Se excluyeron los pacientes con:

• Más de 3 recidivas de FA persistente durante los últimos 3 años.
• Empleo de amiodarona durante los últimos 3 meses.
• Recidiva de AF bajo tratamiento antiarrítmico adecuado con amiodarona.
• Insuficiencia cardíaca clase III o IV de la New York Heart Association.
• Contraindicaciones para la amiodarona.

Los pacientes fueron controlados al término de la carga de amiodarona (2 semanas) y a los 1, 4, 8, 12, 16, 20 y 24 meses después de la división aleatoria. En cada visita se realizaron electrocardiogramas, estudios de laboratorio incluyendo niveles de amiodarona en sangre, examen físico y un registro de efectos adversos.
 
Después de tomar durante 4 semanas 600 mg de amiodarona, los pacientes que no revirtieron a ritmo sinusal con el tratamiento recibieron una cardioversión bajo anestesia general. A partir de entonces, los pacientes fueron divididos en forma aleatoria para recibir tratamiento continuo o intermitente con amiodarona siendo la dosis de mantenimiento de 200 mg/día.

En el grupo que recibió tratamiento intermitente, la amiodarona se administró durante 4 semanas y se la reinició al término de un mes por un período de un mes y así sucesivamente. En el grupo que recibió tratamiento continuo, la amiodarona no se interrumpió durante todo el seguimiento.

En cualquiera de los 2 grupos si el paciente tenía una recidiva de FA se le administraban 600 mg de amiodarona durante 4 semanas si la suma de amiodarona y desetilamiodarona séricas eran inferiores a 1 mg/l, o durante 2 semanas si la suma era inferior a 2 mg/l. Estos pacientes (en ambos grupos) eran programados para cardioversión. Cuando la suma de ambos marcadores era > 2 mg/l, no se insistía con el tratamiento y se aceptaba el estado de FA en el paciente a menos que haya persistido durante 6 meses en ritmo sinusal, en cuyo caso la cardioversión se consideró justificada.

Todos los pacientes recibieron tratamiento anticoagulante oral.

Criterios de valoración final. El criterio de valoración principal fue la presencia de efectos adversos (cardiovasculares, disfunción tiroidea, toxicidad hepática y pulmonar, lesiones cutáneas, oftalmológicas, neurológicas y gastrointestinales).

Los criterios de valoración secundarios fueron mortalidad global y cardiovascular, hospitalizaciones para cardioversión, FA y efectos colaterales mayores por amiodarona.

Resultados

Sobre un total de 209 pacientes, 103 recibieron tratamiento continuo y 106 recibieron tratamiento intermitente.

El promedio de seguimiento fue de 2,1 años. La dosis media acumulada de amiodarona fue de 48 g en el grupo intermitente y de 123 g en el grupo que recibió tratamiento continuo (P < 0,001). Las recidivas en el grupo intermitente fueron del 80% vs 54% en el grupo continuo (P < 0,001).

La incidencia de conversiones químicas y eléctricas fue del 34% y del 14% para el grupo intermitente y para el grupo continuo, respectivamente. Al término del tratamiento 48% en el grupo intermitente y 62% en el grupo continuo estaban en ritmo sinusal (P = 0,05).

Ambos grupos tuvieron una incidencia similar de efectos adversos 35% y 33% para el grupo intermitente y continuo, respectivamente (P = NS). La mayoría de los efectos adversos de la amiodarona fue la disfunción tiroidea.

El 53% de los pacientes en el grupo intermitente vs el 34% en el grupo continuo presentaron criterios de valoración secundarios (P = 0,02). No hubo diferencias significativas entre ambos grupos respecto de la tasa de hospitalización, aunque la tendencia fue mayor en el grupo intermitente, donde además se vieron episodios tromboembólicos y de insuficiencia cardíaca.

Discusión

El estudio mostró que el tratamiento intermitente con amiodarona no mostró ventajas clínicas comparado con el tratamiento continuo, ya que no redujo la morbilidad en los pacientes con FA persistente durante un período de 2 años. Además el tratamiento intermitente se asoció con una mayor tasa de recidivas de FA y de procedimientos de cardioversión junto con una menor tasa de ritmo sinusal estable a los 2 años.

Por todas estas razones el tratamiento intermitente con amiodarona no puede ser sugerido a la mayoría de los pacientes con FA persistente.

El control del ritmo cardíaco es el primer objetivo en los pacientes con FA sintomática. La primer elección es el tratamiento farmacológico, pero la ablación por cateterismo se puede indicar con solamente el fracaso de un antiarrítmico, aunque este criterio no se aplica necesariamente a todos los pacientes. La ablación por cateterismo es más eficaz en la FA paroxística que en la FA persistente, especialmente en situaciones de enfermedad subyacente. Los efectos adversos de la ablación por cateterismo son del 6%. Por otro lado la amiodarona se puede administrar después del fracaso de otro agente antiarrítmico.

Los resultados de este estudio se deben considerar como una contribución preliminar debido a que se trata de un número reducido de pacientes y el período de seguimiento no fue largo. Además no se trató de un estudio ciego.

En conclusión, en esta población estudiada, no se observaron diferencias en los criterios de valoración al comparar ambos grupos. Sin embargo, los pacientes en el grupo intermitente tuvieron un aumento significativo de recidivas de FA y una mayor tasa de mortalidad global y de hospitalizaciones de causa cardiovascular.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira