Introducción

Esta grave complicación del paciente asmático se puede prevenir mediante una educación e información adecuada al paciente y un seguimiento coherente y estricto por parte del profesional tratante. Con fines didácticos se presenta aquí un caso obtenido de los registros del Massachussets General Hospital.

Caso clínico

Se trata de una paciente de sexo femenino de 20 años de edad que ingresa a la sala de emergencias con el diagnóstico de paro cardiorrespiratorio. Antecedentes: Nacida a término de madre adolescente, soltera, que fumaba un promedio de 3 paquetes de cigarrillos diarios a lo largo del embarazo y durante la infancia de la paciente.

Desde su infancia la paciente tuvo asma grave con frecuentes exacerbaciones provocadas por infecciones respiratorias, exposición al frío, la humedad, actividades físicas, pinturas y contacto con mascotas, tanto en su casa como en hogares ajenos. Los ataques solían presentarse durante la noche o en la mañana temprano. Durante su infancia y adolescencia recibió variados tratamientos para el asma por parte de pediatras y de especialistas en vías respiratorias. A lo largo de su infancia y adolescencia recibió corticosteroides y agonistas de los receptores beta-2 adrenérgicos de acción prolongada por vía inhalatoria, antagonistas de los receptores de leucotrienos (montelukast), así como diversos tipos de broncodilatadores. La paciente siguió un esquema terapéutico totalmente irregular pasando por períodos de 10 inhalaciones diarias hasta períodos sin ningún tratamiento.

Los servicios sociales intentaron determinar el tipo de alérgenos del hogar, pero estos operativos fracasaron ya que nunca se encontró a nadie en el domicilio de la paciente.

En las diversas oportunidades que fue atendida en salas de emergencia recibió agentes como epinefrina, terbutalina, aminofilina, receptores beta-2 adrenérgicos de acción rápida y corticosteroides. En algunas de las internaciones de urgencia presentó muy baja saturación de oxígeno (≤ 80%) y taquipnea que llegó hasta 50 respiraciones por minuto.

La paciente prácticamente careció de apoyo del entorno familiar, limitado a su madre quién en ninguna circunstancia abandonó el hábito de fumar. No conoció a su padre. En las atenciones en las salas de urgencia nunca le efectuaron determinaciones de eosinofilia o de inmunoglobulina E.

Otras comorbilidades de la paciente son obesidad, reflujo gastroesofágico, depresión y varios episodios de violencia física que le produjeron diversos traumatismos. Tiene escolaridad primaria incompleta.

Cinco meses antes de este último ingreso por paro cardiorrespiratorio, la paciente acudió a una sala de emergencia por presentar disnea, sibilancias, tos con expectoración y escalofríos a pesar de nebulizaciones repetidas con albuterol 2,5 mg y ipratropium 0,5 mg. Otras medicaciones fueron salmeterol (una inhalación dos veces por día), propionato de fluticasona en aerosol (220 μg por inhalación en dos inhalaciones dos veces por día), prednisona (5 mg día por medio) y albuterol con un inhalador en dosis regulada según necesidad. En esa oportunidad la paciente se encontraba disneica, febril con taquicardia y taquipnea. La saturación de oxígeno fue de 90-91% con aire ambiental. No se le midió el flujo pico. La semiología pulmonar mostró sibilancia, pero ausencia de rales.

La radiografía de tórax mostró aumento de densidad del lóbulo medio derecho e imágenes moteadas en el lóbulo superior izquierdo. En esas oportunidades se la trató con agonistas-ß2 de acción prolongada inhalados junto con ipratropium y se la dio de alta con prednisona (60 mg/día, ajustable) y un antibiótico.

Ocho semanas antes del último ingreso fue atendida en una sala de urgencias por síntomas respiratorios y le indicaron claritromicina, pero los síntomas empeoraron y días después la radiografía de tórax mostró infiltrado del lóbulo superior izquierdo y perihiliar sugestivos de neumonía. Se le indicó ceftriaxona y hospitalización, pero la paciente la rechazó porque tenía que cuidar a su hijo.

Tres días más tarde, fue atendida en una sala de urgencias por persistencia de los síntomas y en ese momento estaba tomando prednisona (30 mg) diarios y albuterol según necesidad. Se le administró prednisona (30 mg) por vía oral y una combinación de albuterol e ipratropium inhalados. Se le indicó prednisona 60 mg diarios para reducirlo a 10 mg día por medio. Se le indicaron nuevas citas a las que la paciente no asistió. Durante las siguientes semanas, la paciente acudió a varios servicios de urgencia y solicitó telefónicamente que le facilitaran medicamentos.

En esta oportunidad, la paciente ingresa con el diagnóstico de paro cardiorrespiratorio traída en ambulancia ante un llamado telefónico de la madre. En la sala de emergencia se le efectuaron todas las medidas de recuperación cardiopulmonar, pero la paciente falleció.

Diagnóstico diferencial

Dr. J.O. Shepard- Las radiografías de tórax realizadas en una de sus múltiples consultas 17 meses antes de su muerte muestran neumomediastino y un leve neumotórax anterior producto de ruptura de alvéolos periféricos que son signos característicos de asma. También había signos radiológicos de neumonía.

Dr. Wechsler- Este caso enfatiza el problema del asma grave con riesgo de muerte que no es una entidad rara y en Estados Unidos se observan anualmente 4000 casos de mortalidad y 500.000 hospitalizaciones por asma grave.

Existen diversas causas de muerte en un paciente con asma e insuficiencia respiratoria. La exposición prolongada a corticosteroides en dosis mal controladas produce inmunosupresión y predisposición a infecciones, anafilaxia y reacciones de hipersensibilidad. Sin embargo, la paciente no tenía antecedentes clínicos ni de laboratorio que sugirieran estos diagnósticos. Tampoco tenía manifestaciones de neumonía eosinofílica, o el síndrome de Chrug-Strauss. La paciente tenía además todos los factores de riesgo que predisponen a las exacerbaciones asmáticas (obesidad, reflujo gastroesofágico, fumadora pasiva, depresión y falta de cumplimiento terapéutico), excepto aspirina y edad avanzada.

¿Porqué esta paciente falleció de asma?

La respuesta está en el plan terapéutico, el grado de cumplimiento de la paciente al plan y la gravedad de su enfermedad.

Discusión del tratamiento

A fines de 1990 en respuesta a la epidemia de asma, el National Institutes of Health (NIH) estableció una serie de recomendaciones designadas National Asthma Education and Prevention Program, estratificando los pacientes según el grado de intensidad del asma (leve intermitente, leve persistente, moderada persistente y grave persistente) y estableciendo algoritmos terapéuticos. Esta paciente pasó a lo largo de su vida por diferentes categorías de asma predominando el estado moderado, moderado persistente y grave persistente.

Los algoritmos hacen particular hincapié en la regulación diaria de la medicación, con el objeto de tener bajo control el proceso inflamatorio de las vías respiratorias y evitar el exceso o el déficit de corticosteroides. En el caso de la paciente estas indicaciones nunca se llevaron a cabo o no fueron cumplidas por la paciente.

Los corticosteroides inhalados, que fueron incluidos en el régimen de ésta paciente son el tratamiento de referencia ya que se demostró que además de mejorar la función respiratoria y los síntomas también previenen la muerte por asma. Los agonistas beta de acción corta se utilizan en el corto plazo para controlar los síntomas, sin embargo, cuando el control del asma es inadecuado, como en este caso, se emplearán los agonistas beta de larga duración, los modificadores de leucotrienos, la teofilina e incluso los corticosteroides sistémicos. La paciente recibió todas estas medicaciones, pero no en forma correcta ni tampoco controlada como para ir reduciendo las dosis de los medicamentos.

Es esencial la educación del paciente asmático en cada paso del tratamiento de su asma y se le debe enseñar a controlar su enfermedad subjetivamente, evaluando los síntomas y objetivamente midiendo el flujo pico mediante espirometría. El médico debe supervisar el cumplimiento terapéutico del paciente que es un pilar fundamental para el éxito del tratamiento. En esta paciente, si bien se intentaron estas medidas su situación socio-económica impidió llevarlas a cabo. Nadie además, se hizo cargo o no pudo hacerse cargo de cuidar adecuadamente a la paciente.

Para el tratamiento adecuado del asma se requiere el cumplimiento de las siguientes premisas:

Cumplimiento terapéutico y técnica adecuada. Se considera que alrededor del 70% de los pacientes con asma grave, no siguen las prescripciones de corticosteroides inhalados y muchos utilizan incorrectamente los inhaladores. El médico debe enseñar y supervisar el cumplimiento terapéutico del paciente que es un pilar fundamental para el éxito del tratamiento. Los corticosteroides producen efectos colaterales (disfonía, osteoporosis, glaucoma, cataratas, etc), que pueden inducir al abandono de los mismos, pero en esta paciente no se dio ninguno de ellos.

Atención adecuada del profesional. En el caso de esta paciente no hubo un solo médico que pudiera tener una visión global de la enfermedad de la paciente, quién cambió de médico y de institución en numerosas oportunidades.

Educación y signos de peligro. La educación del paciente sobre los factores desencadenantes es esencial y ésta paciente tenía conocimiento de sus factores desencadenantes, pero se desconoce si disponía o usaba un espirómetro para medir el flujo pico.

Otras opciones terapéuticas. Si bien la paciente recibió casi todas las variantes terapéuticas, existen nuevos tratamientos que podrían haberla mejorado como el omalizumab, un anticuerpo monoclonal contra la IgE, que permite reducir el uso de corticosteroides.

Factores que impiden la evolución adecuada del asma

Los factores que contribuyen a malos resultados en el control del asma son:

• Asma de larga duración
• Escaso control del tratamiento por parte del médico o del paciente
• Dependencia sistémica de corticosteroides
• Incumplimiento terapéutico
• Condición psicosocial y situación socioeconómica precaria
• Atención médica tardía
• Edad avanzada
• Humo del cigarrillo (fumador activo o pasivo)
• Sensibilidad a la aspirina
• Comorbilidades (obesidad, reflujo gastroesofágico, infecciones)
• Aspectos genéticos que afectan la respuesta a los fármacos
• Antecedentes de hospitalización por asma o de uso de ventilación mecánica
• Omisión del empleo de biomarcadores adecuados (óxido nítrico exhalado, eosinófilos en el esputo e hiperreactividad a las vías aéreas)

Farmacogenética

Aproximadamente un 40% de los pacientes asmáticos no responden a los corticosteroides. Los factores genéticos que afectan la evolución favorable del asma alteran la respuesta a los agonistas beta, a los modificadores de leucotrienos y a los corticosteroides inhalados. Una variante relativamente frecuente se produce en el gen que codifica el aminoácido 16 para el receptor adrenérgico beta y es responsable de la declinación de la función respiratoria y de las exacerbaciones en los pacientes que reciben agonistas beta de acción prolongada. Este polimorfismo se observa en uno de cada 6 pacientes asmáticos de raza blanca.

Empleo de biomarcadores para controlar el asma.

Un territorio importante de investigación del asma es el empleo de biomarcadores para determinar el grado de inflamación de las vías aéreas y orientar el tratamiento. Estos biomarcadores son. Eosinófilos del esputo, óxido nítrico exhalado, e hiperreactividad de las vías aéreas.

Examen anatomopatológico

El diagnóstico de asma mortal se diferencia de otras causas de asfixia por los antecedentes de frecuentes exacerbaciones, el consumo de agentes inhalados, la presencia de inhaladores en el domicilio o en los bolsillos de la ropa y la cartera de el o la paciente y el examen anatomopatológico macro y microscópico.

El diagnóstico diferencial se debe hacer con la reacción anafiláctica, la embolia pulmonar, la asfixia por otras causas y la enfermedad arterial coronaria.

Los hallazgos macroscópicos suelen ser más demostrativos que los microscópicos. Se puede encontrar un neumotórax, hiperinflación de los pulmones, que cuando son extraídos se desinflan lentamente, neumomediastino con enfisema intersticial y tapones mucosos en los bronquios. La microscopía mostró infiltrado de linfocitos, neutrófilos y mastocitos en la mucosa bronquial y de eosinófilos en el parénquima pulmonar y en los bronquios que evidenciaron el agregado de una neumonitis eosinofílica. La membrana basal bronquial estaba engrosada y había hipertrofia del músculo liso que contribuyeron a la obstrucción de las vías aéreas. Había signos de bronquiolitis constrictiva con pequeños focos cicatriciales que representan bronquíolos ocluidos.

El diagnóstico anatomopatológico fue: Estado asmático con hiperinflación de los pulmones, enfisema intersticial de pleura y de pericardio, tapones mucosos, cicatrices bronquiolares y neumonitis eosinofílica.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira