Por: Dr. Ernesto Paolasso

Material extractado del XXVI Congreso Argentina de Cardiología –FAC 2007-, 24 al 26 de Mayo del 2007- Godoy Cruz – Mendoza.

En el manejo de los síndromes isquémicos agudos puede haber:

1) Una conducta primariamente invasiva
2) Una conducta primariamente conservadora

Tanto los estudios FRISC-II como el TRACTICS muestran en el seguimiento una diferencia a favor del tratamiento invasivo.

Sin embargo, cuando uno analiza los datos cuidadosamente ve que solamente aquellos pacientes que tienen un riesgo intermedio y alto son los que se benefician con este tipo de tratamiento, como pasa en muchas intervenciones.

Incluso en el estudio TRACTICS, en el grupo intermedio, el límite superior de intervalo de confianza llega a la nulidad, lo cual es una significación boderline.

Cuando los clínicos hemos optado por una conducta conservadora el paso siguiente es “pasivar” la placa, para lo cual debemos atacar varios mecanismos: la activación de tromboxano y de ADP de la plaqueta y la generación explosiva de trombina, que se produce por varios mecanismos.

Para ello existen varias drogas. Por ejemplo, ya hace muchos años que la aspirina, en un estudio con 3.200 pacientes, ha mostrado una reducción de muerte e IAM a expensas del evento isquémico, por lo cual ha sido consagrada (y es) una indicación clase I, debiendo ser administrada inmediatamente.

Sin embargo, lo que aún tenemos que discutir es cuál es la dosis adecuada de aspirina.

Por ejemplo, en el estudio CURE se vio que a medida que aumentaba la dosis de aspirina, porque era de libre indicación para el médico responsable, aumentaron las hemorragias mayores por arriba de los 200 mg/día, que es una dosis que solemos utilizar (sobre todos los neurólogos cuando tratan ACV), duplicando la incidencia observada cuando la indicación es de 100 mg/día o menos.

Por este motivo los estudios CURRENT y OASIS 7 van a estudiar dos dosis de aspirina y los resultados van a estar disponibles en un par de años.

Luego el estudio CURE comparó aspirina versus clopidogrel a dosis de carga y mantenimiento de 375 mg/día, mostrando una reducción del evento primario muerte cardiovascular, IAM y ACV, que fue del 20% sobre todo en incidencia de IAM.

Si miramos las complicaciones vemos que hay un discreto aumento de la hemorragia mayor, pero es mucho menor (del 15%) la hemorragia con amenaza de vida (de forma estadísticamente significativa) lo mismo que el aumento de la hemorragia menor.

Todos los resultados en realidad son a favor de su eficacia y por eso ha sido integrado también como una recomendación clase I.

Por su parte Bujdaj determinó que el efecto del clopidogrel está presente en los pacientes de bajo, mediano y alto riesgo. No sucede lo mismo con la diferencia entre las dos heparinas, la no fraccionada y la fraccionada, que muestran una diferencia en los grupos de mediano y alto riesgo.

También a veces utilizamos inhibidores de los receptores glicoproteícos de la plaqueta, pero en el contexto clínico de una unidad coronaria no nos han dado una amplia satisfacción (15% de reducción).

Si vemos el estudio más grande, que es el Gusto II-B, los resultados son opuestos.

Es decir, no es para todos y cuando nosotros decidimos utilizar GP IIb-IIIa es porque son pacientes de alto riesgo, como:
- edad avanzada (mayores de 65 años),
- angina recurrente,
- son diabéticos,
- tienen troponina y ECG positivos, o
- decidimos enviarlo a terapia por catéter, donde la performance de estos agentes es totalmente distinta.

En el escenario de la intervención percutánea tienen alrededor de un 30-32% de beneficio y nadie discute que deben ser usados.

Entonces, es a estos pacientes a los que debemos ofrecerle este recurso por encima de la aspirina, el clopidogrel y la heparina.

Quedan por discutir los agentes antitrombínicos.

Es antigua también la experiencia que muestra que la heparina reduce la muerte o IAM en un evento isquémico en un 33%, la cual fue realizada por Elkelboom en unos 1.300 pacientes.

En el caso de la heparina no fraccionada, hay una ventana para usarla y es cuando el paciente está en 50 a 70 seg. de aPTT.  Pero si estamos por debajo o sobre-anticoagulados, el riesgo de muerte aumenta como así también la probabilidad de sangrado.

Aumentan y tenemos una típica curva “J”, de la cual tanto se discute en otras ramas de la cardiología, como en la HTA. Por eso debemos estar muy centrados en la ventana útil.

Las heparinas de bajo peso molecular aparecieron varios años después de las anteriores.

Se necesitaron 12.000 pacientes para mostrar que al menos la heparina de bajo peso molecular (en este caso enoxaparina) tiene un 12% de reducción de muerte o IAM.

Como resumen final podemos decir que la heparina de bajo peso molecular pese a causar más sangrado es al menos tan eficaz y debe ser considerada  como la heparina no fraccionada. Por supuesto tiene aumento de hemorragias.

Las indicaciones que tenemos hasta ahora son:

- Aspirina de forma inmediata
- Clopidogrel inmediato
- Heparina (en estos momentos preferimos la de bajo peso molecular por la sencillez de su manejo)
- Bloqueadores IIb-IIIa si el paciente continua en un estado de isquemia recurrente pese a este tratamiento o si es el alto riesgo y tiene planificada una PCI. (Abciximab por 12-24 hrs si se planea una PCI dentro de las 24 horas)

Lo más novedosos, del 2005, es el anticoagulante de la rama heparínica de menor peso molecular.

Este pentasacárido o fondaparinux fue primero ensayado en trombosis venosa profunda y luego en otros eventos vasculares, demostrando ser muy superior a la heparina de bajo peso molecular.

En el estudio MICHELANGELO OASIS 5 se midió la eficacia relativa en angina inestable y en infarto sin elevación de ST a 9 y 30 días versus heparina de bajo peso molecular.

Lo que se observó es que son muy parecidos en cuanto a eficacia, pero ésta es una droga que gana por seguridad, ya que la hemorragia mayor a 9 días (que en general se produce cuando el paciente está internado) se redujo en un 50%.

Entonces es una droga que tiene igual eficacia para reducir eventos y mucho más seguridad, porque produce solo el 50% del sangrado en comparación con la heparina de bajo peso molecular. A 30 días la mortalidad fue reducida con el fondaparinux en un 40%, lo cual es altamente estadístico.

De manera que estamos ante el advenimiento de una droga mucho más segura, que se está presentando hoy en la Argentina; y si los costos no son muy superiores a los de la heparina de bajo peso molecular, creo que va a ser el tratamiento estándar.

Nosotros lo hemos puesto en las Guías Argentinas, coordinadas por el Dr. Bono, como recomendación clase I; y supongo que las guías americanas y europeas también lo harán.

♦ Contenido suministrado por GTV Comunicación