Introducción
La magnitud del impacto global de la tuberculosis (TBC) infantil en niños ha sido desestimada. Existe evidencia que en países en desarrollo dónde la incidencia de esta enfermedad es mayor, los casos de TBC infantil contribuyen entre el 15-20% del total de los casos.
El compromiso sobre la salud infantil de la TBC ha sido poco reconocida. Probablemente en parte sea por la dificultad para confirmar su diagnóstico. Esta dificultad surge de la inespecificidad de los síntomas, la coexistencia con desnutrición, la dificultad en la obtención de muestras y la baja tasa de confirmación bacteriológica. En consecuencia el diagnóstico se basa habitualmente en la definición de caso clínico, prueba de tuberculina y radiografía de tórax.
La confirmación diagnóstica con el rescate microbiológico es aún más importante ante el aumento importante de TBC resistente y multi-resistente.
Las consecuencias de la TBC no diagnosticada y por ende no tratadas son más severas en niños, pudiendo desarrollar TBC miliar o enfermedad diseminada severa.
Esta revisión considera los métodos diagnósticos de TBC pulmonar disponibles y los nuevos métodos para su estudio.
Desarrollo
Diagnóstico clínico
Los signos y síntomas clínicos de TBC pulmonar en niños generalmente son inespecíficos. A pesar de ello se han desarrollado varias reglas de predicción diagnóstica, sin embargo todas carecen de precisión y especificidad, particularmente para pacientes con desnutrición o coinfección por HIV. Una revisión sobre estas escalas de predicción mostró que solo 5 de 17 de estas reglas de predicción se han adaptado para pacientes con coinfección por HIV y solo una fue especialmente desarrollada para estos pacientes.
Prueba de la tuberculina (reacción de PPD)
La prueba de la tuberculina utilizando el Derivado Proteico Purificado (PPD) puede ser útil para la confirmación diagnóstica de la infección por Mycobacterium Tuberculosis.
Esta prueba es “técnica dependiente” requiriendo una aplicación e interpretación estandarizadas. Además, para obtener un resultado positivo, es necesario que el paciente tenga una adecuada respuesta inmune.
Según el autor, en Sudáfrica las causas más comunes de falsos negativos a la prueba de la tuberculina son la desnutrición severa, las formas severas de TBC y la infección por HIV. Las causas más frecuentes de falsos positivos son infección por otras micobacterias, vacunación previa con BCG, aplicación o interpretación inadecuada.
Diagnóstico radiológico
Los cambios radiológicos más frecuentes de la TBC pulmonar son inespecíficos. Sin embargo, existen ciertos patrones radiológicos asociados a TBC pulmonar tales como el patrón miliar, adenopatías en los hilios pulmonares o cavernas, especialmente las ubicadas en vértices.
El autor se refiere a un atlas de diagnóstico radiológico para TBC en niños de acceso libre y gratuito vía Internet de la “Unión Internacional contra la TBC y las Enfermedades Pulmonares” (International Union Agaisnt TBC and Lung Disease, IUATLD, www.iuatld.org).
La tomografía de tórax es confiable y específica para la detección de adenopatías y enfermedad pulmonar, sin embargo, en comparación con la radiografía simple de tórax, es más costosa conlleva mayor radiación y requiere mayor infraestructura.
Diagnóstico microbiológico
La confirmación bacteriológica de enfermedad tuberculosa en niños, a diferencia de lo que ocurre en adultos, habitualmente no puede ser llevada a cabo. Esto se debe en parte a que la mayoría de los niños cursan una enfermedad paucibacilar.
En todos los caso la confirmación microbiológica depende de una adecuada obtención y procesamiento de la muestra. Se desarrollan a continuación distintos tipos de muestra y los métodos de cultivo.
- Muestras:
Varios tipos de muestra se han utilizado para la confirmación microbiológica de la TBC pulmonar, entre los más comunes se incluyen aspirado gástrico, esputo inducido, lavado bronquioalveolar y hisopado de oído en casos de supuración crónica.
El autor cita un trabajo en el que el esputo inducido fue más efectivo que el lavado gástrico, incluso en los más pequeños. Este estudio fue realizado en niños con sospecha de TBC pulmonar con edad promedio de 13 meses, comparando un único esputo inducido con 3 lavados gástricos mostrando similar sensibilidad en ambas muestras.
Claramente el esputo inducido muestras ventajas sobre el lavado gástrico en cuanto a ser más rápido, no requiere hospitalización, y es relativamente sencilla su realización.
La aspiración con aguja fina de nódulos linfáticos superficiales (linfadenitis), aspiración de médula ósea y la biopsia de pulmón (en casos de enfermedad crónica) pueden ser de utilidad en la identificación del Mycobacterium tuberculosis.
La prueba de la cuerda utiliza una cápsula de gelatina adherente que se introduce en el estómago favoreciendo la toma de contenido gástrico con buenos resultados y buena tolerancia.
- Métodos de cultivo
El medio de Lowestein-Jensen ha sido utilizado habitualmente como medio de cultivo para el Mycobacterium tuberculosis, este cultivo puede tardar hasta 6 semanas.
Métodos modernos de medios de cultivos líquidos con censores de cambio de coloración con el desarrollo bacteriano pueden dar resultados dentro de las 2-4 semanas de la siembra. Los nuevos medios de cultivos, como el medio TK® producen cambios de coloración resultante del crecimiento microbiológico dentro de las 2 semanas de la siembra. Estos métodos se presentan como una alternativa promisoria pero no han sido suficientemente estudiados.
Recientemente se ha reportado como método rápido y sensible la Observación Microscópica de Susceptibilidad a drogas MODS (Microscopic Observation Drug Susceptibility), este método da resultados confiables en 7 días. Un estudio que comparó 3000 muestras usando MODS, medios de cultivo líquidos y Lowestein-Jensen obtuvo tasas similares de cultivos positivos en los 3 medios. En este estudio el MODS fue el método de identificación más precoz.
Pruebas con Interferón
Son pruebas in vitro para medir el interferón gamma producido por las células T. El principio de la prueba se basa en la producción de interferón por el linfocito T una vez que este es sensibilizado por el contacto con antígenos del Mycobacterium.
Habitualmente utilizan antígenos específicos del Mycobacterium tuberculosis tales como el ESAT-6 y CFP-10, disponibles para su comercialización.
En comparación con la prueba de la tuberculina, este tipo de pruebas presentan mayor sensibilidad y especificidad. Sin embargo, la información sobre este tipo de pruebas aún es escasa, especialmente en pacientes co-infectados con HIV. Las pruebas con interferón no permiten distinguir entre infección latente y activa por TBC, además, la escasez de estudios en niños, la aplicabilidad en poblaciones con alta incidencia de HIV aún no ha sido estudiada y en comparación con la prueba de tuberculina los resultados son discordantes.
El uso de este tipo de pruebas está limitado por su alto costo y la necesidad de un laboratorio con infraestructura acorde. Sin embargo, se presenta como una prueba diagnóstica promisoria en cuanto a su mayor sensibilidad y especificidad.
Pruebas con fagos
Este tipo de pruebas utilizan fagos bacterianos para infectar al Mycobacterium tuberculosis pudiendo además detectar resistencia del bacilo. Los resultados son rápidos 2-3 días sin embargo, su sensibilidad es menor a la del cultivo.
No ha sido validada para su uso en pediatría y requieren de alta complejidad para su realización.
Prueba de Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR)
Los resultados obtenidos con este tipo de pruebas son variables. Algunos estudios han mostrado buena especificidad (cercana al 99%) pero una escasa sensibilidad en enfermedad pulmonar paucibacilar y en las formas extra-pulmonares.
En términos generales la PCR tiene menor sensibilidad que el cultivo y a su vez se encuentra limitada por su alto costo.
Pruebas basadas en el uso de antígenos
Este tipo de estudios detectan antígenos específicos por Ezimo-inmuno-ensayo (ELISA), un ejemplo es la detección de un antígeno específico del Mycobacterium tuberculosis “lipoarabinomannan”.
Pruebas basadas en el uso de anticuerpos
Las pruebas serológicas disponibles son muy variables en cuanto a sensibilidad y especificidad. En parte esta variabilidad se explica porque la respuesta inmune no siempre es la misma.
Tampoco permite distinguir enfermedad latente de la forma activa y además podría estar influida por otros factores tales como la coinfección por HIV, vacunación con BCG, infección por otras micobacterias.
Conclusión
El diagnóstico de TBC en niños continúa siendo un desafío, especialmente en la era del HIV. El diagnóstico no puede sustentarse en un solo factor, sino más bien en una constelación de hallazgos y pruebas.
Se debe poner especial énfasis en lograr la confirmación microbiológica, con el objeto de identificar la resistencia y la multi-resistencia al tratamiento con drogas anti-tuberculosas.
Es necesario poder contar con métodos diagnósticos para TBC que sean costo-efectivos, simples, rápidos y precisos, especialmente para niños que viven en países en vías de desarrollo.
Comentario
La confirmación diagnóstica en medicina es un hecho crucial, el método ideal de diagnóstico es aquel de mayor sensibilidad y especificidad.
En enfermedad tuberculosa y más aún en pediatría, muchas veces la confirmación microbiológica no es posible. Este hecho dificulta el reconocimiento de la posible resistencia a drogas anti-tuberculosas.
En este trabajo el autor menciona un estudio que comparó esputo inducido con el lavado gástrico, mostrando similar sensibilidad. Antes de asegurar tales resultados debería analizarse exhaustivamente la metodología con la que fue realizado dicho estudio (Lancet 2005; 365: 130-134).
Una de las técnicas nueva de diagnóstico que menciona el autor son la pruebas con fagos bacterianos, en este artículo no están desarrolladas en extenso, si se quiere profundizar en el tema se puede leer “Performance of a rapid phage-based test, FASTPlaqueTB™, to diagnose pulmonary TBC from sputum specimens in South Africa” int j tuberc lung dis 2002 6(6):529–537
La detección de lipoarabinomannan por ELISA tampoco se encuentra desarrollada en extenso. Este elemento es el glicolípido principal del Mycobacterium tuberculosis, un desarrollo en extenso de este tópico se puede encontrar en “Mycobacterium tuberculosis antigens specifically modulate CCR2 and MCP-1/CCL2 on lymphoid cells from human pulmonary hilar lymph nodes”. J Immunol. 2007 Dec 15;179(12):8381-9 o bien consultar la cita número 14 del artículo “Detection of mycobacterial lipoarabinomannan with an antigen-capture ELISA in unprocessed urine of Tanzanian patients with suspected tuberculosis”. Trans R Soc Trop Med Hyg 2005; 99: 893-900.