Se conoce la existencia de un gradiente social en las enfermedades cardiovasculares (ECV). Hay estudios que muestran que tanto hombres como mujeres en condiciones sociales desfavorables se encuentran en riesgo de presentar ECV y de tener un peor pronóstico una vez que la enfermedad se ha producido. Los hombres de entre 25 y 64 años que se encuentran en condiciones más desfavorables tienen un riesgo 2.5 veces mayor de morir por esta enfermedad. En las mujeres, el riesgo se eleva hasta 3.4 veces. Hasta la fecha, las causas y los mecanismos que median este hallazgo no han sido caracterizados. La identificación de los mecanismos biológicos y de comportamiento que unen las desventajas económicas y sociales a la morbilidad y mortalidad cardiovascular brinda información importante acerca de las causas de ECV y respecto de cuándo, en el espectro de la aparición de la enfermedad, se puede intervenir en forma eficaz para mejorar la evolución de las poblaciones con esas desventajas.
Mucho del gradiente social originalmente se atribuyó a la distribución irregular de una serie de comportamientos saludables respecto de la dieta, el tabaquismo, el sedentarismo, la distensibilidad de los esquemas terapéuticos y el acceso diferencial a la atención médica de alta calidad. Una población con mayor nivel de educación y en mejor condición económica aprende acerca de los riesgos relacionados con el tabaco, la obesidad y el sedentarismo, y cambia sus comportamientos, por lo que reducen sus riesgos cardiovasculares, provocando un aumento mayor en las disparidades relacionadas a las enfermedades coronarias. Si bien es sabido que las diferencias en los comportamientos son en parte responsables de las desigualdades en la enfermedad coronaria, dejan muchos interrogantes sin explicación.
Aunque la mortalidad por cardiopatía isquémica se ha reducido en forma continua en las últimas décadas, se ha hecho poco para disminuir la incidencia de la enfermedad y las desigualdades sociales relacionadas a la posición socioeconómica o la raza sobre la morbimortalidad. La reducción de las desigualdades y de la morbilidad de la población permanece como una deuda pendiente para la salud pública y para la medicina. Hasta que se tenga una mejor comprensión de la relación causal y de los mecanismos por los cuales las desigualdades sociales se traducen en enfermedad, se empleará mucho tiempo en reducir la carga de la enfermedad en la población. Además, de acuerdo a la estimación de la World Health Organization’s Global Burden of Disease, la cardiopatía isquémica será la causa principal de muerte en el mundo en 2010 y la mayoría de los programas de prevención establecidos por Occidente no han sido eficaces.
Existen 2 áreas generales en las cuales se necesita información para mejorar la comprensión de los mecanismos por los cuales la posición social influye sobre la cardiopatía isquémica. La primera se relaciona con la identificación de los mecanismos biológicos que median la experiencia social de la desventaja y llevan a un incremento del riesgo. La segunda se asocia con la comprensión de la naturaleza del ambiente social en identificar precisamente qué es lo importante de la posición socioeconómica, desde el punto de vista de la salud. Con frecuencia, los científicos que trabajan en biomedicina aceptan la importancia de la primera de la identificación de los mecanismos biológicos, pero subestiman la importancia de la compresión de la naturaleza de la experiencia social. Para entender porqué este segundo aspecto es tan importante, basta con pensar en un indicador crudo de alguna experiencia social (ocupación actual) y analizar de qué manera podría relacionarse con el riesgo cardiovascular.
Las perspectivas epidemiológicas para evaluar la asociación entre posición socioeconómica y ECV son más fuertes metodológicamente cuando se puede obtener información sobre los mecanismos biológicos que probablemente medien la exposición social y la evolución de la enfermedad, cuando se pueden incorporar técnicas analíticas de niveles múltiples en los cuales la información se recopila tanto a nivel de área como a nivel individual y cuando se puede obtener información que una de manera lineal los riesgos con la evolución.
Mecanismos biológicos
Uno de los hallazgos más importantes relacionado con algunos biomarcadores (proteína C reactiva, variabilidad de la frecuencia cardíaca, metabolismo de la glucosa y resistencia a la insulina) es su asociación con estímulos estresantes tanto físicos como psicológicos. De este modo, esos procesos biológicos tienen el potencial de vincular una variedad de exposiciones estresantes, físicas, sociales o psicológicas, tanto al comienzo de la ECV como durante la evolución de ésta.
Los hallazgos del estudio de Whitehall publicados en Circulation (2005, 111:3022-3024) muestran el mecanismo por el cual la variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC) se modifica de acuerdo al grado de empleo y la extensión en la cual se une con otros riesgos relacionados con el síndrome metabólico. Este estudio, realizado en un grupo de empleados públicos ingleses, ha tenido una importancia fundamental para identificar los mecanismos por los cuales las jerarquías sociales incrementan el riesgo de numerosas enfermedades, entre ellas, las ECV. Los autores comunicaron que el aumento del nivel de ocupación se relacionó con una disminución de la frecuencia cardíaca y con el incremento de su variabilidad, aspectos que se sabe tienen efectos protectores contra los eventos cardiovasculares. Los autores señalaron que la VFC media la influencia de la posición social sobre el riesgo cardiovascular subsecuente; en este caso, el riesgo relacionado con el síndrome metabólico. Debido a que la información de este estudio es transversal, el argumento, si bien interesante, es discutible. Desde este punto de vista, la información lineal de la evolución del riesgo sería invaluable.
La información proveniente de estudios sólidos desde el punto de vista clínico, aunque débiles en la evaluación de la experiencia social, puede contribuir a mejorar el conocimiento de las reacciones fisiológicas. De esta manera, se podrían extrapolar los datos de estos modelos a estudios como la investigación de Whitehall. Por ejemplo, la información del estudio de Framinghan muestra que la alteración de la función autonómica está presente en las etapas iniciales de la hipertensión y que la alteración de la VFC predice, en varones, un nuevo inicio de hipertensión, mientras que en mujeres, esta asociación no es tan clara. Reaven y colaboradores también comunicaron que las alteraciones metabólicas, particularmente la resistencia a la insulina, tienen una influencia fundamental sobre la actividad simpática en la aparición de hipertensión. De hecho, los autores del estudio Whitehall en la discusión expresan que, compatible con esas hipótesis, los componentes del síndrome metabólico explicaron el 27% del gradiente social en el intervalo de baja frecuencia.
Necesidad de estudios longitudinales con base poblacional
Si se busca la forma por la cual las condiciones sociales afectan la salud cardiovascular, es fundamental evaluar poblaciones aleatorizadas que sean realmente representativas del espectro de mujeres y varones en comunidades o naciones en particular. La diversidad de las experiencias sociales relacionadas a las condiciones económicas y ocupacionales no se puede apreciar sólo a través de la evaluación de hombres blancos en edad de trabajar y excluyendo a las mujeres, a las minorías y a las personas en condiciones laborales inestables. Los autores del estudio Whitehall señalaron que evaluaron “la población general”, aunque este análisis no incluyó mujeres ni minorías raciales que se prestaran a confusión. Debido a que este estudio ya representa un grupo incompleto en relación con el espectro de experiencias ocupacionales, la exclusión de los segmentos mencionados hace precaria cualquier generalización. La contribución de este estudio a la comprensión de la influencia de los gradientes sociales sobre la incidencia de cardiopatías ha sido muy grande, y en términos de la compresión de la mediación biológica constituye una investigación de vanguardia para estudios en este campo. En vista de la importancia creciente de los efectos a nivel de área, es deseable ampliar el conocimiento del espectro social y económico a través de los diferentes niveles de empleo. Si los efectos de vivir en un área empobrecida y en desventaja, indicadores del nivel individual, se incluyen en estudios futuros, se abrirán nuevas e importantes áreas de investigación.
Conclusiones
Gran parte de la epidemiología es longitudinal en el sentido de la evaluación del riesgo y del seguimiento de las personas en forma prospectiva. Sin embargo, los estudios deberían ser capaces de identificar inferencias poderosas con relación a la evaluación de la exposición y a la identificación de las reacciones sociales y fisiológicas que llevan al inicio de la enfermedad y a la supervivencia. Esta investigación brinda sólo una parte del proceso a largo plazo. Es necesario contar con el apoyo de una epidemiología que ayude a clarificar la evolución de los riesgos, con especial atención en la exposición social y biología y los mecanismos mediadores.