidismo subclínico
Una TSH sérica < 0,45 mU/L con hormonas tiroideas normales o en el límite superior de lo normal indica un hipertiroidismo subclínico, el cual puede hallarse en los pacientes institucionalizados. En la mayoría de los casos la causa es reconocida: comenzó como una enfermedad de Graves, bocio nodular tóxico, excesivo tratamiento supresor de la TSH con levotiroxina para una enfermedad tiroidea nodular benigna, cáncer de tiroides diferenciado o exceso de aporte hormonal en pacientes con hipotiroidismo. Puede presentar signos y síntomas hipertiroideos importantes. El hipertiroidismo subclínico suele asociarse con taquicardia y mayor riesgo de arritmias supraventriculares, en especial la fibrilación auricular, y deterioro de la función diastólica por hipertrofia ventricular izquierda. También puede causar osteoporosis. Por lo tanto, estos pacientes merecen una evaluación cuidadosa. Los pacientes con fibrilación auricular, cardiopatía u otros problemas médicos y un nivel bajo de TSH confirmado deben estudiarse mediante centellografía tiroidea, para descartar la tiroiditis (en su fase destructiva), la enfermedad de Graves o el bocio tóxico.
Según el Cardiovascular Health Study, el hipertiroidismo subclínico alcanza el 1,5%. Luego de descartar a los pacientes con fibrilación auricular prevalente, los individuos con hipertiroidismo subclínico tuvieron mayor incidencia de fibrilación auricular comparados con los de función tiroidea normal, sin diferencias en la incidencia de cardiopatía, enfermedad cerebrovascular, muerte cardiovascular o muerte en general. Los autores, basados también en otros estudios, afirman que el hipertiroidismo subclínico y sus manifestaciones clínicas son reversibles y puede prevenirse con un tratamiento en el momento adecuado.
Enfermedades no tiroideas
Las ENT también son denominadas “síndrome de la enfermedad eutiroidea” aunque algunos pacientes pueden tener un hipotiroidismo central transitorio adquirido. Las enfermedades sistémicas tienen múltiples efectos sobre el metabolismo de la hormona tiroidea y sus concentraciones séricas, aún en ausencia de enfermedades específicas del hipotálamo, hipófisis o tiroides. Los cambios relacionados con la cronicidad pueden ser secundarios a la malnutrición, con o sin aumento del catabolismo. La edad, por sí misma, ha sido responsabilizada de la disminución de los niveles de T3 y TSH, como así algunas ENT. El tratamiento de estos pacientes no es de mucho beneficio y aún puede ser peligroso. La mayor parte de la T3 circulante (80%) es producida por la desiodización periférica de T4 a T3. A veces es útil determinar la T3 reversa (rT3) para distinguir un hipotiroidismo central de estas ENT, ya que comúnmente está elevada en los pacientes con ENT y baja en el hipotiroidismo. Como ya se ha dicho más arriba, muchos fármacos pueden producir efectos importantes en la función tiroidea y alterar las pruebas funcionales; recordar que muchos ancianos internados en residencias geriátricas están polimedicados.
Nódulo tiroideo y bocio nodular
Los nódulos suelen ser comunes en la vejez (3 al 7%), pero la mayoría son benignos. Su prevalencia aumenta con el diagnóstico ecográfico o necrópsico (50%). Es muy útil la punción espirativa con aguja fina (PAAF) para estudiar la citología. En los ancianos predominan los cánceres bien diferenciados pero su evolución es menos predecible que en los jóvenes. El linfoma tiroideo y los cánceres indiferenciados se observan cada vez con mayor frecuencia en esta población. Es frecuente el bocio multinodular de larga data; en estos pacientes no está indicado el tratamiento supresor con hormona tiroidea pues puede favorecer un hipertiroidismo exógeno. En ocasiones, los nódulos pueden estar calcificados y pueden comprimir las estructuras cercanas, provocando disnea, disfagia o disfonía. En estos casos, la PAAF está indicada para determinar la naturaleza de las lesiones calcificadas. A pesar de que no se recomienda la ecografía tiroidea en forma sistemática como estudio de detección, está indicada en los pacientes con un nódulo tiroideo palpable. La PAAF está indicada para los nódulos ≥10 mm; para los <10 mm se recomienda la PAAF bajo control ecográfico. Los nódulos con citología benigna deben seguir en observación y los malignos o sospechosos ser sometidos a cirugía. En los casos con TSH muy baja o suprimida puede ser útil el centellograma radioisotópico. Los bocios grandes, sintomáticos, pueden ser tratados quirúrgicamente o con yodo radioactivo. No se recomienda la medición de calcitonina en forma sistemática.
Conclusiones
En los ancianos, los problemas tiroideos tienen una importancia especial y es necesario comprender porqué ocurren con una frecuencia más que elevada y su modo de presentación es frecuentemente diferente del observado en los pacientes más jóvenes. En realidad, el diagnóstico suele ser tardío y difícil de hacer porque los síntomas son atenuados y atribuidos al envejecimiento normal, y porque las presentaciones atípicas no son poco comunes.
No se recomiendan los estudios sistemáticos de detección en adultos sanos y asintomáticos, pero se debe tener un elevado índice de sospecha para iniciar las pruebas de función tiroidea. La interpretación de esas pruebas es difícil en los individuos mayores debido a los cambios de la función tiroidea asociados a la edad y también al efecto de enfermedades no tiroideas o efectos adversos de los medicamentos. Las anormalidades subclínicas de la función tiroidea prevalecen sobre los cuadros manifiestos. Los beneficios del tratamiento de la enfermedad subclínica no están por completo establecidos. Por lo tanto, en los ancianos, la decisión de tratar las enfermedades subclìnicas debe estar personalizada y limitada a los pacientes de alto riesgo para evitar los efectos colaterales de la hormonoterapia de reemplazo y los fármacos antitiroideos innecesarios. El tratamiento de la enfermedad tiroidea requiere una atención especial en los ancianos debido al mayor riesgo de complicaciones.
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