Introducción

El traumatismo cerrado de aorta es responsable del 1% de los accidentes automovilísticos, pero representa el 16% de sus muertes y hasta un 80% de los pacientes muere antes de llegar al hospital. De los que son hospitalizados, la mayoría fallece sin haber recibido tratamiento definitivo. Estas cifras no mejoraron en los últimos 12 años.

Fisiopatología

El traumatismo cerrado de aorta se presenta por desaceleración brusca del vehículo, o por impacto de la persona contra una superficie dura, especialmente los impactos laterales.

La aorta descendente está fijada a la pared torácica mientras que el corazón, la aorta ascendente y el cayado son móviles. La desaceleración brusca produce un desgarro entre la porción fija y la móvil de la aorta, pero también se puede producir en la aorta ascendente y en la aorta torácica y abdominal.

Existen diversas teorías sobre la fisiopatológica del traumatismo cerrado de aorta, además del tironeo por la desaceleración brusca. Un mecanismo podría ser el llamado “martillo de agua” que es la combinación de aumento brusco de la presión intraabdominal, la oclusión de la aorta, el aumento súbito de la presión arterial y la compresión contra las vértebras.

Cualquiera sea el mecanismo, se produce la ruptura de las capas íntima y media de la aorta y luego de un período de tiempo impredecible, se rompe la adventicia.

Diagnóstico

Aproximadamente el 30% de los pacientes hospitalizados fallecen dentro de las 24 horas del accidente. La aortografía constituye el mejor método diagnóstico, pero es un procedimiento invasivo y requiere de un equipo médico especial. Por lo tanto, los esfuerzos se volcaron a la interpretación de las imágenes de la radiografía simple de tórax antes de realizar una angiografía.

Se considera que la ausencia de los siguientes signos es importante para excluir el diagnóstico de traumatismo cerrado de aorta:

· Desaparición de la ventana aortopulmonar.

· Alteraciones del arco aórtico.

· Desviación hacia la derecha de la traquea.

· Ampliación de la línea paravertebral izquierda en ausencia de fractura.

De todas maneras, la radiografía simple de tórax detecta solo un porcentaje de lesiones de aorta (entre el 7,3% y el 44% de los pacientes presentan un mediastino normal en la imagen radiográfica) y los expertos recomiendan el empleo de angiografía de rutina (Figura 1).

Actualmente, el estudio de referencia es la tomografía computada (TC). La TC helicoidal con una sensibilidad del 100% es superior a la angiografía.

Otras opciones diagnósticas son la ecocardiografía transesofágica, la ecografía intravascular y la imagen de resonancia magnética.

Figura 1. Aortografía que muestra una disección a partir del desgarro típico a nivel de la aorta fija con la móvil.

Lesión aórtica mínima

Gracias a las nuevas tecnologías por imágenes, se lograron identificar lesiones cada vez más pequeñas. El término lesión aórtica mínima describe una lesión de la aorta por traumatismo cerrado que presenta un riesgo relativamente bajo de ruptura. Un 50% de estas lesiones no son detectadas por la angiografía y sí por la TC. El término lesión aórtica mínima no efectúa una distinción clara entre una lesión de la íntima y un pequeño seudo aneurisma. Alrededor de la mitad de estas lesiones de la íntima terminan produciendo seudo aneurismas dentro de las 8 semanas después del accidente.

Cuando la TC sólo muestra un desgarro de la íntima, se puede controlar al paciente con TC seriadas y si aparece un trombo importante, un hematoma periaórtico, estrechamiento de la luz o seudo aneurisma, se procede a un tratamiento intervencionista.

Tratamiento

Cuando los pacientes tienen politraumatismo y su estado es de gravedad se ha postulado un tratamiento diferido con beta bloqueantes para reducir la fuerza de cizallamiento manteniendo la presión arterial sistólica en 100 mm Hg y la frecuencia cardíaca en < 100 latidos/minuto. Según algunos autores este tratamiento diferido no produjo roturas cataclísmicas de la aorta mientras el paciente esperaba el momento quirúrgico.

Si el paciente está estabilizado y no tiene lesiones asociadas graves, se indica el tratamiento intervencionista.

Tratamiento quirúrgico

El paciente debe ser intubado con un tubo endotraqueal de doble luz y el abordaje se realiza a través de una toracotomía a través del cuarto espacio intercostal izquierdo con ventilación unilateral del pulmón derecho para mejorar el acceso a la aorta. Se pinza la aorta proximal distal al origen de la arteria subclavia izquierda y si el desgarro llega hasta ese nivel, la aorta proximal es pinzada entre la arteria carótida izquierda y la arteria subclavia izquierda. Generalmente es necesario colocar una prótesis tubular en reemplazo de la zona lesionada. Sin embargo, este método está asociado con una mortalidad del 16% y una incidencia de paraplejía que llega hasta el 19%. Esta complicación se redujo sensiblemente haciendo circular la sangre con una bomba extracorpórea por la aorta distal.

La circulación extracorpórea se logra mediante una derivación desde la aurícula izquierda a la arteria femoral o desde la arteria pulmonar hacia la vena femoral o la aorta descendente. Estos procedimientos permiten además enfriar al paciente aumentando la protección de la médula ósea. La presencia de un oxigenador en el circuito de derivación es importante cuando el paciente presenta lesión pulmonar que reduce la ventilación. La administración de heparina es mínima si se emplean tubos recubiertos de heparina. En una experiencia de los autores de este trabajo en 73 pacientes no se produjo ningún caso de paraplejía.

De todas maneras la mortalidad con las distintas técnicas quirúrgicas es aproximadamente del 31% y la incidencia de paraplejía es del 8,7%. El tratamiento conservador eleva la mortalidad al 55%, especialmente cuando hay lesiones en otras partes del organismo.

Tratamiento endovascular

El avance más importante en los últimos 50 años ha sido la colocación de una prótesis endovascular, originariamente descrita por Parodi y col., en 1991. Los endoinjertos se colocan a través de la arteria femoral con un alambre guía bajo radioscopia que es avanzado hasta la zona de la lesión, seguidamente se introduce el dispositivo con el stent que se lo expande obliterando la lesión.

El endoinjerto posee numerosas ventajas, es un procedimiento mini invasivo, no requiere ventilación de un solo pulmón, solamente se usa heparina en mínima cantidad y no se utiliza derivación extracorpórea. Una revisión de la literatura médica identificó 23 estudios sobre 220 pacientes con una mortalidad de sólo el 6,8% y 0% de paraplejías. En la institución de los autores, el endoinjerto prácticamente reemplazó a la cirugía abierta.

Una de las limitaciones del endoinjerto son las lesiones muy próximas a la arteria subclavia izquierda. Si la colocación del stent ocluye a la arteria subclavia puede producir isquemia importante en el brazo correspondiente. En estos casos se suele realizar una derivación o puente con prótesis entre la carótida primitiva y la arteria subclavia.

El diámetro promedio de la aorta torácica es de 23 mm (19-30 mm) y para evitar un injerto excesivamente grande que pueda luego colapsarse, conviene utilizar diámetros más reducidos como los recientemente aprobados por la FDA (Talent Thoracic de Medtronic y el Zenith TX2 de Cook). Lamentablemente, aún no se aprobaron injertos endovasculares para traumatismos cerrados de aorta a nivel de la unión cayado con aorta torácica, por lo que suele ser difícil de llegar en algunos pacientes de gran talla.

Finalmente, se desconoce la duración de estos injertos, un aspecto que es importante teniendo en cuenta que la mayoría de estos pacientes son sujetos jóvenes, por lo que se recomienda un seguimiento con estudios por imágenes a lo largo del tiempo.

En resumen, el gran avance sobre los traumatismos cerrados de aorta se logró con la incorporación de los estudios por TC y el tratamiento con endoprótesis que redujeron considerablemente el riesgo de los procedimientos intervencionistas, especialmente en pacientes con lesiones múltiples.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira.