Introducción
La prevalencia de obesidad continúa en aumento en los EE.UU. Los estudios transversales y prospectivos han demostrado una asociación entre la obesidad y el riesgo de mortalidad; esto podría guardar relación con el mayor riesgo de hipertensión (HT), diabetes mellitus tipo 2 (DBT2) y enfermedad cardiovascular (ECV). No obstante, un metaanálisis reciente de 250 153 sujetos con ECV, incluidos en 40 estudios, mostró que la mortalidad total y la mortalidad por ECV no se encontraban aumentadas en los sujetos moderadamente obesos (índice de masa corporal [IMC] entre 30 y 34.9 kg/m2) en comparación con los de peso normal. Los resultados no se modificaron significativamente cuando se realizaron ajustes para el número de posibles variables de confusión. Por lo tanto, los autores concluyeron que podrían requerirse métodos alternativos para caracterizar a los individuos con exceso de grasa corporal en comparación con aquellos con IMC aumentado por masa muscular preservada.
Por consiguiente, la resistencia a la insulina (RI) y no la obesidad per se podría ser el principal factor involucrado en la evolución de la obesidad. El grado de RI y la presencia simultánea de trastornos metabólicos asociados varían entre los sujetos obesos y la RI o la hiperinsulinemia son predictores independientes de DBT2, HT y ECV.
Los autores realizaron una investigación para cuantificar la captación de glucosa mediada por insulina y los factores de riesgo para la aparición de DBT2 o ECV en 211 sujetos consecutivos que se ofrecieron en forma voluntaria para estudios de pérdida de peso en la Universidad de Stanford.
Métodos
El estudio fue transversal. Los investigadores compilaron datos de todos los individuos con IMC entre 30 y 34.9. Los voluntarios debían tener un peso estable en los 3 meses previos, no debían tomar medicamentos que alteraran el metabolismo de la glucosa ni presentar enfermedades graves excepto HT, debían tener niveles de glucemia en ayunas (GA) < 126 mg/dl y haber interrumpido la terapia hipolipemiante durante al menos 4 semanas antes de la medición de la RI y de los valores de lípidos y lipoproteínas. La medicación antihipertensiva podía continuarse.
Los 211 individuos incluidos fueron evaluados mediante interrogatorio y examen físico, prueba por vía oral de tolerancia a la glucosa (POTG) y prueba cuantitativa para la captación de glucosa mediada por insulina. Unos 25 sujetos más que completaron sólo la POTG no fueron incluidos en los análisis. De los 211 sujetos, 147 comenzaron 1 de 3 estudios de pérdida de peso y 11 completaron el estudio.
Luego de 12 horas de ayuno nocturno, se tomaron muestras de sangre para la medición de las concentraciones de lípidos y lipoproteínas, luego de lo cual se cuantificó la captación de glucosa mediada por insulina mediante una modificación de la prueba de supresión de insulina. Los sujetos recibieron una infusión de acetato de octreotida, insulina y glucosa; se tomaron muestras de sangre cada 10 minutos entre los 150 y 180 minutos de la infusión para medir la glucemia y la insulinemia, y el promedio de los 4 valores se empleó como la concentración plasmática en estado estable de glucosa (SSPG [steady-state plasma glucose]) e insulina. Las mayores concentraciones SSPG indican que el individuo es más RI. Para explorar la variabilidad de los marcadores de riesgo como función de la RI, los participantes fueron divididos en terciles sobre la base de la concentración SSPG.
Resultados
Las concentraciones SSPG en los 3 terciles no se superpusieron y variaron en forma sustancial, con la concentración SSPG media en el tercil 3, el grupo más RI, 3 veces mayor que el promedio del grupo más sensible a la insulina (tercil 1). A pesar de la inclusión de sujetos dentro de un intervalo relativamente estrecho, se observó una tendencia a aumento de los valores del IMC en los terciles. Por otro lado, no se observaron diferencias significativas entre los terciles.
Luego del ajuste para las diferencias respecto de la edad, el sexo y el IMC, los valores de cada factor de riesgo variaron en función del grado de RI, con la excepción de las concentraciones de colesterol total y del colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad (LDLc). Una comparación de terciles individuales mostró que todas las variables difirieron en los terciles 3 frente al 1 y la mayoría de los valores en el tercil 3 resultaron significativamente diferentes de los del tercil 2. Se observó una diferencia notable en la intolerancia a la glucosa (IG) entre el tercil 1 (2%) y el 3 (47%).
Los sujetos en el tercil 2 tuvieron significativamente mayor riesgo de presentar hipertrigliceridemia e IG que los del tercil 1, mientras que los 5 factores de riesgo (HT, hipertrigliceridemia, colesterol asociado con lipoproteínas de alta densidad [HDLc] bajo, alteración de la GA e IG) fueron significativamente mayores cuando se compararon los del tercil 3 con los de los individuos del tercil 1.
Los resultados de las correlaciones univariadas indicaron que cada marcador (SSPG, IMC, presión sistólica, presión diastólica, triglicéridos [TG], HDLc, GA, glucemia de 2 horas), con la excepción del LDLc, presentó correlación significativa con la concentración SSPG. El IMC tuvo correlación significativa con la GA. La relación entre la concentración SSPG y cada marcador de riesgo, con las excepciones de LDLc, IMC y GA, persistió estadísticamente significativa luego del ajuste para los demás marcadores.
Discusión
El presente estudio transversal de 211 individuos aparentemente saludables con IMC entre 30 y 34.9 mostró la existencia de un amplio grado de variabilidad en la RI y los factores de riesgo metabólicos, a pesar de la presencia de obesidad en todos los participantes. Las concentraciones SSPG variaron 6 veces (de 55 a 230 mg/dl), así como la trigliceridemia (47 a 319 mg/dl). Además, con excepción del LDLc, se observó una correlación significativa entre las concentraciones SSPG y todos los factores de riesgo de ECV, aun luego del ajuste para los factores de riesgo metabólicos asociados. Aunque la RI (concentración SSPG) y la obesidad (IMC) presentaron una relación modesta, el único factor de riesgo metabólico correlacionado con el IMC fue la GA. Por lo tanto, parece claro que existen diferencias considerables entre la actividad de la insulina y los trastornos metabólicos asociados dentro de un grupo de individuos obesos aparentemente sanos, y que los marcadores de ECV y DBT2 difieren en forma significativa en función de la RI.
De acuerdo con los criterios convencionalmente aceptados, los sujetos del tercil 3 (en comparación con el tercil 1) presentaron mayor probabilidad de ser hipertensos y dislipidémicos (aumento de TG y HDLc bajo) y de mostrar alteración de la GA e IG. Por consiguiente, parecen existir diferencias profundas en el riesgo relativo de DBT2 y ECV dentro de una población de individuos con obesidad moderada y que están relacionadas con el grado de RI.
Los resultados muestran riesgo muy aumentado de ECV y DBT2 en la mayoría del tercio más RI del grupo de pacientes obesos moderados, así como que los valores de los factores de riesgo metabólicos en el tercio del grupo de sujetos obesos más sensibles a la insulina no fueron anormales de acuerdo con las normas actuales. Los valores promedio de presión arterial en el tercio sensible a la insulina se encontraron dentro de lo normal, no eran dislipidémicos en promedio y sólo 2% tenían IG.
Conclusiones
Los autores demostraron que existe una disparidad considerable respecto de la RI y los factores de riesgo metabólicos asociados para ECV y DBT2 en los individuos con obesidad moderada (IMC entre 30 y 34.9). Los efectos de la obesidad sobre el mayor riesgo de DBT2 y ECV se deben principalmente a que la obesidad aumenta la probabilidad de que determinado individuo sea RI. Por lo tanto, en vista de la epidemia de obesidad, es esencial estratificar en forma óptima –de acuerdo con el riesgo– a los individuos en los que la intervención intensiva temprana puede evitar la DBT2 y la ECV. Más que limitarse sólo a la identificación de la obesidad, los esfuerzos deben centrarse en la identificación de los individuos obesos de alto riesgo con RI.