Introducción

La alteración en la continencia intestinal es común después de un parto vaginal, con tanto como un 44% de mujeres experimentando el comienzo de nuevos síntomas [1-3]. El rango de los síntomas puede ir desde urgencia defecatoria, inhabilidad para controlar gases y ligero escurrimiento a grosera incontinencia pasiva o urgente. En aquellas con incontinencia para gases, las 2/3 se recuperarán dentro del primer año postparto [4]. La verdadera incidencia de la incontinencia persistente a las heces sólidas es desconocida y existen desvíos en la detección, en muchos estudios. Una tasa de aproximadamente el 3% es probable [5-7]. El daño a los esfínteres anales es común pero es subdiagnosticado en el momento del parto. Entre 1/3 y 2/3 de las mujeres que sufren un desgarro reconocido de 3º grado durante el parto presentarán subsiguientemente incontinencia fecal [8-17]. En aquellas que continúan teniendo síntomas de incontinencia postparto o que presentan un comienzo tardío de la incontinencia fecal, la incidencia de lesión esfinteriana es alta con tanto como un 90% presentando un defecto en el esfínter anal externo (EAE) y un 65% en el esfínter anal interno (EAI) [18,19]. Se ha sugerido que los defectos del EAI también pueden ocurrir en presencia de una EAE intacto como resultado de fuerzas cortantes durante el parto  [1]. Aquellas con laceraciones severas es más probable que reporten síntomas intestinales aunque existe una pobre correlación entre la extensión de la lesión y la severidad de los síntomas clínicos [13,20,21].

Los desgarros de tercer o cuarto grado son identificados clínicamente al momento del parto vaginal en el 0,6% al 9% de las pacientes [22]. Estudios usando ecografía endoanal bidimensional (EEA) sugieren que el trauma que involucra 1 o ambos músculos esfinterianos ocurre en hasta un tercio de las mujeres primíparas [1]. No obstante, la verdadera incidencia de la lesión es probablemente cercana al 11% como se ha reportado usando modalidades por imágenes mejoradas en tres dimensiones [23]. En los partos subsiguientes se ha estimado que el 8,5% de las mujeres desarrollarán laceraciones esfinterianas [24]. Muchas pacientes no tienen síntomas de incontinencia o de alteración en la función a pesar de la presencia de un defecto en la ecografía [25]. La lesión obstétrica del esfínter anal puede tener un impacto significativo sobre la salud física y emocional de la mujer. Esto incluye el desarrollo de ansiedad y depresión con rechazo a considerar futuros embarazos [26]. Las mujeres pueden sentirse incapaces de discutir los síntomas que experimentan y evitan buscar una opinión médica [27]. El riesgo de desarrollar incontinencia aumenta con el tiempo y es afectado por ulteriores nacimientos [2]. Hay una substancial carga económica a los sistemas de atención sanitaria [28]. Dos tercios de los obstetras formados y en formación en el Reino Unido han reportado “una falta de” o un entrenamiento “insatisfactorio” en el manejo de la lesión obstétrica del esfínter anal [29]. Esto tiene implicaciones clínicas y legales importantes; las demandas médicas se están volviendo cada vez más comunes en mujeres con lesiones “no percibidas” e incontinencia fecal [30].

Pueden encontrarse varias dificultades cuando se intenta comparar estudios en la literatura obstétrica. Aquellos en donde no se usó EEA pueden tener una tasa de detección más baja de la lesión esfinteriana. También pueden ocurrir errores en la clasificación llevando a fallas en los reportes. La incidencia de los desgarros dependerá de la práctica obstétrica, estando influenciada por la tasa de episiotomías, parto vaginal asistido con instrumentos y cesáreas. La incidencia de los síntomas puede cambiar con la duración del seguimiento alejado y los partos subsiguientes [16]. Los estudios con seguimiento a corto plazo deberían ser vistos con escepticismo. Los estudios de las laceraciones del esfínter anal de causa obstétrica a menudo no distinguen entre los síntomas pasivos y urgentes de incontinencia y la relación de los mismos con anormalidades esfinterianas específicas [31]. El uso de apósitos y medicación constipante y el efecto que los síntomas tienen sobre la calidad de vida son otras consideraciones [32,33]. Los sistemas de puntuación deberían ser usados para graduar la severidad de la incontinencia [33]. En algunas mujeres con urgencia el miedo a la incontinencia puede ser tal que deben mantenerse cercanas al baño, limitando su actividad social, disminuyendo los episodios de incontinencia y llevando a una falsa evaluación de la severidad de la condición [34].

Clasificación de los desgarros

El canal anal tiene una longitud aproximada de 1 a 4 cm y está rodeado por el músculo estriado del EAE y el músculo liso del EAI. Un desgarro de 1º grado está confinado sólo al epitelio vaginal o piel perianal [22]. Un desgarro de 2º grado se extiende al periné rompiendo los músculos perineales. Los desgarros de 3º grado involucran el complejo esfinteriano anal y se los subdivide en: (a) desgarro de menos del 50% del espesor del EAE; (b) más del 50% y (c) desgarro del EAI. Un desgarro de 4º grado involucra a ambos músculos esfinterianos además de la mucosa rectal o el epitelio anal.

Prevención y manejo inmediato de la lesión esfinteriana

Predicción de la lesión antes del parto

Varios estudios han intentado identificar a las pacientes en riesgo antes del parto, los factores de riesgo asociados con el trauma perineal severo y los métodos para optimizar el manejo de los desgarros, cuando ocurren. Hasta ahora, no ha sido posible utilizar un sistema de puntaje de riesgo para predecir si una paciente sufrirá o no una lesión esfinteriana durante el parto [35]. La incidencia de injuria esfinteriana puede estar relacionada con la raza. Las mujeres afro-caribeñas tienen una incidencia menor de trauma perineal severo cuando se las compara con las caucásicas o hispanas [36,37]. Las mujeres asiáticas, indias y filipinas tienen un riesgo aumentado, que puede estar relacionado con su relativamente corta estatura [38]. Chaliha y col. [39] no hallaron correlación entre los marcadores físicos de debilidad del colágeno y la incontinencia fecal postparto en los controles sanos. Sin embargo, en aquellas con enfermedad del tejido conectivo, la debilidad del colágeno puede aumentar el riesgo de desgarros perineales, dehiscencia de la herida y pobre cicatrización de la misma [40].

Las mujeres con sobrepeso u obesas tienen un riesgo mayor de parto operatorio, laceraciones perineales y neonatos de gran peso en comparación con las mujeres que tienen un índice de masa corporal normal [41,42]. La lesión del esfínter es más común en los partos vaginales de neonatos que pesan más de 4 kg [38,43,44]. El peso estimado del recién nacido y la altura materna pueden ser usados para predecir injuria perineal usando curvas de estimación del riesgo [45]. La estimación del peso al nacimiento utilizando la ecografía transabdominal ha demostrado no ser un mejor predictor del peso del neonato que la evaluación mediante palpación clínica [46]. Las mujeres con antecedentes de incontinencia fecal transitoria después de su primer parto tienen un mayor riesgo de desarrollar incontinencia fecal con los partos subsiguientes [47]. El riesgo de lesión esfinteriana en un parto subsiguiente es hasta 7 veces mayor en aquellas que habían tenido un trauma previo del esfínter cuando se las compara con mujeres sin antecedentes de laceraciones perineales severas [48,49]. Antes del parto, la EEA puede ser usada para identificar injurias no reconocidas del esfínter permitiendo tomar una decisión informada sobre el modo del parto.

Prevención de la lesión durante el parto

Inducción del parto y analgesia epidural

La inducción del parto es recomendada en aquellas con embarazos prolongados de más de 41 semanas de gestación, diabetes gestacional o cuando ocurre rotura de membranas a término, preparto [50]. Sin embargo, hasta 2/3 de las pacientes tienen una indicación no médica para someterse a inducción electiva del parto [51]. La inducción electiva ha sido asociada con un trabajo de parto prolongado, un segundo estadio prolongado, riesgo aumentado de parto vaginal operatorio y episiotomía [52]. Otro estudio encontró que la inducción reducía la incidencia de trabajo de parto prolongado [53]. La analgesia epidural se asocia con una segunda etapa prolongada del trabajo de parto y ha sido asociada con un riesgo aumentado de incontinencia fecal [54]. La razón para ello no es clara pero puede relacionarse con más partos asistidos con instrumentos y episiotomías en aquellas sometidas a las epidurales [55-57].

Modo del parto, posición fetal y duración de la segunda etapa del trabajo de parto

No hay evidencia de que la posición para el nacimiento reduce el riesgo de trauma materno [58,59]. Los partos realizados en el agua tienen una tasa de episiotomía significativamente más baja con una incidencia reducida de desgarros de tercer y cuarto grado cuando se los compara con las técnicas convencionales de parto [60]. Una posición persistente de la cabeza fetal en occípito-posterior se asocia significativamente con desgarros de 3º y 4º grado del esfínter anal y con una alta incidencia de partos asistidos con instrumentos, episiotomías y cesáreas [43,61,62]. En aquellas con presentación en occípito-posterior, las laceraciones enfinterianas ocurren en tanto como el 42% de las pacientes sometidas a parto con vaccum [61] y el 52% de las sometidas a parto con fórceps [63].

La prolongación de la segunda etapa no ha demostrado tener efectos adversos sobre el resultado neonatal pero se asocia con un aumento en el riesgo de laceraciones del esfínter anal y de partos vaginales instrumentados [64,65]. Un tercio de las mujeres que tienen un segunda etapa con más de 4 horas de duración sufrirán un desgarro de 3º o 4º grado clínicamente identificado [64]. Los intentos para acortar la segunda etapa del trabajo de parto mediante la aplicación de presión en el fondo del útero son realizados raramente en la actualidad pero pueden asociarse con una alta incidencia de laceraciones de 3º grado [51,66].  Las mujeres a las que se alienta a pujar inmediatamente después de alcanzarse la dilatación completa tienen un riesgo aumentado de trauma perineal en comparación con aquellas cuyos pujos son demorados hasta que la madre siente espontáneamente la urgencia de hacerlo [65,67]. No obstante, parece no haber diferencia significativa en la incidencia de desgarros de 3º o 4º grado o de incontinencia entre las “pujadoras” inmediatas y las espontáneas [65,67].

La enseñanza tradicional sugiere que mediante la aplicación de presión sobre el periné y en contra de la cabeza descendente del infante durante el parto, se reduce la incidencia de laceraciones perineales. Un gran estudio multicéntrico, prospectivo y randomizado involucrando 1.076 mujeres comparó este abordaje con uno de “manos preparadas” en donde la partera evitaba tocar el periné pero verbalmente guiaba a la madre durante el parto, con una suave presión ocasionalmente aplicada sobre la cabeza neonatal [68]. Los desgarros de 3º grado se redujeron significativamente en el grupo de “manos preparadas” así como las episiotomías; los 2 pueden estar relacionados. Otro estudio confirmó que las tasas de episiotomía eran significativamente más bajas con un abordaje de “manos preparadas” pero no halló ninguna diferencia en las laceraciones esfinterianas entre los 2 tipos de manejo [69].

Episiotomía

Los beneficios sugeridos de la episiotomía incluyen una incidencia disminuida de trauma perineal severo, acotamiento de la segunda etapa del parto en casos de distrés fetal y facilitación del parto en casos de distocia de hombros [70]. A  menudo se asocia con partos asistidos con instrumentos. Cuando se la compara con un desgarro espontáneo, la episiotomía puede permitir una aposición más precisa de los tejidos durante la reparación primaria con los beneficios potenciales en la cicatrización de la herida [71]. Existe una variación considerable en la tasa de episiotomías alrededor del mundo que reflejan las diferencias en las prácticas obstétricas. En las sociedades occidentales la tasa está cayendo, estimándose en un 25% y 13% de todos los partos en los Estados Unidos y en el Reino Unido, respectivamente en 2003 [72,73]. Otros países en Centroamérica y Sudamérica tienen una incidencia por encima del 95% [72].

Las episiotomías son realizadas ya sea en la línea media o en la posición mediolateral. Ambas técnicas han sido asociadas con una más alta incidencia de injuria del esfínter anal cuando se las comparó con la no realización de la episiotomía [51,59,74-76]. El riesgo de incontinencia fecal de una episiotomía no extendida en la línea media es el triple comparado con un desgarro espontáneo [74]. Un gran estudio retrospectivo realizado por Leeuw y col. [77] sugirió que la episiotomía mediolateral podía ser protectora contra los desgarros de 3º grado. Sin embargo, la incidencia de lesión esfinteriana pudo haber sido subreportada, dado que los datos recolectados fueron observacionales, tomados de una base de datos nacional de partos efectuados en atención primaria y secundaria; no se realizaron estudios ecográficos endoanales. Cotas y col. [75] hallaron que la injuria del esfínter anal clínicamente detectada fue más grande en aquellas sometidas a una episiotomía en la línea media cuando se las comparó con los procedimientos mediolaterales. Otros estudios reportan evidencia insuficiente sobre que una técnica es preferible a la otra para prevenir el trauma esfinteriano [71,78]. Algunas incisiones mediolaterales pueden ubicarse más cerca de la línea media de lo intentado [79]. El uso de la episiotomía de rutina puede ocasionar morbilidad en las pacientes que, de otra manera, podrían tener un periné intacto o sólo un trauma perineal menor cuando no se realizó la episiotomía en aquellas con un desgarro inminente anticipado [80]. Una reducción en las laceraciones del esfínter anal puede ocurrir después de la implementación de una política restrictiva para la episiotomía [81]. Las indicaciones absolutas para la episiotomía aún no han sido establecidas.

Partos asistidos con instrumentos

Las indicaciones relativas para un parto asistido con instrumentos son un fracaso en la progresión, presunción de compromiso fetal y razones médicas para evitar una Valsalva [82]. Un “fracaso en la progresión” es definido como una falla en la continuidad del progreso por 2 horas en una mujer nulípara y 1 hora en una multípara. Una hora adicional debería añadirse para todas las mujeres en las que se usó anestesia regional. Se ha dicho que el 4% de las mujeres del Reino Unido con un embarazo a término por lo demás no complicado requieren parto instrumental o cesárea de urgencia en la segunda etapa del parto [83]. El riesgo de un parto vaginal asistido aumenta con el tiempo durante la 2º etapa del parto, efectuándose frecuentemente una episiotomía de rutina [64]. Todas las formas de parto asistido con instrumentos aumentan significativamente el riesgo de trauma de los músculos esfinterianos anales [44,84].

La interpretación de los estudios que investigan resultados maternos después del uso de fórceps es complicada dado que existen muchos tipos de instrumentos. No obstante, parece que el parto con fórceps se asocia con síntomas nuevos de incontinencia fecal en tanto como el 59% de las mujeres [85]. El riesgo cierto de un desgarro de 3º grado asociado con un parto forcipal es desconocido, yendo desde el 13% al 83% en diferentes estudios [44,84,86,87]. El riesgo parece ser mayor en aquellas con presentación fetal occípitoposterior [63]. La evidencia en relación con la incidencia de laceraciones en el EAE en aquellas sometidas a extracción con vacuum es conflictiva. Pinta y col. [88] reportaron una incidencia del 45% en 20 mujeres mientras que Wu y col. [61] reportaron una incidencia del 22% en una serie con 393 mujeres, aunque las estimaciones en ambos estudios pueden tener factores de confusión por la episiotomía y la posición fetal, respectivamente. Parece no haber diferencias en el resultado materno entre el uso de copas de extracción blandas o rígidas [89].

Se ha reportado que la extracción con vacuum se asocia con un riesgo significativamente más bajo de trauma materno clínicamente identificado, que el parto asistido con fórceps, aunque puede ser menos probable lograr un parto exitoso [90]. Existe un riesgo aumentado para el neonato asociado con ambos métodos de parto. Muchos estudios comparativos favoreciendo la extracción con  vacuum sobre el parto con fórceps no han investigado la presencia de lesión esfinteriana con EEA y han fallado en medir los síntomas de incontinencia fecal [91-93]. Fitzpatrick y col. [85] no hallaron diferencia en la incidencia de injuria esfinteriana entre las 2 intervenciones. Sin embargo, el comienzo de nuevos síntomas de incontinencia fue significativamente más alto en aquellas sometidas a parto con fórceps (59% vs. 33%; n = 130; P = 0,006). Sultan y col. [94] encontraron que el parto con vaccum parece estar asociado con menos injurias esfinterianas “ocultas”. No obstante, la endoecografía anal se realizó más de 5 años después del parto instrumental y no se hizo comentario si las mujeres tuvieron más partos durante ese ínterin.

Cesárea

La incidencia de operación cesárea está aumentando en todo el mundo, siendo responsable del 23% y 29% de todos los partos en el Reino Unido y en los Estados Unidos, respectivamente, en 2004 [95,96]. La cesárea parece proteger contra la lesión del esfínter anal si se realiza electivamente o en una etapa temprana del parto [97]. El piso pelviano puede no estar completamente protegido; no obstante, el riesgo de incontinencia urinaria y anal es más alto en las mujeres que han tenido una cesárea electiva cuando se las comparó con los controles nulíparos [98.99]. Fynes y col. [97] hallaron que, en ausencia de un intento de parto vaginal, la cesárea realizada después de que la dilatación del cuello ha excedido los 8 cm se asoció con una disminución en el incremento contráctil máximo promedio y prolongada latencia motora del nervio pudendo terminal. Estos resultados deben ser interpretados con precaución dado que ninguna paciente tenía síntomas de continencia alterada, no todas la pacientes tenían evaluación fisiológica antenatal y el seguimiento postparto fue de 6 semanas sin evaluación ecográfica. Se ha aconsejado que la cesárea electiva debería ser considerada en aquellas con alto riesgo de trauma esfinteriano con un parto vaginal y en aquellas que habían tenido síntomas previos de incontinencia fecal o evidencia de injuria del esfínter anal [100-103].

Evaluación del daño del esfínter anal postparto

Investigación clínica

El daño esfinteriano, esto es, un desgarro de 3º o 4º grado, puede ser sospechado postparto en presencia de un desgarro reconocido del cuerpo perineal y de la piel perineal. Tal lesión es detectada clínicamente en el 1,5% al 9% de los partos vaginales [22]. Asimismo, el daño de uno o de ambos músculos esfinterianos puede ocurrir en ausencia de daño visible perineal o en la piel [1,104]. Además de la laceración de la piel perineal asociada, otros factores pueden ser importantes en el fracaso para identificar el daño esfinteriano. La vigilancia estrecha por sí sola puede mejorar la detección del trauma [105]. La falta de reconocimiento inmediatamente después del parto puede ocurrir a causa de la sangre y el edema de los tejidos y una falta de entrenamiento en la identificación clínica de los desgarros musculares [29]. Cuando más experimentado es el médico, menos probable es que una injuria sea pasada por alto. En un estudio reciente de errores de clasificación del trauma perineal, la falta de identificación de laceraciones esfinterianas ocurrió en el 87% de las parteras, 28% de los médicos jóvenes, 14% de los especialistas registrados y sólo en el 1% de aquellos especialmente entrenados para identificar lesiones esfinterianas [106].

Ecografía endoanal (EEA)

La EEA estándar en 2 dimensiones es la modalidad por imágenes más comúnmente utilizada para definir la anatomía del complejo esfinteriano. En un marco electivo, ha sido validada contra los hallazgos intraoperatorios [107], histológicos [108] y fisiológicos [109]. La lesión del EAE resulta en el reemplazo de las fibras musculares rotas con tejido de granulación y subsiguiente fibrosis [110]. Esto se observa como un área de baja reflectividad en la ecografía (Fig. 1). Con la edad, el esfínter interno se vuelve más grueso mientras disminuye el volumen del EAE [111.112]. Durante el embarazo el EAE parece aumentar en grosor [112]. Fuera del embarazo, en mujeres nulíparas, se encuentra que el esfínter externo es significativamente más delgado en la posición de la hora 12 del reloj que en las posiciones de las horas 3, 6  y 9  [109,112].

· FIGURA 1: Imagen ecográfica endoanal bidimensional de una disrupción del esfínter anal secundaria a una injuria obstétrica.

La verdadera incidencia de daños no reconocidos del EAE postparto no ha sido aún establecida, con estimaciones yendo desde el 12% al 35% [1,54,112-115]. Esta amplia variación puede relacionarse con el reporte de desgarros puboanales y transversos del periné siendo interpretados como defectos del EAE [23]. Además, la resolución de la ecografía ha mejorado en los últimos 15 años, lo que pudo resultar en una alteración de la tasa diagnóstica. La configuración normal del EAE femenino, que forma un anillo incompleto en el tercio anterior y superior del canal anal, puede ser mal interpretada como un defecto, La EEA ha establecido que el daño esfinteriano subyacente puede estar presente a pesar de la apariencia normal del periné [104]. Starck y col., han desarrollado un sistema de puntaje que toma en cuenta la longitud, profundidad y extensión radial de los defectos del esfínter interno y externo [13]. Los puntajes de los defectos van del 0 (sin defecto) a 16 (máximo defecto) y se correlacionan directamente con los síntomas de incontinencia fecal. Voyvodic y col. [21] sugieren que la graduación de los desgarros es menos importante y que la función manométrica tiene una mejor correlación con la simple presencia o ausencia de desgarros esfinterianos. El momento en que se realiza la ecografía postparto puede influir en los hallazgos:

1) EEA inmediata: tiene el potencial de identificar las lesiones pasadas por alto, previniendo el retardo en la reparación anatómica [117]. Sin embargo, en este estadio del postparto puede haber una sensibilidad reducida debido a las dificultades en la interpretación de la imagen relacionadas con el edema de los tejidos, laceraciones y sangrado [118]. Además, el daño esfinteriano o la relajación del esfínter bajo anestesia epidural pueden ocasionar un pobre contacto del transductor contra la mucosa anal, llevando a la producción de artefactos en la imagen [119]. Faltin y col. [120] identificaron lesiones esfinterianas omitidas en el 28% de las mujeres usando EEA inmediatamente después de su primer parto vaginal. No se habían identificado desgarros del esfínter anal. Otro estudio halló que en aquellas con desgarros de 2º grado clínicamente identificados, se encontraron lesiones más extensas con el uso de la EEA en el 6% de las pacientes [121]. No hay datos del subsiguiente seguimiento de las pacientes después de la EEA inmediata y el número de defectos que permanecen sin detectarse no es conocido.

2) EEA temprana: Varma y col. [114] realizaron EEA en 159 mujeres dentro de las 72 horas del parto. La injuria del esfínter fue identificada en el 9% de las mujeres que tuvieron un parto vaginal no asistido. Aquellas con un parto operatorio o una cesárea fueron excluidas del análisis. No hubo casos reportados de incontinencia fecal en 1 mes de seguimiento. Una paciente se quejó de urgencia fecal. Los autores no proporcionaron información sobre el seguimiento más allá del 1º mes.

3) EEA tardía: puede detectar injurias pasadas por alto, investigar los resultados de la reparación primaria y usarse para predecir el resultado de embarazos futuros. Sultan y col. [1] identificaron defectos esfinterianos omitidos en 35% de 79 mujeres primíparas utilizando la EEA antes de las 6 semanas después del parto vaginal. Pinta y col., investigaron 99 mujeres primíparas a las 4 semanas en promedio del parto y nuevamente a los 4 meses e identificaron lesiones omitidas del esfínter en el 23% de las mujeres [88].

Investigación del trauma del esfínter anal después de la reparación de un desgarro reconocido

En aquellas pacientes que fueron sometidas a una reparación primaria, menos de 2/5 de todos los obstetras del Reino Unido proporcionan seguimiento por más de 6 semanas y sólo el 10% más allá de los 6 meses [29]. Las clínicas de trauma perineal ofrecen evaluación de rutina para todas las mujeres que han sufrido desgarros o que tienen síntomas de incontinencia fecal postparto, permitiendo una detección aumentada de lesiones pasadas por alto [122]. Un cuestionario sobre los hábitos intestinales y un puntaje de continencia puede ser usados para detectar y caracterizar a las mujeres que tienen continencia alterada relacionada con disrupción del esfínter anal. Utilizando el puntaje de continencia del St. Mark [33], entre 3 y 8 meses después del parto vaginal, Frudinger y col., identificaron aproximadamente 2/3 de las mujeres que tenían desgarros del esfínter externo detectados por la EEA [115].

El examen clínico del recto y la vagina puede revelar ensuciamiento fecal, excoriación perianal y cicatrices de desgarros previos o episiotomía. El examen rectal digital permite estimar el tono en reposo del esfínter, el incremento máximo contráctil, defectos septales musculares y rectovaginales, grosor del cuerpo perineal y consistencia de las heces. La sensibilidad del examen digital para evaluar la fuerza del músculo esfinteriano y la disrupción es inferior a la manometría anal formal y a la EEA, respectivamente [108].

Pruebas fisiológicas anorrectales

La información funcional obtenida de la fisiología anorrectal complementa la información estructural brindada por la EEA. Esto tiene una gran aplicación práctica; por ejemplo, una reparación esfinteriana efectiva se correlaciona con mejoría en la función del esfínter externo y en la presión contráctil [123]. Los defectos en el esfínter externo se asocian con incrementos contráctiles significativamente más bajos mientras que los defectos en el esfínter interno se asocian con presiones en reposo más bajas [1]. El incremento contráctil se correlaciona fuertemente con el volumen del EAE [124]. La hipersensibilidad rectal a la distensión volumétrica es común en aquellas con urgencia fecal y defectos en el EAE aunque la sensación a la estimulación eléctrica usualmente no está alterada [125].

Tanto como la mitad de las pacientes sintomáticas en el período de postparto inmediato pueden tener una disrupción del esfínter no detectable con la EEA [126]. Esa alteración de la continencia es a menudo transitoria y está asociada con una presión de reposo media reducida y máximo incremento contráctil temprano después del parto vaginal, con retorno a la función normal con el tiempo [113.127]. La sensibilidad en el canal anal puede también estar temporalmente alterada [128]. Se ha planteado la hipótesis de que esto puede ser secundario a la neuropatía por tracción del nervio pudendo [129]. En alrededor del 60% de las personas la función del nervio pudendo se recupera a los 2 meses del parto [130]. En otras, la neuropatía persiste y puede asociarse con debilidad neurofisiológica y clínica del piso de la pelvis [131,132]. No todos los estudios han identificado esta relación [133] y otros han hallado que la neuropatía pudenda no está relacionada con el parto vaginal, con latencias del nervio en aumento con la edad, tanto en hombres como en mujeres [134-135]. La neuropatía relacionada con la edad puede ser responsable en algunas pacientes que se presentan con un comienzo tardío de la incontinencia fecal o en aquellas cuyos síntomas empeoran con el tiempo [135]. La importancia y relevancia de la latencia prolongada del nervio motor pudendo terminal sigue siendo controvertida. Sus mediciones son dependientes del observador y tiene una pobre reproducibilidad intra e inter observador [136].  Además, como la respuesta a la estimulación es una acción muscular compuesta, sólo los potenciales de las fibras motoras más rápidas son evaluados. El nervio pudendo contiene fibras mixtas, sensitivas y motoras y ramas que forman los nervios rectal inferior, perineal y dorsal del clítoris. En ausencia de síntomas urinarios, entumecimiento vaginal o disfunción sexual, parece poco probable que la tracción del nervio a nivel de la espina isquiática cause una injuria permanente ya que el nervio no tiene aún ramificación a ese nivel. Un modelo computarizado ha planteado la hipótesis de que el estiramiento del nervio durante el parto vaginal ocurre mayormente en la rama rectal inferior, lo que podría explicar porqué algunas pacientes tienen síntomas intestinales aislados [137]. No se ha identificado correlación entre la latencia prolongada del nervio motor pudendo terminal y la presencia de un defecto esfinteriano [138].

Imagen por resonancia magnética

La resonancia magnética nuclear (RMN) endoespiral es una investigación más costosa y que lleva más tiempo que la EEA. Tiene la ventaja de mostrar el EAE con gran detalle, aunque las lesiones traumáticas pueden ser difíciles de identificar por la pobre diferenciación entre fibrosis y tejido muscular [110]. Dos estudios comparativos sugieren que la RMN endoanal es superior a la EEA para demostrar las lesiones dentro del complejo esfinteriano [139-140], mientras que otro encontró que la RMN era inferior debido a la pobre detección de los defectos en el EAI [141]. La reconstrucción tridimensional de las imágenes de RMN endoanales puede ser usada para averiguar el volumen de los esfínteres externo e interno [142]. El ensayo de fase externo de la RMN también ha sido usado para investigar los defectos del esfínter aunque el acuerdo inter-observador es pobre en comparación con la RMN endoanal [143]. Un estudio evaluando la RMN endovaginal sugiere que tiene la misma sensibilidad que la EEA para detectar defectos esfinterianos aunque sólo un pequeño grupo de sujetos ha sido estudiado [144].

Ecografía endoanal tridimensional

Una ventaja de la imagen tridimensional sobre la bidimensional es la habilidad para delinear las relaciones entre la extensión linear y radial del desgarro [145] (Fig. 2). La sensibilidad para la detección de la disrupción del músculo esfinteriano es comparable con la EEA bidimensional [146]. Es superior para detectar cicatrización del septo rectovaginal y permite una diferenciación más certera entre defectos en el EAE, puboanal y transverso del periné [147].

· FIGURA 2: Imagen de ecografía endoanal tridimensional de un defecto en el esfínter externo de causa obstétrica.

Williams y col. [23], realizaron EEA tridimensional en 55 mujeres primíparas a las 10 semanas del postparto. Una paciente tenía un desgarro reconocido de 3º grado al momento del parto. Se identificó evidencia de trauma perianal en el 29% de las pacientes, incluyendo compromiso del EAE en 11% y desgarros limitados al puboanal o transverso del periné en el otro 18%.

Endoecografía transvaginal y transperineal

La ecografía transvaginal tiene pobre sensibilidad cuando se la compara con la EEA, con sólo cerca de la mitad de detección de los defectos en el esfínter interno o externo [148]. La ecografía transperineal tiene pobre sensibilidad cuando se la compara con la EEA en un escenario electivo aunque en el período postparto inmediato puede ser comparable y más aceptable para la paciente [149,150].

Manejo

Tratamiento con drogas

La medicación antidiarreica y la terapia conductual son ambas efectivas en una proporción substancial de pacientes y deberían formar la primera línea de tratamiento. La loperamida, y el fosfato de codeína son ambas efectivas, prolongando el tránsito intestinal completo y afirmando la consistencia de las heces cuando se las compara con placebos [151]. A altas dosis, ambos medicamentos pueden ocasionar malestar abdominal. El fosfato de codeína tiene efectos colaterales sistémicos significativos; por lo tanto, la loperamida es el agente de primera elección. Para las pacientes en las que la dosis de 2 mg de loperamida es demasiado constipante, el jarabe de loperamida puede ser titulado para alcanzar un efecto clínico con menos síntomas adversos. La amitriptilina, un antidepresivo tricíclico con propiedades anticolinérgicas, ha sido usada en el tratamiento de la incontinencia fecal idiopática. En un estudio abierto prospectivo, una significativa reducción en la frecuencia de los movimientos intestinales y episodios de incontinencia fue observada en 16 de 18 pacientes después de 4 semanas de administración de 20 mg de amitriptilina [152]. Un cuarto de las pacientes experimentaron efectos adversos por la droga.

Tratamiento conductual – “Biofeedback”

La terapia conductual o “biofeedback” es efectiva en muchas pacientes en las que ha fracasado el tratamiento con medicación constipante [153]. La terapia involucra la educación relacionada con la continencia, ejercicios esfinterianos, reentrenamiento sensitivo rectal y aprendizaje para coordinar la contracción voluntaria del EAE con el comienzo de la distensión rectal [153]. Los consejos acerca del cuidado intestinal estándar, dieta y técnicas de evacuación además del apoyo de un terapista especializado han demostrado tener una misma efectividad como tratamiento que el uso de técnicas más invasivas [154,155]. Norton y Kamm reportaron sobre 100 pacientes con incontinencia fecal que habían completado el tratamiento de biofeedback [156]. De las 87 pacientes a las que se les había efectuado EEA, 19 tenían un defecto en el EAE, 11 un defecto aislado en el EAI y 27 un defecto en ambos músculos. En aquellas sin un defecto esfinteriano identificable, 57% fueron estimadas como curadas con 23% reportando mejoría de sus síntomas. Un defecto aislado del EAE parece no alterar la eficacia del tratamiento, con 47% de esas pacientes estimadas como curadas, 32% reportando mejoría de sus síntomas y 21% con fracaso en beneficiarse con la terapia. En aquellas con compromiso del EAI se halló que tenían menores probabilidades de obtener una continencia completa con 50% fallando en responder al tratamiento. En un estudio ulterior randomizado y controlado sobre la terapia conductual, Norton y col., estratificaron 171 pacientes en aquellas con defectos de toda la longitud en el EAE y/o EAI, aquellas con cicatrización parcial o degeneración de cualquiera de ambos músculos y aquellas con un mecanismo esfinteriano intacto [154]. Las pacientes con disrupción esfinteriana, incluyendo muchas con trauma obstétrico, anduvieron igualmente bien que aquellas con un esfínter intacto. Al año de seguimiento alejado, 78 (74%) de 106 pacientes reportaron mejoras subjetivas en los síntomas en comparación con antes del tratamiento. Otros autores también han demostrado iguales beneficios en el resultado funcional en pacientes con defectos en el EAE que habían sido sometidas a terapia conductual cuando se las comparó con aquellas con un esfínter intacto [157,158]. Parece haber una correlación con la extensión del daño en el EAE y la mejoría en la continencia con esta terapia [158].

Reparación del esfínter

Reparación en el momento del parto

La reparación primaria es usualmente realizada dentro de las 24 horas del parto. La reparación primaria término-terminal es efectuada por la mayoría de los obstetras a pesar  de no estar descrita en casi todos los libros sobre obstetricia [159]. La alternativa es una reparación imbricada o con  solapamiento [160]. Aunque algunas veces está involucrado en el trauma esfinteriano obstétrico, el EAI no es identificado separadamente de manera rutinaria durante la reparación primaria. Más bien, este músculo es incluido en una única reparación que involucra a ambos músculos esfinterianos. La reparación por separado de ambos músculos durante la reparación primaria ha sido reportada como reduciendo el riesgo de desarrollar incontinencia fecal aunque el fracaso de la reparación es alto con hasta un 44% con defectos persistentes del EAI en la ecografía durante el seguimiento a corto y mediano plazo [11,160].

La sutura monofilamento absorbible, tal como la polydioxanona, debería ser usada para la reparación en lugar de suturas trenzadas absorbibles, debido a su vida media más larga y al riesgo reducido de infección [22,160]. Las suturas no absorbibles pueden llevar a un absceso o asociarse con malestar perianal de larga duración [161]. Aunque comúnmente usados, hay insuficiente evidencia para recomendar o rebatir el empleo de antibióticos en aquellas pacientes con trauma perineal severo [164]. El confinamiento intestinal postoperatorio o el uso de laxantes no parecen influir en el resultado funcional de la reparación esfinteriana primaria [165].

La aproximación término-terminal del EAE puede llevar a resultados clínicamente satisfactorios a corto plazo es tanto como el 94% de las pacientes [121,166]. No obstante, los síntomas a menudo se deterioran con el tiempo [16]. La endoecografía realizada dentro de los 7 días de la reparación primaria revela un defecto residual, involucrando la totalidad de la extensión del esfínter externo y/o interno en el 37% de los sujetos [116]. Esto puede ser secundario a hematoma postoperatorio, edema, desvascularización o infección. Los defectos residuales son más comunes en reparaciones primarias realizadas por obstetras entrenados que en aquellas efectuadas por consultantes [116]. Con un seguimiento de más de 3 meses, un defecto residual del esfínter externo puede ser encontrado en una EEA en tanto como el 90% de las pacientes que fueron sometidas a una reparación término-terminal y 30% al 61% exhibirán síntomas de continencia alterada [3,8-13,15,16,167-172]. El seguimiento a largo plazo revela una incidencia similar de defectos esfinterianos con presencia de incontinencia en tanto como 2/3 de las pacientes [14,173]. Las pacientes pueden permanecer continentes después de una reparación primaria en presencia de un defecto residual, aunque cuanto más grande la extensión de la disrupción, más alto el riesgo de incontinencia [13,20].

En el corto plazo, cuando es realizada por obstetras, la reparación con solapamiento del esfínter tiene resultados subjetivos y objetivos similares a la aproximación término-terminal [160,174]. Sin embargo, al año de seguimiento alejado, la urgencia fecal, incontinencia fecal y dolor perineal son más comunes en aquellas sometidas a la reparación término-terminal [175]. La incidencia de daño esfinteriano residual en la EEA es comparable en las 2 técnicas [12,176,177]. Se ha sugerido que los resultados de la imbricación esfinteriana primaria pueden mejorarse si la operación es realizada por un cirujano colorrectal [176,179]. No obstante, muchos cirujanos colorrectales tienen poca experiencia en el manejo de la lesión esfinteriana anal aguda obstétrica [29].

Reparación tardía electiva

Si el defecto no fue advertido o si la reparación primaria ha fracasado, debería esperarse un mínimo de 3 meses antes de intentar una reparación secundaria del esfínter [180]. La reparación secundaria usualmente es realizada por un cirujano colorrectal utilizando una técnica de reparación con solapado en la que el esfínter externo es movilizado y los extremos del músculo imbricados con puntos interrumpidos de colchonero. En aquellas con disrupción coexistente del EAI, la reparación usualmente es efectuada en bloque, como parte de la reparación del EAE. En aquellas con lesión aislada del EAI, la reparación demorada no mejora los síntomas [181,182]. No es sorprendente, siendo el esfínter interno un delicado músculo delgado de sólo 2 mm de grosor, que probablemente no pueda sostener las suturas. El músculo esfínter interno se extiende aproximadamente 1 cm proximal al EAE y puede no ser completamente acercado durante la reparación [183]. La desviación fecal o el confinamiento intestinal no mejoran la cicatrización de la herida de la reparación esfinteriana o los resultados funcionales y se asocian con morbilidad adicional [184,185]. Las indicaciones para una ostomía incluyen sepsis perianal, enfermedad inflamatoria intestinal, una deformidad en cloaca o una reparación reiterada. Un drenaje perineal puede reducir la tasa de infección pero parece no tener efecto sobre el resultado funcional [186]. Aunque son usados comúnmente, hay poco en la literatura que apoye el empleo de antibióticos o preparación intestinal preoperatoria para una segunda reparación.

A corto plazo, la reparación con solapamiento del esfínter mejora los resultados funcionales en la mayoría de las pacientes. La reparación aumenta significativamente la presión media en reposo, el incremento contráctil medio y la longitud del canal anal [187]. Sin embargo, en presencia de un EAE estructuralmente intacto, una pobre función puede aún conducir a un resultado no exitoso. El factor más importante relacionado con la reobtención de la continencia es la restauración de un incremento contráctil normal [188]. Aunque satisfactorios en el corto plazo, los resultados de la reparación esfinteriana con solapamiento parecen deteriorarse en el mediano y largo plazo [189-194]. El deterioro puede ser mayor en aquellas pacientes que no alcanzan continencia completa para heces líquidas o sólidas en el seguimiento temprano [189]. El estudio más grande reportado por Bravo Gutiérrez y col. [194], realizó el seguimiento a 191 pacientes por una media de 10 años después de la reparación esfinteriana y mostró que solamente el 6% de 130 pacientes que retornaron el cuestionario tenía continencia completa. El 58% eran incontinentes para heces sólidas. Los resultados de todos los estudios de reparación secundaria con solapamiento con más de 12 meses de seguimiento se muestran en la FIg. 3. Los estudios con más de 30 pacientes en las que más de 2/3 fueron ocasionados por lesiones obstétricas fueron incluidos. Se usó la clasificación diseñada por Parks para estratificar los resultados [195]. En resumen, la continencia se deteriora con el tiempo; sólo aproximadamente el 20% de las pacientes permanece continente para heces líquidas o sólidas a los 10 años después de la reparación esfinteriana secundaria por solapamiento (r2 = 0,71; P = 0,0024).

· FIGURA 3: Porcentaje de pacientes con un puntaje de continencia de Parks III/IV (incontinencia a heces líquidas o sólidas) en diferentes períodos del seguimiento después de una reparación esfinteriana electiva tardía (secundaria) por solapamiento por trauma obstétrico tomado de 10 estudios reportados (r2 = 0,71; P = 0,0024).

Causas del fracaso de la reparación esfinteriana

EL fracaso temprano de una reparación puede deberse a una mala técnica quirúrgica incluyendo la falta de una reparación libre de tensión. La formación de hematomas, infección de la herida, impactación fecal o una segunda lesión esfinteriana no reconocida, también han sido implicadas como causas potenciales [198]. La causa del fracaso a largo plazo no es clara. Malouf y col. [190] sugieren que durante la disección del EAE del tejido de soporte que lo rodea, el músculo se vuelve denervado y que ese es el factor primario para los pobres resultados. Otros factores que contribuyen pueden incluir a la fibrosis muscular incrementada o atrofia del esfínter con la edad [199].

Se ha sugerido que la prolongada latencia motora del nervio pudendo terminal puede ser usada para predecir el resultado de la esfinteroplastia [192,200-202]. Sin embargo, no todos los estudios apoyan esa hipótesis [123,197,203-205]. El volumen muscular y la función del EAE residual puede ser un predictor más importante del éxito; todas las pacientes que son consideradas para una reparación deberían tener una contracción voluntaria del músculo detectable [180]. La atrofia puede ser evaluada con la RMN endoespiral o con la EEA tridimensional antes de la reparación [206,207]. En aquellas con una atrofia del EAE, la continencia a corto plazo es restaurada en el 25% en comparación con el 92% de aquellas sin atrofia [206]. La longitud postoperatoria del canal anal puede correlacionarse con el resultado funcional después de una reparación secundaria [208]. El resultado a corto plazo de la reparación esfinteriana con solapamiento puede ser mejorado con terapia de biofeedback  adyuvante [209,210].

Las pacientes que persisten incontinentes después de una reparación esfinteriana con solapamiento y aquellas en las que hay un defecto residual en la EEA, pueden tener una repetición del procedimiento [211]. Clínicamente, 25% del 68% de pacientes reportaron un resultado “bueno” o “adecuado” con la repetición de la reparación, después de 1 ó 2 reparaciones previas [197,211,212]. Los resultados parecen ser mucho menos exitosos en aquellas que habían tenido más de 2 reparaciones previas [211]. Un reciente estudio con un seguimiento alejado medio de 5 años mostró un cambio no significativo en los puntajes de continencia entre el seguimiento a corto y largo plazo de la reparación repetida, en un grupo de 23 pacientes [213].

Estimulación del nervio sacro

La estimulación del nervio sacro (ENS) está establecida en la actualidad como un tratamiento exitoso para la incontinencia fecal. De aquellas sometidas a estimulación permanente con esfínteres estructuralmente intactos, el 40% se volverán totalmente continentes y el 80%-90% alcanzarán un reducción del 50% o más de los episodios de incontinencia con reducción de la urgencia fecal [214]. Un período de ensayo de estimulación permite la evaluación del tratamiento antes del implante del neuroestimulador permanente.

La ENS también parece ser beneficiosa en aquellas con disrupción del EAE [215,216]. Maslekar y col., reportaron sobre 20 mujeres con edad promedio de 42 años con disrupción del EAE y del EAI que fueron sometidas a ENS como tratamiento primario por incontinencia fecal [217]. En 19 con implante permanente hubo una reducción de los síntomas de incontinencia según medición con el puntaje de continencia de la Cleveland Clinic desde una media de 16 a una línea de base de 3 a los 48 meses de seguimiento alejado. La habilidad para diferir la defecación fue mejorada, desde ninguna paciente capaz de un retardo mayor de 5 minutos en la línea de base a todas excepto una capaces de deferir por más de 5 minutos a los 48 meses. El uso de medicación constipante en diferentes momentos del seguimiento no fue reportado Conaghan y Farouk [218] reportaron el mantenimiento de los beneficios de la ENS en 3 pacientes con disrupción obstétrica del esfínter afectado entre ¼ y 1/3 de la circunferencia del EAE. A los 18 a 24 meses de seguimiento alejado, 2 pacientes eran completamente continentes y la otra era continente a las heces sólidas.

Dados los resultados de la ENS y de los relativamente pobres resultados de la reparación del esfínter a mediano y largo plazo, esta técnica debería ahora ser considerada como una alternativa a la reparación esfinteriana. La eficacia de la ENS parece mantenerse con el tiempo, al menos en el mediano plazo, como sucede en aquellas con los esfínteres intactos. No se le provoca daño al esfínter y hay una baja morbilidad asociada con la operación, que puede ser realizada bajo anestesia local. La reparación esfinteriana puede siempre ser efectuada luego, si es necesario.

Otros tratamientos

Los procedimientos de neoesfínter tales como la graciloplastia dinámica y el esfínter intestinal artificial son complejos, con altas tasas de complicaciones y bajas tasas de éxito [219-221]. Deberían reservarse para aquellas con incontinencia debilitante y severa alteración en la calidad de vida en quienes los tratamientos alternativos previos fracasaron. Una colostomía es asimismo una opción.

Conclusiones

El traumatismo de los músculos esfinterianos anales es común después de un parto vaginal y se asocia frecuentemente con síntomas de alteración de la continencia. Se requiere entrenamiento en aquellos involucrados en los partos para identificar y minimizar los factores de riesgo que predisponen al trauma del esfínter anal y para alcanzar altos niveles de detección clínica cuando la injuria ocurre. La incidencia aumentada de partos vaginales asistidos con instrumentos en aquellas con un alto peso fetal, posición occípitoposterior de la cabeza fetal y 2º etapa del parto prolongada, contribuye significativamente a la morbilidad materna. La extracción con vacuum parece estar asociada con un riesgo menor de trauma del esfínter que el fórceps. La episiotomía de rutina no debería ser realizada. A pesar de los problemas a largo plazo, la reparación primaria en el momento del parto está indicada en todas aquellas con un desgarro reconocido de 3º o 4º grado. En las pacientes en la que clínicamente se piensa que tienen un desgarro de 2º grado, la EEA temprana puede ser útil para detectar defectos pasados por alto aunque esto requiere ulterior evaluación. Las pacientes que han tenido un desgarro reconocido y aquellas con síntomas de alteración de la continencia deberían ser seguidas en una clínica multidisciplinaria especializada en trauma perineal. La EEA debería ser usada para detectar injurias omitidas y evaluar la integridad de una reparación. En aquellas que permanecen con incontinencia debido a un defecto estructural persistente, el tratamiento inicial debería ser en la forma de terapia farmacológica y conductual. Cuando esto fracasa, la reparación esfinteriana secundaria mejora los síntomas en el corto plazo pero la continencia se deteriora a menudo con el tiempo. La ENS puede ser un tratamiento alternativo viable aunque se necesitan nuevas investigaciones sobre los resultados a largo plazo.

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