Introducción
La cirugía para la pérdida de peso puede reducir efectivamente el riesgo de mortalidad relacionado con las comorbilidades de la obesidad [1,2]. Pero los riesgos de la cirugía bariátrica existen, con complicaciones anastomóticas ocurriendo en 1% al 5% de los pacientes después del bypass gástrico. Las filtraciones de la línea de sutura mecánica también ocurren después de la gastrectomía en manga [3].
El tratamiento de las filtraciones anastomóticas tradicionalmente ha sido una combinación de drenaje quirúrgico o percutáneo y exclusión del sitio de filtración. La exclusión de la filtración incluye nutrición parenteral o nutrición enteral postanastomótica, permitiendo la cicatrización de la filtración. El tratamiento de las estenosis en la gastroyeyunostomía es la dilatación endoscópica. A menudo se requieren múltiples dilataciones y algunas de esas estenosis necesitarán una cirugía bariátrica de revisión con su alta tasa de complicaciones asociada.
El uso de opciones menos invasivas para tratar las complicaciones anastomóticas mientras simultáneamente se permite que los pacientes continúen con la alimentación por vía oral sería un avance en el manejo de estos casos. La colocación endoscópica exitosa de stents en las filtraciones anastomóticas después de la resección esofágica ha sido descrita [4-6]. Los stents comercialmente disponibles están hechos ya sea de poliéster (Polyflex, Boston Scientific Inc.) o nitenol (Alveolus Inc.) cubiertos con silicona y son removibles. Han sido publicadas series pequeñas evaluando el uso de stents para tratar las filtraciones anastomóticas después del bypass gástrico en Y de Roux [7,8]. El objetivo de este estudio fue presentar los resultados de una serie grande de stents recubiertos colocados endoscópicamente para el tratamiento de varias complicaciones anastomóticas después de la cirugía bariátrica.
Métodos
Los autores analizaron prospectivamente una base de datos conteniendo todos los pacientes tratados con stents endoscópicos por complicaciones después de la cirugía bariátrica, desde enero de 2006 hasta junio de 2007. El estudio fue aprobado por el University of Missouri Health Science Institution Review Board. Tanto el bypass gástrico en Y de Roux como la gastrectomía en manga fueron incluidos en este análisis. Las complicaciones fueron identificadas como filtraciones agudas de la línea de sutura mecánica, fístulas crónicas gastrocutáneas o estenosis anastomóticas refractarias. Las filtraciones agudas fueron definidas como aquellas que ocurrían dentro del primer mes postoperatorio. Las fístulas crónicas fueron definidas como las fístulas gastrocutáneas presentes por más de 1 mes. Las estenosis anastomóticas refractarias fueron definidas como estenosis persistentes clínicamente significativas que fueron dilatadas endoscópicamente más de dos veces sin mejoría. En todos los pacientes con filtraciones agudas, se efectuó un drenaje externo y los stents fueron colocados dentro del 1º día de identificación.
Se usó guía endoscópica y fluoroscópica para colocar los stents. Primero, se usó la endoscopía para identificar el área de filtración o de estenosis. La misma fue luego marcada con un marcador radiopaco. Al principio en esta serie, se usaron marcadores metálicos externos para señalar la filtración (clips para papel). En la última parte de la serie, se inyectó contraste hidrosoluble en la mucosa adyacente a la filtración para usarlo como un marcador interno. Este fue un marcador más preciso, con menos variabilidad con los movimientos y la respiración. Las estenosis fueron identificadas y dilatadas por al menos 3 minutos con un balón de 18 mm. Un alambre guía flexible fue pasado a través del endoscopio hacia abajo a la rama de Roux o al duodeno, dependiendo de si se había realizado un bypass gástrico o una gastrectomía en manga. El endoscopio luego fue removido y se usó la fluoroscopía para posicionar el stent a través de la filtración o de la estenosis utilizando el alambre guía y el marcador radiopaco para ubicarlo adecuadamente.
Tanto el stent con cobertura de silicona de nitenol (Alveolus Inc.) como el de poliéster (Polyflex, Boston Scientific Inc.) fueron usados en esta serie. Los stents de poliéster vienen con diámetros de 16, 18 y 21 mm, variando en longitud de 9, 12 y 15 cm. El sistema de despliegue tiene 12 a 14 mm de diámetro. Los stents de nitenol o basados en metal vienen con diámetros similares pero con largos de 10 o 12 cm; los stents cubiertos con metal vienen con un sistema de liberación de 7 mm que hace posible su pasaje a través de las estenosis más apretadas. Los stents fueron usado con base en la disponibilidad y preferencia del cirujano para cada paciente individual.
Al día siguiente de la colocación se realizó un estudio contrastado del tracto gastrointestinal superior. Si no se observaron filtraciones se comenzó con una dieta líquida. La nutrición oral consistió en una dieta líquida alta en proteínas que fue empleada en todos los pacientes en postoperatorio de cirugía bariátrica. Después del alta hospitalaria, los pacientes fueron vistos semanalmente y se tomó una radiografía abdominal para determinar la posición del stent. Los pacientes que empeoraron fueron evaluados con una esofagogastroduodenoscopía y un estudio contrastado del tracto gastrointestinal superior.
Resultados
Hubo 19 pacientes identificados durante el período de estudio con complicaciones de la línea de sutura mecánica después de cirugía bariátrica, que fueron tratados con stents endoscópicos. Once pacientes tuvieron filtraciones agudas de la línea de sutura o anastomóticas. Dos pacientes tuvieron fístulas gastrocutáneas crónicas. En seis pacientes se identificó una estenosis anastomótica refractaria a más de dos dilataciones endoscópicas. Seis pacientes fueron derivados de otras instituciones para su tratamiento. Siete de las complicaciones ocurrieron después de la conversión de una gastroplastia vertical con banda a un bypass en Y de Roux.
Los datos demográficos de los pacientes y los resultados se resumen en la Tabla 1. El tiempo operatorio promedio para la colocación del stent fue de 47 minutos. La mejoría sintomática de la náusea y el dolor ocurrió en el 90% de los pacientes. La nutrición oral inmediata fue iniciada en el 79% de los pacientes. Dos de los 4 pacientes en los que no se comenzó inmediatamente con la nutrición oral estaban intubados al momento de la colocación del stent y la alimentación oral se comenzó inmediatamente después de la extubación.
· TABLA 1: Datos demográficos y respuesta inicial al tratamiento con stents
|
Filtración aguda |
Fístula crónica |
Estenosis |
Global | |
|
Hombre:Mujer |
2:9 |
0:2 |
0:6 |
2:17 |
|
Edad promedio (años) |
46 |
47 |
41 |
46 |
|
Mejoría sintomática (%) |
91 |
100 |
84 |
90 |
|
Nutrición oral inmediata (%) |
65 |
100 |
100 |
79 |
· TABLA 2: Resultados alejados del tratamiento con stents
|
Filtración aguda |
Fístula crónica |
Estenosis |
Global | |
|
Duración promedio stent (días) |
25 |
28 |
7 |
20 |
|
Tiempo promedio para curación |
33 |
45 |
7 |
30 |
|
Tasa de curación (%) |
89 |
50 |
83 |
84 |
|
Tasa de complicación (%) |
9 |
0 |
33 |
16 |
|
Seguimiento promedio (meses) |
3,2 |
6,5 |
2,3 |
3,6 |
Tres de los 19 pacientes experimentaron complicaciones mayores como resultado de la migración del stent. Los 3 stents migraron dentro del intestino delgado distal y tuvieron que ser removidos laparoscópicamente después de haber fracasado el intento de facilitar su pasaje rectal. Los 3 pacientes se recuperaron sin complicaciones adicionales. Otro paciente tuvo una migración distal que pasó por recto sin incidentes. Todos los 7 pacientes con estenosis tuvieron un dolor considerable con los stents, requiriendo medicación narcótica.
Hubo un fracaso en cada uno de los 3 grupos. Estos pacientes fueron tratados con ayuno prolongado y tubos de alimentación postanastomóticos para la filtración y la fístula y revisión quirúrgica para la estenosis. El paciente con la filtración aguda finalmente curó después de 40 días de haberse retirado el stent.
Un total de 34 stents fueron colocados. Veintitrés de ellos fueron de poliéster (Polyflex) y 11 de nitenol (Alveolus). La migración ocurrió en 20 (58%) de los stents colocados. Los mismos fueron recolocados o reemplazados en 14 pacientes (42%). La tasa de migración fue del 60% para los stents de poliéster y del 54% para los de nitenol.Globalmente, 16 de los 19 pacientes (84%) demostraron un curación completa de su filtración, fístula o estenosis. Los pacientes tuvieron el stent colocado un promedio de 20 días (Tabla 2). La curación fue documentada mediante imágenes radiográficas, lo que se efectuó en un escenario ambulatorio a los 6 días en promedio del retiro del stent.
Discusión
Como un centro terciario de alto volumen de casos bariátricos, ha comenzado a ser la práctica de los autores el tratar las filtraciones y fístulas anastomóticas después de la cirugía para la reducción del peso mediante la colocación endoscópica de stents recubiertos con silicona. Los datos de los autores sugieren que el uso de los mismos después de la cirugía bariátrica puede ser seguro y efectivo para el tratamiento de las filtraciones agudas, fístulas crónicas y estenosis. Estos stents sellan efectivamente cualquier filtración mientras permiten que las secreciones y el alimento pase sin comprometer la cicatrización. Consideran que el uso de stents colocados endoscópicamente se volverá el tratamiento de elección para los pacientes bariátricos con complicaciones de la línea de sutura mecánica.
El tratamiento estándar de las filtraciones de la línea de sutura mecánica incluye amplio drenaje quirúrgico y nutrición parenteral o enteral por un promedio de 45 días [3]. Este tratamiento conlleva morbilidad relacionada con el acceso venoso central y los tubos de alimentación colocados quirúrgicamente y supone un considerable costo. El uso de stents puede aliviar estos problemas mientras mejora la comodidad y satisfacción del paciente. Todos los pacientes tratados en esta serie recibieron todas sus calorías de una nutrición oral.
Estos datos también sugieren excelentes resultados en el tratamiento de las estenosis refractarias. Todos los pacientes en esta serie habían tenido múltiples dilataciones endoscópicas de estenosis debilitantes, con pobres resultados. Ninguno de los pacientes era capaz de tolerar alimentos sólidos antes del tratamiento con stent y eran alimentados sólo con proteínas líquidas. Después del tratamiento con stent, todos los pacientes excepto uno toleraron una dieta sólida bariátrica durante un seguimiento promedio de 2,3 meses. Se supone que el stent minimiza la contracción de la herida y mejora el diámetro global de la anastomosis. Probablemente, cuanto más tiempo se deja el stent en su lugar mejor, pero el grupo con estenosis halló que el período de permanencia del stent fue doloroso y fue retirado en promedio a la semana de haberse colocado. Los autores creen que los stents previenen la necesidad de la revisión quirúrgica en las estenosis más refractarias.
La tasa de migración fue extremadamente alta en esta serie. La mayoría de las migraciones fueron de unos pocos centímetros, pero fue suficiente para que quedara sin cobertura la filtración o la estenosis. La migración resultó en la recolocación o el reemplazo del stent en el 42% de los pacientes. También resultó en la única morbilidad mayor en esta serie, con 3 pacientes requiriendo operaciones para el retiro de los stents del intestino delgado. La migración del stent y la necesidad de vigilancia y revisión son los inconvenientes más marcados de los stents. Los stents fueron diseñados para la ubicación esofágica de la estenosis, no para una bolsa gástrica. La ubicación en el esófago permite el contacto directo de todo el stent con la superficie mucosa esofágica. La ubicación a través de la anastomosis gastroyeyunal, no obstante, deja una porción considerable del stent que no queda en contacto con la superficie mucosa dentro de la bolsa gástrica. Esto reduce la cantidad de superficie de fricción que sostiene al stent en posición y puede ser en parte responsable de la alta tasa de migración.
El tipo de stent utilizado no parece afectar la tasa de migración. Los stents metálicos son diseñados con apoyos “antimigración” para minimizar la misma cuando se colocan en el esófago. Pero las tasas de migración fueron similares con los 2 tipos de stents usados en esta serie. El diámetro más pequeño del sistema de liberación usado en el stent metálico hace más fácil colocarlo a través de estenosis ajustadas.
La fortaleza de este estudio es la gran experiencia clínica y la relativamente menor morbilidad. La debilidad primaria es el corto seguimiento alejado, especialmente para los pacientes con estenosis. Además, aunque los datos fueron recolectados prospectivamente, las cuestiones de investigación y la revisión fueron hechas sólo en retrospectiva. Estudios futuros son necesarios para confirmar los hallazgos de este estudio y evaluar la alta tasa de migración.
El tratamiento con stents endoscópicos podría tener un impacto mayor en el manejo de las complicaciones anastomóticas después de la cirugía bariátrica. Los tratamientos estándares consumen tiempo y pueden resultar en una substancial morbilidad, incluyendo la incomodidad del paciente y el descenso en su calidad de vida. Es la impresión de los autores que los stents acortarán las estadías hospitalarias y reducirán las complicaciones de la alimentación especializada. Probablemente la atención mejorará cuando los fabricantes de stents los adapten para su uso en cirugía bariátrica.
Los stents recubiertos colocados endoscópicamente son seguros y efectivos en la curación de las complicaciones de la línea de sutura mecánica que ocurren después de la cirugía bariátrica. Estos stents pueden brindar una rápida curación mientras permiten simultáneamente una nutrición oral total. Las filtraciones, fístulas y estenosis son susceptibles para el tratamiento con stents. La tasa de migración de los stents es el problema mayor y puede requerir potencialmente su remoción quirúrgica. Estudios adicionales para evaluar nuevos diseños de stents o técnicas de colocación son necesarios para mejorar la alta tasa de migraciones.
Bibliografía
1. Christou N.V., Sampalis J.S., Liberman M., et al: Surgery decreases long-term mortality, morbidity, and health care use in morbidly obese patients. Ann Surg 240. 416-423.2004;
2. Busetto L., Mirabelli D., Petroni M.L., et al: Comparative long term mortality after laparoscopic adjustable gastric banding versus nonsurgical controls. SOARD 3. 496.2007;
3. Demaria E.J., Sugarman H.J., Kellem J.M., et al: Results of 281 consecutive total laparoscopic Roux-en-Y gastric bypasses to treat morbid obesity. Ann Surg 235. 640-645.2002;
4. Langer F.B., Wenzl E., Prager G., et al: Management of postoperative esophageal leaks with the polyflex self-expanding covered plastic stent. Ann Thorac Surg 79. 398-403.2005;
5. Hünerbein M., Stroszczynski C., Moesta K.T., Schlag P.M.: Treatment of thoracic anastomotic leaks after esophagectomy with self-expanding plastic stents. Ann Surg 240. 801-807.2004;
6. Schubert D., Scheidbach H., Kuhn R., et al: Endoscopic treatment of thoracic esophageal anastomotic leaks by using silicone-covered, self-expanding polyester stents. Gastrointest Endosc 61. 897-900.2005;
7. Salinas A., Baptista A., Santiago E., et al: Self-expandable metal stents to treat gastric leaks. Surg Obes Relat Dis 2. 570-572.2006;
8. Fukumoto R., Orlina J., McGinty J., Teixeira J.: Use of polyflex stents in treatment of acute esophageal and gastric leaks after bariatric surgery. Surg Obes Relat Dis 3. 68-72.2007;