De los 172 episodios de TEV, hubo 85 TVPs (49%), 60 EPs (35%) y 27 TVPs asociadas con EP (esto es, tanto TVP y EP en el mismo paciente, 16%). De las 85 TVPs aisladas (no asociadas con EP), 20 (23%) ocurrieron en la extremidad superior; 14 de esos pacientes tenían un catéter venoso central colocado ya sea periféricamente (long line) (8) o por inserción central directa (6), tanto en yugular interna como en subclavia. 

La tasa promedio de TEV sintomáticos para todo el período de 10 años fue del 0,46%, variando entre el 0,13% y el 0,79%. A pesar de esta variabilidad sobre los años del estudio, hubo un aumento definido tanto en la tasa como en el número absoluto de TEV (P < 0,001) (Fig. 2).

· FIGURA 2: la altura de la columna indica el número total de episodios; la porción negra indica la TVP aislada, la blanca el EP sin TVP documentada y la gris la TVP y EP ocurriendo en el mismo paciente. (EP: embolia pulmonar; TVP: trombosis venosa profunda).

De los 172 episodios de TEV, 109 (63%) fueron determinados como no prevenibles. De los 109 pacientes con TEV no prevenible, 69 (63%) tuvieron un cumplimiento completo con las normas, mientras que 40 tuvieron una contraindicación absoluta tanto para la tromboprofilaxis mecánica (6 tenías heridas, inmovilización con yesos o fijadores externos en ambas extremidades inferiores) como para la tromboprofilaxis farmacológica (32 tuvieron un riesgo clínico importante de sangrado o fueron admitidos con diátesis hemorrágica y 2 tuvieron antecedentes de trombocitopenia inducida por la heparina). Un total de 63 episodios de TEV (37%) fueron considerados como potencialmente prevenibles, porque la tromboprofilaxis no cumplió con las normas de la ACCP. De esos 63 pacientes, 26 no recibieron ninguna tromboprofilaxis, en 20 porque no fue indicada (relacionado con el proveedor) y en 6 porque fue indicada pero no efectuada (relacionado con el sistema). En 37 de los 63 episodios de TEV potencialmente prevenible (59%) se usó tromboprofilaxis pero no de acuerdo con las normas de la ACCP; esto es, las medidas profilácticas no fueron proporcionales con el riesgo. Por ejemplo, a un hombre de 70 años con enfermedad inflamatoria intestinal y antecedentes de TVP se le realizó compresión neumática intermitente como profilaxis después de una colectomía total. Dado que este paciente estaba en la categoría de riesgo más alto y no tenía contraindicación para la administración de heparina, también debió recibir tromboprofilaxis farmacológica además de la manga de compresión secuencial. Cuando se revisó en el contexto del cumplimiento con las normas, hubo un cumplimiento parcial o completo en el 84% de los episodios de TEV. En los pacientes sin TEV que fueron apareados con los pacientes con TEV basado en el grado de riesgo, el cumplimiento parcial o completo con las normas ocurrió en el 88%, lo que no es diferente de lo que ocurrió con el grupo de TEV. Debería puntualizarse que el cumplimiento parcial siempre ocurrió en el grupo de alto riesgo y, en todos los casos, fue debido a una omisión de los agentes farmacológicos.

Utilizando el sistema de sopesado de los autores para determinar la carga de morbilidad, se encontró que la carga promedio más alta de morbilidad ocurrió en el grupo de riesgo muy alto (promedio por paciente, 33), pero esto no fue diferente que la carga promedio en el grupo de riesgo alto (promedio por paciente, 30). El grupo de riesgo moderado tuvo una carga de morbilidad menor (promedio por paciente, 11; P < 0,001). La carga de morbilidad de TEV por admisión quirúrgica aumentó de 0,03 en 1995 a 0,10 en 2004, un incremento mayor de 3 veces. Cuando se analizó la carga de morbilidad en términos de su potencial previsibilidad, el aumento más grande ocurrió en el grupo no prevenible (Fig. 3).

· FIGURA 3: la carga total de morbilidad es mostrada como la altura la columna; la carga de morbilidad del TEV no prevenible es indicada en la porción gris de la columna y la carga de morbilidad del TEV potencialmente prevenible en la porción negra de la columna. (pp: potencialmente prevenible; np: no prevenible).

De los 172 pacientes, 60 (35%) desarrollaron al menos una complicación inflamatoria o infecciosa. Estos pacientes tenían una carga promedio de morbilidad de 33, lo que no fue diferente que la del grupo de pacientes sin alguna de esas complicaciones (carga de morbilidad promedio de 30). En esos 60 pacientes con complicaciones inflamatorias o infecciosas, 47 (78%) tuvieron un cumplimiento completo de las normas, lo que fue superior a la tasa de cumplimiento en la cohorte sin esas complicaciones (55%; P < 0,05). Por lo tanto, el mayor cumplimento de las normas no disminuyó la carga de morbilidad en los pacientes con inflamación o infección asociadas. En la cohorte apareada sin TEV, sólo el 6% desarrolló una complicación inflamatoria o infecciosa.

De los 146 pacientes que recibieron alguna forma de profilaxis, 13 (9%) desarrollaron complicaciones atribuidas a medidas tomadas para prevenir el TEV. De esas, 8 fueron mayores (2 pacientes desarrollaron TVP en el sitio de inserción de un filtro en la vena cava, 3 pacientes desarrollaron trombocitopenia inducida por la heparina después de su administración profiláctica y 2 pacientes desarrollaron un sangrado que requirió transfusión) y 5 fueron menores (todos desarrollaron hematomas de la herida que no requirieron transfusión u otra intervención).

Hubo 20 muertes en este grupo de 172 pacientes (11,6%). Esta tasa de mortalidad es significativamente más grande que la del 6% en la cohorte apareada sin TEV y significativamente más grande que la tasa del 1,8% de mortalidad que ocurrió en los 37.400 pacientes que fueron admitidos en uno de los 3 servicios de cirugía pero que no tuvieron TEV sintomático. De las 20 muertes, 4 fueron causadas por EP, 4 fueron el resultado de una falla orgánica múltiple después de sepsis, 4 ocurrieron debido a una lesión pulmonar aguda o neumonía, 3 por un accidente cerebrovascular fatal y 2 por insuficiencia cardíaca congestiva después de un infarto miocárdico masivo.

Discusión

La industria de los cuidados de la salud y los proveedores médicos están embarcados en un proyecto que intenta la disminución de la morbilidad y mortalidad por TEV mediante el estímulo del cumplimiento con las normas de la ACCP para la profilaxis. La profilaxis ha demostrado ser efectiva en ensayos clínicos en los que el entorno médico está estructurado para asegurar el cumplimiento con el protocolo del estudio. No obstante, existen pocos datos en relación con la efectividad de las normas en la práctica quirúrgica diaria durante la que puede haber menor atención en el aseguramiento del cumplimiento con la estrategia de profilaxis. Los autores han tenido un interés de larga data en la prevención del TEV [8-10,18] y en los intentos para mejorar los resultados [12,13]. Han enfatizado el uso de las normas de la ACCP desde su inicio en sus rondas y ateneos de morbilidad y mortalidad.

A pesar del cumplimiento parcial o total con las normas, la tasa de TEV sintomático en sus prácticas de cirugía general, trauma y vascular ha aumentado significativamente – de 0,13% a 0,41% - sobre el período de 10 años incluido en este estudio. La tasa promedio de TEV se compara favorablemente con los datos recolectados por Gangireddy y col. [5] sobre pacientes quirúrgicos atendidos en los Veterans Health Administration Hospitals, que demostraron una incidencia de 0,68% en 75.771 pacientes entre 1996 y 2001. La diferencia entre esa tasa y la de los autores del presente trabajo se debe probablemente a la inclusión de pacientes de cirugía ortopédica en su análisis [5].

El aumento con el tiempo de la incidencia de TEV sintomático en los casos del presente ensayo podría deberse a un aumento en la proporción de pacientes de muy alto riesgo, a menor adhesión a las normas o a un abordaje más agresivo para hacer el diagnóstico de TEV. Los autores consideran más plausible que el incremento en la tasa se debe a un abordaje diagnóstico más agresivo de los pacientes sintomáticos, que es facilitado por el bajo riesgo y alta sensibilidad de la TC para el diagnóstico de la EP. Esta observación ha sido señalada por otros autores [10]; sin embargo, no es la única razón para el aumento. Tanto la edad como la carga de comorbilidad de los pacientes sometidos a operaciones electivas en la institución de los autores se ha incrementado durante el intervalo del estudio, lo que podría sugerir que existe una proporción en aumento de pacientes con muy alto riesgo [12,13]. Este factor está contrarrestado, en cierto grado, por un aumento en los procedimientos laparoscópicos, los que son considerados como con un riesgo menor de TEV [1].

Los autores hallaron que el 63% de sus pacientes tuvieron un TEV no prevenible basado en un completo cumplimiento de las normas o en un cumplimiento parcial asociado con contraindicaciones documentadas para el uso de la profilaxis. Esta tasa relativamente alta de TEV no prevenible es preocupante y puede deberse a varios factores. Primero, las medidas de profilaxis sugeridas por las normas son insuficientes para prevenir el TEV en algunos pacientes de alto riesgo. Velmahos y col. [20] han llegado a una conclusión similar en relación con los pacientes de trauma de alto riesgo. Segundo, pudo haber existido una demora (no detectable en la revisión de las historias clínicas) en la administración de las medidas profilácticas. En el futuro, podría ser mejor administrar la profilaxis farmacológica preoperatoriamente en todos los pacientes y confirmar que ha sido realizada en el descanso quirúrgico como ha sido sugerido por otros [21]. Finalmente, Iezzoni [22] ha señalado que las medidas que demuestran eficacia en los ensayos clínicos ajustadamente controlados no son tan efectivas en el “mundo real”.

La tasa de cumplimiento de los autores con las normas es superior a la mayoría de las reportadas en la literatura, pero este cumplimiento probablemente refleja su énfasis en la prevención como fue puntualizado por Tooher y col. [6]. Los autores del presente trabajo encontraron que el 37% de sus episodios de TEV fueron potencialmente prevenibles, porque hubo una falla en el cumplimiento completo de las normas. En el único otro estudio que examinó la prevención del TEV desde el inicio de las normas, Arnold y col. [23], usando una metodología similar, reportaron que 44 de 65 pacientes con alto riesgo (67%) tuvieron TEV prevenibles. Hallaron que la omisión completa de profilaxis fue responsable del 47% de los episodios de TEV prevenibles. Auque la tasa de TEV potencialmente prevenibles de los autores del presente trabajo fue sustancialmente menor a la reportada por Arnold y col. [23], también encontraron que la omisión completa fue la causa primaria (26 de 63 pacientes; 41%).

Hallaron que la carga de morbilidad en los grupos de riesgo muy alto y riesgo alto fue similar pero mayor que la carga de morbilidad en el grupo de riesgo moderado. Este hallazgo debería servir para aumentar la conciencia de las severas complicaciones asociadas con el TEV en los pacientes de riesgo muy alto que pueden ser potencialmente evitadas mediante el cumplimiento con las normas. Trabajos previos han indicado que los pacientes en estos grupos de riesgo tienen una frecuencia mayor de TEV. Los autores de este trabajo han sido los primeros en demostrar con su análisis que también tienen una enfermedad más severa. También han demostrado que siempre son los agentes farmacológicos los que se omiten cuando existe un cumplimiento parcial. La carga de morbilidad en esos pacientes debería servir para ajustar el concepto de la tasa de riesgo-beneficio y hacer que haya mayor predisposición en los pacientes con riesgo muy alto para aceptar el riesgo leve de sangrado que ocurre con el uso de tromboprofilaxis farmacológica [24]. De los 43 pacientes en este estudio que recibieron heparina como profilaxis, ninguno desarrolló una hemorragia patente y sólo 2 requirieron transfusiones postoperatoriamente. Esta experiencia es comparable a las complicaciones hemorrágicas reportadas en la literatura [24].

Este análisis demuestra que debemos seguir siendo pacientes con el TEV aún con adhesión completa a las normas. Puede ser que el “perfil de riesgo” sea dinámico y aumente con las complicaciones. Gangireddy y col. [5], han sugerido que las complicaciones inflamatorias aumentan el riesgo de TEV. Este análisis apoya indirectamente su trabajo. De los 60 pacientes en este estudio con al menos 1 complicación inflamatoria o infecciosa, el cumplimiento de las normas ocurrió en el 78% (esto es, el 78% de los episodios de TEV fueron considerados como no prevenibles y, por lo tanto, debido a la enfermedad del paciente). Aún así, la carga de morbilidad en este grupo fue similar a la de otros pacientes con alto riesgo en los que el cumplimiento de las normas de la ACCP fue significativamente menor. Este hallazgo sugiere que los autores deberían ajustar su profilaxis tomando en cuenta la categoría de muy alto riesgo cuando un paciente desarrolla una complicación inflamatoria o infecciosa.

En este análisis, los autores determinaron que hubieron varias oportunidades para el mejoramiento. Primero, los médicos no documentan rutinariamente la razón o razones para omitir la profilaxis recomendada. Planifican solucionarlo con un programa educacional que le brinde a los médicos una revisión periódica del porcentaje de sus pacientes que cumplieron con las normas y la frecuencia de episodios de TEV. Esta revisión también les brindará una comparación de su desempeño en relación con el de sus pares. Segundo, los médicos no evalúan rutinariamente el riesgo potencial para TEV en sus pacientes. Para facilitar la evaluación del riesgo de TEV, los autores han hecho que la herramienta para la evaluación del riesgo sea accesible para todos los proveedores (médicos y enfermeras) mediante un enlance con un icono a todas las computadoras de la institución. Si el médico elige usar la profilaxis recomendada, puede ingresar el número del registro médico del paciente y se imprimirá una hoja que contiene las indicaciones para implementar la profilaxis recomendada. Esa hoja de indicaciones será luego colocada en la historia clínica del paciente. Finalmente, los autores hallaron que no había programas educacionales para enfermería en relación con el TEV en pacientes quirúrgicos. Se ha desarrollado un programa educacional para enfermería que estimula la evaluación del riesgo e informa sobre el diagnóstico y tratamiento del TEV. Este abordaje en equipo debería reforzar la necesidad de la evaluación del riesgo de TEV y del uso de la profilaxis del TEV.

Este estudio tiene limitaciones. Primero, es un análisis retrospectivo de datos recolectados simultáneamente. Segundo, no hubo un acuerdo prospectivo entre los cirujanos sobre qué constituye una contraindicación relativa para el uso de la tromboprofilaxis farmacológica. Los médicos que revisaron las historias clínicas permitieron laxitud en esas contraindicaciones relativas siempre y cuando estuviera documentado en la historia. Tercero, no hubo acuerdo entre los médicos sobre cuando obtener un estudio por imágenes objetivo ante sospecha de TEV, que fue dejado al criterio de los cirujanos. Es probable que con la moderna tecnología de imágenes (los autores tienen en la actualidad 64 tomógrafos), la incidencia de TEV aumentará porque se diagnosticará más frecuentemente en pacientes marginalmente sintomáticos y será diagnosticado incidentalmente en TCs realizadas por otras razones. Cuarto, el puntaje de la carga de morbilidad fue arbitrario y no fue validado prospectivamente. Sin embargo, la literatura documenta adecuadamente la severidad de las consecuencias del TEV y enfatiza que cuanto más extensa la trombosis, mayor la probabilidad de dichas consecuencias. A los autores les pareció importante enfatizar esas diferencias en un manuscrito, examinando las consecuencias de la falta de cumplimiento con las normas prácticas. Quinto, usaron las recomendaciones más recientes de la ACCP y las aplicaron a todo el grupo en estudio. Pudieron haber existido algunos cambios modestos en la evolución de las recomendaciones actuales que resultaran en un número pequeño de pacientes en el grupo de muy alto riesgo siendo clasificados como sin cumplimiento de las normas. Este error en la clasificación podría incrementar levemente el número de eventos de TEV potencialmente prevenibles. Finalmente, las complicaciones de la profilaxis fueron asignadas basado únicamente en el mejor juicio.

En conclusión, el TEV continúa siendo un importante problema clínico, no sólo por la falta de cumplimiento de las normas (que podrían encargarse de los TEVs prevenibles) sino porque tampoco se comprende completamente el proceso de la enfermedad (resultando en TEVs no prevenibles). Este trabajo sugiere que los pacientes en los grupos de muy alto riesgo y de alto riesgo sufren una morbilidad sustancial por esta enfermedad que es potencialmente prevenible con el uso de las normas o guías prácticas. Este trabajo también sugiere que aún queda mucho por aprender sobre la prevención de esta entidad y que la cuidadosa revaloración del riesgo debería ser corriente, particularmente en pacientes con complicaciones infecciosas o inflamatorias.