Introducción
La insuficiencia cardíaca (IC) es la causa más frecuente de internación en pacientes ancianos y su prevalencia está en aumento, a diferencia de lo que sucede con el infarto de miocardio (IM). La IC suele coexistir con diabetes mellitus (DBT), ambas se asocian con altas tasas de eventos cardiovasculares (CV) adversos y es probable que la proporción de la población con ambas condiciones aumente.
Epidemiología
Varios estudios han establecido una relación independiente entre la DBT y el riesgo de IC. El Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) –que incluyó pacientes de 55 años o más con hipertensión (HT) y al menos 1 factor de riesgo adicional– mostró que los pacientes con DBT presentaban el doble de riesgo de internación o muerte. La asociación con la DBT fue independiente y equivalente en grado a la de la enfermedad coronaria (EC).
Además, la DBT es un factor de riesgo para la progresión de la IC. En un estudio retrospectivo de los Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD) en pacientes con miocardiopatía isquémica asintomática, la DBT fue un factor de riesgo para la aparición de síntomas de IC, internación por esta causa o el criterio compuesto de muerte o síntomas.
Varios estudios identificaron a la DBT como un predictor importante de mortalidad en pacientes con IC, independiente de otros factores pronósticos, incluyendo comorbilidad y estado funcional. En resumen, la DBT constituye un importante factor de riesgo de IC independiente de EC, HT y otros potenciales factores de confusión. La DBT se asocia con la progresión de la IC y con mayor tasa de eventos adversos a causa de esta última.
Mecanismos de IC en la DBT
Los pacientes con DBT presentan mayor prevalencia de EC, HT y obesidad, que aumentan el riesgo de IC. Además, en los sujetos diabéticos estas comorbilidades pueden ser más graves y conferir mayor riesgo de IC y secuelas adversas.
La hiperglucemia ha sido señalada como posible mecanismo de IC. En un estudio con 50 000 pacientes con DBT, se observó una clara asociación entre el control glucémico y la aparición de IC, con aumento del riesgo de 8% de IC e incremento del 1% de la hemoglobina glicosilada (HbA1c). En otro estudio, por cada aumento de 60 mg/dl de la glucemia en ayunas (GA), el riesgo de IC aumentó 41% en aquellos sin EC y 27% en aquellos con esta enfermedad.
También se ha involucrado a la hiperglucemia como causa de disfunción miocárdica. La hiperglucemia y el aumento de los productos finales de glicosilación avanzada pueden resultar en la generación de especies reactivas del oxígeno, con la consiguiente disfunción celular y apoptosis. La hiperglucemia también se asocia con alteración de la función endotelial microvascular (MIC), que puede aumentar la tensión miocárdica, con menor eficiencia de oxidación miocárdica de ácidos grasos y estado proinflamatorio. La DBT también se caracteriza por aumento de los niveles circulantes de ácidos grasos. La lipotoxicidad puede desempeñar un papel importante en la disfunción miocárdica.
La resistencia a la insulina (RI) también puede contribuir con la IC, aunque la relación es bidireccional. Los pacientes con RI, aun antes de la aparición de DBT, suelen presentar HT, obesidad, estado proinflamatorio y disfunción endotelial. Cada uno de estos factores puede contribuir con la disfunción ventricular. La hiperinsulinemia parece asociarse con activación del sistema nervioso simpático, lo que puede contribuir con la aparición de de disfunción miocárdica y exacerbación de la IC.
La DBT, por varios mecanismos, resulta en alteraciones de la estructura y función cardíaca independientemente de otros factores de riesgo de IC. La miocardiopatía diabética se caracteriza por hipertrofia de miocitos, fibrosis intersticial y enfermedad de pequeños vasos. Un estudio mostró que los pacientes diabéticos presentaron mayor masa ventricular izquierda (VI) y grosor parietal, y mayor prevalencia de disfunción diastólica por ecocardiografía, independientemente de la edad, presión arterial, masa VI y función sistólica. Estas pruebas de alteraciones estructurales y funcionales cardíacas, diferentes de los efectos de la HT o EC, confieren mayor información de que las alteraciones metabólicas de la DBT ejercen un efecto deletéreo sobre el corazón y proveen el sustrato para la aparición de IC.
Terapia médica de la IC en pacientes con DBT
Las normas publicadas por el American College of Cardiology, la American Heart Association (AHA) y la Heart Failure Society of America enfatizan la importancia del bloqueo neurohormonal como base de la farmacoterapia para la IC.
Dado que la DBT se asocia con peor evolución en pacientes con IC, es imperativa la administración de farmacoterapia basada en la evidencia para reducir la morbimortalidad. Los pacientes con IC y disfunción sistólica del VI deberían recibir tratamiento con drogas que actúen sobre la activación neurohormonal, como inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y betabloqueantes. Los pacientes con síntomas graves y persistentes de IC a pesar de estas terapias deberían ser considerados para tratamiento con antagonistas de aldosterona, con evaluación cuidadosa de la hiperkalemia. Los pacientes con intolerancia a IECA por tos o alergia deberían recibir bloqueantes de los receptores de la angiotensina.
Tratamiento de la DBT en pacientes con IC
La reducción de la glucemia hasta niveles cercanos a los normales demostró reducir la incidencia de complicaciones MIC. El control metabólico también parece mejorar la evolución macrovascular. La meta de HbA1c < 6.5% a 7% suele requerir el empleo de varios hipoglucemiantes (HG). La hiperglucemia es el resultado del desequilibrio entre la capacidad de los tejidos periféricos de responder a la insulina y la capacidad secretora de insulina del páncreas. Los estudios epidemiológicos muestran una asociación más estrecha entre la glucemia posprandial (GPP) y el riesgo CV frente a la GA. Dos de las clases más utilizadas de HG, las biguanidas (metformina [MET]) y las tiazolidinedionas (TZD, rosiglitazona, pioglitazona) están contraindicadas en pacientes con IC avanzada.
Debido a la asociación entre biguanidas y acidosis láctica, presenta varias contraindicaciones. No obstante, la MET aborda varias características del síndrome metabólico (SM) y parece conferir una ventaja CV, ya que el estudio UKPDS mostró reducción de los criterios de valoración CV en pacientes con sobrepeso tratados con MET. Por su parte, las TZD han sido asociadas con diversos beneficios CV, dado que mejoran varias de las características de la RI y el SM.
La RI observada en la DBT tipo 2 (DBT2) es relativa. Por tanto, la insulina, en dosis suficientes, reducirá los niveles de glucemia. Los pacientes con DBT2 que continúan produciendo algo de insulina endógena pueden mantenerse con 1 a 2 inyecciones por día.
Las sulfonilureas (SFU) y meglitinidas (MEG) ejercen su acción mediante el bloqueo de canales de potasio sensibles a ATP en las células beta pancreáticas. En condiciones de isquemia, se abren canales similares en miocitos cardíacos, con reducción de los requerimientos de energía. El cierre de los canales de potasio podría interferir con el precondicionamiento isquémico, con exacerbación de la lesión miocárdica. Sin embargo, en el estudio UKPDS, el mayor ensayo aleatorizado con terapia HG en DBT2, no se observó aumento de la mortalidad cardíaca con SFU. Esto podría reflejar la menor afinidad por los canales cardíacos en comparación con los pancreáticos de glipizida, glimepirida y MEG. Además, se ha propuesto que las SFU podrían tener propiedades antiarrítmicas.
Los inhibidores de la alfa-glucosidasa (acarbosa) reducen la GPP. En el estudio STOP-NIDDM, se observó disminución del 91% de IM en pacientes con intolerancia a la glucosa asignados a acarbosa frente a placebo. En pacientes con IC que requieren eficacia modesta para alcanzar las metas de glucemia, especialmente aquellos con enfermedad cardíaca isquémica, estos agentes pueden ser de elección.
Muchos pacientes con DBT e IC reciben insulina. La insulina presenta potentes propiedades antiinflamatorias y vasodilatadoras coronarias. También puede actuar como agente inotrópico positivo, en parte a través de efectos sobre el metabolismo de la glucosa y los lípidos en los miocardiocitos. En el contexto agudo del IM, la terapia intensiva con insulina demostró mejorar la evolución temprana y a largo plazo. Sin embargo, en altas dosis, se asocia con aumento de la retención renal de sodio, que podría empeorar el balance hídrico en pacientes con deterioro ventricular grave.
La tasa global de acidosis láctica asociada con el uso de MET es de 1/30 000 pacientes-año de uso, significativamente más baja que con la fenformina. La acidosis láctica asociada con MET puede aparecer en pacientes con insuficiencia renal, por reducción de la eliminación de MET. Actualmente, este agente también está contraindicado en pacientes con IC que requieren terapia farmacológica.
Sin embargo, un estudio reciente de Canadá (Eurich DT y colaboradores, 2005) mostró reducción de la mortalidad en pacientes con DBT tratados con MET que presentaron IC en comparación con SFU, insulina o ambas. También se observó menor mortalidad en pacientes con tratamiento combinado con SFU y MET, con mayor duración de la enfermedad. En otro estudio (Masoudi y colaboradores, 2003-2005) que incluyó a pacientes diabéticos de EE.UU., aquellos tratados con MET entre 1998 y 2001 y con diagnóstico primario de IC, presentaron reducción de la mortalidad por todas las causas de 13% a 1 año y del 8% en las reinternaciones por IC. Además, en los 261 pacientes dados de alta con MET y una TZD, la mortalidad fue 24% menor. No se observó aumento de internaciones por acidosis metabólica en los pacientes tratados con MET. Sobre la base de estos estudios, varias autoridades han propuesto que la actual contraindicación de MET en IC debe ser reconsiderada.
Existe preocupación por el empleo de TZD en pacientes con IC, por su asociación con la retención hídrica, probablemente por alteración del manejo renal de sodio. Durante la vigilancia posterior a la comercialización, emergieron informes de casos de pacientes con aparición de novo de IC luego del inicio de TZD. En respuesta a la discusión emergente, la American Diabetes Association y la AHA publicaron un consenso en 2004 en el que destacaron los riesgos de las TZD en pacientes con IC y en el que no recomiendan TZD en pacientes con insuficiencia cardíaca clase III o IV.
En conclusión, cuando se requiere tratamiento farmacológico en pacientes con DBT e IC, las terapias iniciales incluyen los secretagogos de insulina, los inhibidores de la DPP-IV y la acarbosa.