Introducción

Las técnicas refinadas han mejorado dramáticamente los resultados de las operaciones electivas colónicas y rectales en los últimas décadas pasadas, pero no lo han hecho de la misma manera en la cirugía de emergencia [1,2]. Los estados fisiológico y patológico preoperatorios del paciente establecen un factor en muchos de esos resultados adversos. Mediante la adhesión a los principios quirúrgicos y una técnica meticulosa, se puede evitar o minimizar los riesgos de esas complicaciones.

Aquí los autores examinan 3 problemas difíciles colorrectales – la ostomía difícil, la lesión ureteral y la sepsis pélvica – y revisan la planificación adecuada antes de la cirugía y la tecnología alternativa o técnicas suplementarias  para los procedimientos.

Problema 1: Complicaciones de las ostomías

El emplazamiento y la construcción de un estoma intestinal temporario o definitivo puede tener un impacto profundo sobre la recuperación del paciente y su calidad de vida [3]. Tres principios dictan el éxito de una ostomía intestinal: ubicación adecuada en la pared abdominal; ausencia de tensión en el intestino subyacente y maduración apropiada de la ostomía a la piel de la pared abdominal.
Idealmente, el personal de enfermería bien entrenado en el manejo de heridas quirúrgicas, ostomías y continencia, antiguamente llamado terapista enterostómico, puede ser un recurso de valor en la evaluación del paciente para ostomía. La marcación apropiada de la ostomía antes de la operación aumentará en forma importante su función y la habilidad del paciente para manejarla independientemente.

Principios del emplazamiento de la ostomía

Una ostomía mal emplazada llevará a un pobre ajuste del dispositivo, que puede necesitar frecuentes cambios y causar filtración, irritación de la piel y angustia psicológica y social. La evaluación preoperatoria debería tomar en cuenta los pliegues o cicatrices de la pared abdominal, la circunferencia abdominal y la habilidad del paciente para ver y alcanzar la ostomía. Una ostomía bien emplazada evita los pliegues cutáneos, cicatrices, línea del cinturón, prominencias óseas y el ombligo.
Una pocas reglas generales se aplican para el adecuado emplazamiento. Ubicar la ostomía a través del músculo recto brinda el mayor soporte. Considerar el tamaño del dispositivo circundante. El área de piel debe ser lo suficientemente plana para asegurar una apropiada superficie adhesiva para el dispositivo.

La puede ver el paciente?

El abultamiento infraumbilical es la mejor ubicación para que el paciente pueda ver la ostomía. La mejor manera de visualizar esto es ver al paciente sentado desde un constado (Figura 1). Se dibuja un triángulo con vértices en el ombligo, espina ilíaca antero superior y pubis (Figura 2). El emplazamiento óptimo frecuentemente yacerá justo por encima del punto medio, aunque se deben considerar algunas excepciones (Cuadro 1).

· FIGURA 1: Encontrando el mejor sitio para la ostomía

Elección del segmento intestinal

La patología subyacente usualmente dicta la elección del segmento intestinal para una ostomía. La elección ideal es el segmento intestinal más distal que pueda ser exteriorizado. La excepción es la colostomía en el colon transverso, que es proclive al prolapso y de pobre adaptación al dispositivo  y la cecostomía de desvío. Estas opciones deben considerarse sólo en casos extremos porque las mismas suponen significativos problemas para el manejo postoperatorio por parte del paciente. Una ileostomía de derivación puede ser una mejor elección. Permite el desvío fecal adecuado, tiene buena proximidad al íleon distal y el asa ileostómica de derivación puede ser construida y desarmada con relativa facilidad.

Evitar la hernia paraostómica 

Esta frecuente complicación a largo plazo de la ostomía puede ocurrir en hasta el 50% de los pacientes, dependiendo del tipo y sitio de ostomía (Figura 3) [6]. Es más frecuente en las colostomías que en las ileostomías.

· FIGURA 2: El medio del triángulo

· CUADRO 1: Excepciones a la regla del triángulo

· FIGURA 3: Complicaciones comunes

Los autores en la literatura no concuerdan sobre el impacto que la ubicación de la ostomía tiene sobre el riesgo de hernia. La mayoría cree que la extracción de la ostomía a través del músculo recto puede disminuir el riesgo. La construcción misma de la ostomía probablemente no eleve el riesgo a menos que la apertura en la pared abdominal sea demasiado grande.

Construyendo la apertura en la pared abdominal

Después de remover un disco de piel en el lugar predeterminado, se efectúa una apertura en la aponeurosis anterior de la vaina del músculo recto ya sea mediante una incisión en cruz o circular. Se separan las fibras del músculo recto para exponer la aponeurosis posterior que luego se incide sobre la mano no dominante. Es preferible separar el músculo en lugar de cortarlo, lo que puede ocasionar una hemorragia difícil de controlar.

La apertura debería permitir el pasaje de 2 dedos. Cuando el intestino está marcadamente edematizado, secundariamente a la inflamación o a la presencia de tejido adiposo, la apertura necesitará hacerse más grande aunque luego se forme una hernia cuando la inflamación se resuelva. La ostomía ocurre en sólo el 2% de los casos [7]. La colostomía sobre el asa del transverso es la de más alto riesgo, especialmente la rama distal. Pequeños estudios con seguimiento alejado limitado han reportado baja ocurrencia de hernias paraostomicas a corto plazo, cuando se emplea un refuerzo profiláctico del estoma con malla [8].

Evitar la isquemia y la retracción

La isquemia y retracción de la ostomía a menudo comparten un origen común: la tensión de la ostomía debida a una insuficiente movilización del intestino, que conduce al compromiso del flujo sanguíneo. Idealmente, el intestino debería ser movilizado lo suficiente como para que el borde de sección esté a varias pulgadas por encima de la piel abdominal antes de cerrar el abdomen.

Movilización del ángulo esplénico

Una ostomía del lado izquierdo puede necesitar la movilización completa del ángulo esplénico y del colon transverso distal así como la ligadura de la vena mesentérica inferior (VMI) en el borde inferior del páncreas. Evitando la ligadura alta de la arteria mesentérica inferior (AMI) se permite que continúe la perfusión de un amplio segmento del colon descendente. Las arcadas arteriales secundarias, únicas en el colon sigmoides, puede ser usadas para incrementar la longitud mediante ligadura selectiva cercana al lado principal del mesenterio cortado pero distal al despegue de la arterial cólica izquierda.

Perfusión colateral variable

Si esta maniobra no es suficiente, se puede intentar basarse en el pedículo de la arcada de Riolano o en la arteria marginal de Drummond mediante la ligadura de la AMI cerca de su origen. Sin embargo, la existencia de colaterales entre la arteria mesentérica superior (AMS) y la AMI es altamente variable. La arcada de Riolano ha sido clásicamente descrita como una colateral entre la AMS y la AMI. La verdadera incidencia de esta colateral, en ausencia de patología vascular, es muy baja. Su contribución a la colostomía es cuestionable.

En efecto, una arteria prominente a menudo anuncia una enfermedad vascular oclusiva subyacente que amerita investigar antes de ligar la AMS [5]. El flujo retrógrado de la AMI a la AMS a través de la arcada de Riolano es un signo de insuficiencia de la AMS. La ligadura de la misma bajo esas circunstancias podría llevar a una isquemia entérica proximal.
Asimismo, podría ser poco aconsejable basar la circulación de la ostomía en la arteria marginal de Drummond, que tiende a estrecharse significativamente o incluso a estar ausente en el ángulo esplénico (punto de Griffith). Esto podría comprometer la integridad vascular de la ostomía.

Ganando longitud

Antes de efectuar la ligadura alta de la AMI, aplicar un clamp tipo Bulldog para investigar la viabilidad de la futura ostomía. Creando ventanas mesentéricas perpendiculares al flujo vascular se puede también obtener longitud adicional sin comprometer la irrigación sanguínea. Una ostomía redondeada más que de borde recto puede ser óptima cuando la pared abdominal es muy gruesa o el mesenterio es muy espeso o friable para elevarlo, sin comprometer la irrigación intestinal.  Aunque esto puede aumentar el tamaño y abultamiento de la ostomía, previene la devascularización del intestino que lleva a la estenosis y retracción de la ostomía.

Problema 2: Lesión iatrogénica del uréter

La identificación temprana del uréter y de su trayectoria dentro de la pelvis es importante durante la movilización tanto del colon derecho como del izquierdo. La tasa de lesión del uréter en la resección abdominoperineal es del 0,3% - 5,7%, pero en las operaciones de emergencia esta tasa es esquiva [9].

Identificación de los uréteres

En un caso electivo, los uréteres son fáciles de identificar paralelos a los vasos gonadales hasta que alcanzan el borde de la pelvis. El uréter izquierdo se ubica en la base del mesocolon sigmoides, atravesando anteriormente los vasos iliacos; el uréter derecho se ubica en la unión de las arterias iliacas interna y externa. Una vez identificados de esta manera, sus trayectos hacia arriba y hacia abajo son fáciles de trazar.

Papel de los stents ureterales

La inflamación o la disección previa pueden distorsionar significativamente estas rutas normales. En las reoperaciones, los autores han encontrado que los stents ureterales externos preoperatorios pueden hacer que el uréter sea una estructura retroperitoneal palpable que, una vez identificado, puede ser dejado in situ  sin riesgo para su delicada irrigación sanguínea para la confirmación visual; y permitir una identificación y reparación intraoperatorias más fáciles si es lesionado.

En ausencia de un stent ureteral externo, la sospecha de una lesión iatrogénica debería desencadenar una investigación intraoperatoria adicional. La infusión intravenosa de índigo carmín puede ayudar para identificar la lesión. Los autores colocan stents ureterales externos preoperatoriamente siempre que esperan una respuesta inflamatoria pélvica o retroperitoneal significativa, o cuando sospechan que las disecciones previas han alterado el curso normal de los uréteres.

Confirmación de los uréteres izquierdo y derecho

La inflamación secundaria a la diverticulitis o a un resección previa puede oscurecer el uréter izquierdo, que se halla en gran riesgo cuando se ligan las ramas sigmoideas de la AMI. Una vez hallado, de debe confirmar y reconfirmar la ubicación del uréter izquierdo mientras se secciona el mesenterio.

Asimismo, el uréter derecho puede descansar en una ubicación aberrante secundaria a una enfermedad ileocólica de Crohn o a disección previa. Puede estar desplazado medialmente y ser sacado con el mesenterio del intestino delgado haciéndolo propenso para una lesión inadvertida. La colocación preoperatoria de stents puede ayudar para una identificación más fácil en un área libre de cicatrización.

Reparación del uréter lesionado

La ubicación de la lesión dictamina la reparación. La injuria proximal durante la cirugía colónica y rectal es infrecuente y va más allá del alcance de este artículo. La mayoría de las lesiones ureterales identificadas tempranamente pueden ser manejadas exitosamente. En una serie, sólo el 14% de los pacientes tuvieron complicaciones postoperatorias [10].
La urétero-ureterostomía repara la mayoría de las lesiones simples del uréter medio. La reparación debe ser meticulosa y preservar la tenue irrigación sanguínea para evitar la disrupción y subsiguiente filtración urinaria.
Para movilizar el uréter, se debe disecar cuidadosamente ligeramente por fuera de él, manteniendo tanto tejido circundante como sea posible. Esto brinda longitud adicional y protege la irrigación sanguínea. Se resecan los bordes para obtener tejido fresco y se les da forma de espátula, luego se efectúa una anastomosis hermética con sutura monofilamento 6-0 reabsorbible a puntos separados sobre un catéter en doble J. Una radiografía antes del cierre puede confirmar la ubicación apropiada del stent.

Reparación en el uréter distal

Para una lesión en el tercio distal del uréter, una ureteroneocistostomía o un enganche al psoas pueden facilitar la reparación. La tenue irrigación sanguínea aquí usualmente obvia una urétero-ureterostomía.
La ureteroneocistostomía es un reimplante del uréter dentro de la vejiga. Un túnel submucoso cerca de 3 veces más largo que el ancho del uréter permitirá una reparación sin reflujo ureteral. Se debe crear un neo-orificio hermético con tejido reavivado y luego se aplica una sutura monofilamento 6-0 reabsorbible a puntos separados sobre un catéter en doble J. Se deja la sonda de Foley por 10 días y se efectúa una cistografía con contraste antes de retirarla.

El reimplante ureteral con enganche del psoas está indicado cuando la lesión está en la porción proximal del uréter distal. Se moviliza completamente la vejiga y luego se asegura el tendón del psoas sobre el lado de la injuria con suturas irreabsorbibles. Esto tracciona la vejiga hacia arriba, dentro del abdomen y facilita una reparación libre de tensión. Se realiza un túnel submucoso para construir una reanastomosis ureteral sin reflujo y se coloca un stent. Es aconsejable una interconsulta urológica antes de intentar una reparación más compleja.

Se debe sospechar una lesión ureteral pasada por alto en cualquier paciente de riesgo con fiebre postoperatoria, leucocitosis y peritonitis. Usualmente, la pielografía por tomografía computada confirma el diagnóstico. La primera opción es la colocación retrógrada de un stent  ureteral, con una reparación primaria abierta para aquellos pacientes en los que fracasa esta maniobra. Un uréter ligado inadvertidamente a menudo requiere sólo la remoción de la ligadura y colocación de un stent.

Problema 3: Sepsis pélvica

La diseminación de patógenos entéricos en la pelvis, sea secundariamente a la falla de una anastomosis colorrectal o a la dehiscencia de un cierre de muñón rectal puede desencadenar una cascada infeccioso-inflamatoria. Esto es más común después de una colo-rectostomía o de un procedimiento de Hartmann.

Las claves para una anastomosis colorrectal exitosa se basan en los principios quirúrgicos tradicionales: sin tensión, buena calidad de los tejidos, adecuada irrigación sanguínea y buena técnica.

Evitando la falla anastomótica

Un factor de riesgo para la falla anastomótica es la cercana proximidad al piso pelviano  [13]. Los hombres son más propensos debido a que la pelvis ósea cóncava estrecha limita la perfusión del segmento proximal.
Las técnicas para aumentar la longitud del colon proximal y minimizar la tensión incluyen la movilización completa del ángulo esplénico y del colon transverso distal y del mesenterio del colon izquierdo del retroperitoneo a nivel de la aorta. Es útil la disección del epiplón mayor del color transverso si éste puede tirar del colon hacia arriba y aplicar tensión sobre la anastomosis. Otro abordaje para ganar longitud y reducir la tensión es seccionar la VMI en el borde inferior del páncreas. Esto también reduce la presión del sacro sobre el pedículo vascular.

Evaluando la anastomosis

Cuando aplican la técnica del doble engrampado a la anastomosis colorrectal baja, los autores rutinariamente usan una carga de ganchos para tejidos gruesos cuando transectan el recto, aún el recto muy bajo, dado que el tejido es aproximado irregularmente con la engrampadora. Después de confirmar que los 2 anillos removidos de la engrampadora circular están completos, los autores realizan una prueba hidroneumática llenando la pelvis con liquido e insuflando el recto a través de un proctoscopio rígido,

Antes de efectuar la prueba agitan el líquido en la pelvis y por detrás de la anastomosis. Esto es importante porque el aire atrapado en la pelvis profunda puede elevarse a la superficie e imitar una filtración aérea. Una corriente constante de burbujas aéreas indican un colon ocluido cerca de la anastomosis.

Como reparar la filtración

Si la filtración es evidente se debe intentar la reparación mediante sutura. Si esto no es posible, la derivación proximal con una ileostomía en asa y la colocación de drenajes es lo indicado. Los autores han usado este abordaje en pacientes que habían tenido una irradiación pelviana reciente o un proceso inflamatorio pelviano o cuando la anastomosis está dentro de los 5 cm del suelo pelviano.

Mientras que la derivación proximal no ha mostrado que disminuya la tasa de filtración anastomótica en la resección de los cánceres rectales bajos, ha demostrado disminuir las tasas de reoperación y mortalidad [12]. Esto compensa por la relativamente bajo morbilidad asociada con un segundo procedimiento para restaurar la continuidad intestinal después de una ileostomía.

Preservación del flujo arterial

En el procedimiento de Hartmann, la preservación de la arteria hemorroidal superior y de la reflexión peritoneal del recto pueden mejorar la viabilidad del muñón rectal y, con optimismo, disminuir la tasa de disrupción de la línea de engrampado. La preservación de la arteria hemorroidal superior limita la retracción del muñón en la pelvis y hace que la reoperación para restablecer la continuidad intestinal sea más fácil.

En la diverticulitis sigmoidea perforada se debe resecar el intestino distal hasta llegar a un recto sano y bien vascularizado a pesar de la profundidad de disección en la pelvis. Las suturas de refuerzo prevendrán la disrupción de la línea de engrampado pero sólo si el tejido está la suficientemente blando como para ajustar las suturas sin tensión significativa.

Cuando algo del colon sigmoides distal puede dejarse en su lugar, como en una colectomía de urgencia por una colitis fulminante, los autores rutinariamente incorporan la línea de engrampado del colon distal en la parte más inferior del cierre aponeurótico. Aunque en esas condiciones se podría comprometer el muñón, la peor morbilidad es una infección del sitio quirúrgico y una fístula mucosa temporaria.

Sin embargo, esta técnica previene una disrupción intraabdominal de la línea de engrampado, que puede conducir a una sepsis intraabdominal o pelviana y evita la necesidad de confeccionar una fístula mucosa en la pared abdominal. La evidencia de que esto disminuye la mortalidad no es concluyente, pero se ha demostrado que disminuye significativamente la estadía hospitalaria [13].