Introducción
La ausencia de actividad física es considerada un problema de salud pública. La disminución del trabajo físico, los cambios de hábito y el estilo de vida sedentario son factores que resultan perjudiciales para el individuo y potencialmente costosos para la sociedad, ya que se acompañan de incremento en la incidencia de las enfermedades cardiovasculares. El ejercicio promueve un efecto beneficioso en la prevención de la cardiopatía isquémica, la disminución de la mortalidad global y mejora la calidad de vida; además se ha comprobado que previene numerosas afecciones y retrasa los efectos negativos del envejecimiento sobre el aparato cardiovascular.
Se considera que la actividad física inadecuada es un factor independiente de riesgo de enfermedad coronaria. Aproximadamente el 12% de la mortalidad total en los EE.UU. está relacionada con la falta de actividad física regular, y la inactividad está asociada con un incremento de al menos el doble del riesgo de un evento coronario. Se estima que en las 200 000 muertes que se producen por año, debidas a la cardiopatía isquémica, el cáncer o la diabetes mellitus tipo 2, existe una fuerte relación con el sedentarismo. Por el contrario, la actividad física regular y la buena forma física cardiovascular disminuyen la mortalidad global.
Ejercicio físico y deporte
La actividad física se define como cualquier movimiento corporal producido por los músculos esqueléticos, que tiene como resultado un gasto de energía. El concepto de ejercicio físico es diferente, ya que es un tipo de actividad física planificada, estructurada y repetitiva que tiene como finalidad el mantenimiento o la mejora de uno o más componentes de la forma física, entendida como la capacidad de desempeñar una actividad física de intensidad ligera-moderada sin fatiga excesiva. El concepto de aptitud física incluye diferentes variables de aptitud cardiovascular, respiratoria, de composición corporal, fortaleza y elasticidad muscular y flexibilidad. El deporte es una actividad física e intelectual que tiene un componente competitivo y de espectáculo e involucra un entrenamiento físico. Se clasifican en aeróbicos, anaeróbicos alácticos, anaeróbicos lácticos y mixtos.
El fenómeno contráctil es un proceso que requiere energía, y el adenosintrifosfato es la única fuente inmediata de energía para la contracción muscular. El músculo esquelético utiliza 3 fuentes de energía para su contracción: el sistema anaeróbico aláctico (involucrado en actividades de duración < 15-30 segundos y elevada intensidad), el anaeróbico láctico o glucólisis anaeróbica (ejercicios de máxima intensidad y una duración de 30-90 segundos) y el sistema aeróbico u oxidativo (fuente energética de forma predominante alrededor de los 2 minutos de ejercicio).
Beneficios del ejercicio
La actividad física de tipo aeróbico, cuando es realizada con asiduidad, produce una serie de adaptaciones de distinta índole que generan beneficios para la salud. El entrenamiento propio de los deportes, el ejercicio dinámico y de resistencia induce adaptaciones morfológicas y funcionales cardiovasculares: disminución de la frecuencia cardíaca, aumento del volumen de las cavidades y del grosor de los espesores parietales, incremento del volumen sistólico y aumento de la densidad capilar miocárdica y de su capacidad de dilatación. En estudios realizados en deportistas de diferentes especialidades se demostró el concepto de un único tipo de hipertrofia, y se halló mayor incremento de la masa ventricular izquierda en los deportes de resistencia que en los de potencia.
En diversos estudios se han descrito adaptaciones en las arterias coronarias en relación con la hipertrofia fisiológica. Se han encontrado adaptaciones estructurales y metabólicas, aumento en la densidad capilar proporcional al engrosamiento de la pared del miocardio, aumento del calibre de los vasos coronarios, especialmente de su capacidad de vasodilatación, y aumento de la permeabilidad capilar. Estas adaptaciones surgen para mantener una adecuada perfusión miocárdica durante la práctica del ejercicio físico, con el objetivo de facilitar el aporte sanguíneo al músculo cardíaco.
En pacientes con enfermedad coronaria, el entrenamiento físico mejora la función endotelial de los vasos coronarios epicárdicos y los vasos de resistencia. Las sesiones cortas, repetitivas, de ejercicio intenso mejoran la vasodilatación dependiente del endotelio en 4 semanas y, por otro lado, el ejercicio aeróbico regular previene la pérdida de la vasodilatación relacionada con la edad y la normaliza en varones de mediana edad o ancianos previamente sedentarios. El ejercicio favorece la producción de citoquinas protectoras contra la aterosclerosis. En pacientes con cardiopatía isquémica, el entrenamiento mejora la autonomía, reflejada en el aumento de la sensibilidad en los barorreceptores y la variabilidad de la frecuencia cardíaca. El ejercicio moderado mejora la función normal de los linfocitos T y B circulantes, monocitos y macrófagos, por lo tanto podría disminuir la incidencia de infecciones y de algunas neoplasias.
En relación con su acción sobre el aparato cardiovascular, diferentes estudios han mostrado una relación inversa entre ejercicio habitual y riesgo de enfermedad coronaria, eventos cardíacos y muerte. El ejercicio produce efectos beneficiosos sobre el perfil lipídico (reduce de las lipoproteínas de baja densidad y los triglicéridos, y aumenta las lipoproteínas de alta densidad), la composición corporal, la capacidad aeróbica y la hemostasia; por estas razones disminuye el riesgo de trombosis. Además, mejora la sensibilidad a la insulina y previene la aparición de diabetes mellitus tipo 2 en pacientes de alto riesgo. En personas ancianas mejora su estado funcional y su autonomía, previene o retrasa el deterioro cognitivo y disminuye la incidencia de enfermedad de Alzheimer.
Riesgos del ejercicio
Existen varios efectos adversos del ejercicio, al margen de las lesiones osteomusculares, dentro de los cardiovasculares se incluyen las arritmias, la muerte súbita o el infarto de miocardio, y otros musculares como la rabdomiólisis. Durante la realización de un ejercicio intenso se produce aumento transitorio del riesgo de muerte súbita, incluso en varones sanos; sin embargo, el riesgo absoluto durante un episodio aislado de ejercicio es muy bajo. Entre los mecanismos postulados se destacan las arritmias, especialmente taquicardia o fibrilación ventricular, y la isquemia coronaria aguda secundaria a rotura de la placa y la trombosis coronaria. El espasmo coronario también ha sido descrito como mecanismo causal de enfermedad de las arterias coronarias. Sin embargo, el ejercicio regular moderado o intenso tiene un efecto atenuante del riesgo de arritmias auriculares y ventriculares durante una sesión de ejercicio intenso, en parte por la mejora del aporte de O2 miocárdico y la reducción del tono simpático. Por otro lado, durante la realización de una actividad física extenuante aumenta temporalmente el riesgo de un infarto agudo de miocardio, especialmente para quienes no realizan ejercicio de manera regular. Finalmente, pese a que el ejercicio intenso se asocia con múltiples efectos perjudiciales (crisis de broncoconstricción, hipertermia o hipotermia, deshidratación, urticaria e incluso anafilaxia), los efectos beneficiosos del ejercicio regular superan estos riesgos.
Pautas y recomendaciones de actividad física
Ejercicio e hipertensión arterial
En los pacientes hipertensos, el VO2máx alcanzado durante una prueba de esfuerzo tiene significación pronóstica. Las cifras bajas de VO2máx se asocian de forma significativa e independiente con mayor incidencia de eventos cardiovasculares y mortalidad total en pacientes con hipertensión arterial (HTA), por lo que el efecto beneficioso del ejercicio va más allá de la simple disminución de las cifras de presión arterial. Los programas de ejercicio con actividades de alto componente dinámico previenen la aparición de HTA o reducen la presión sanguínea en adultos con presión arterial normal o HTA. Sin embargo, el efecto de la actividad física en la presión arterial es más acentuado en los pacientes hipertensos, y se reduce una media de 6-7 mm Hg en la presión arterial sistólica y la diastólica, frente a 3 mm Hg en los individuos normotensos. Respecto de las características del programa de entrenamiento, parece que todos los tipos de ejercicio, incluidos los ciclos con pesas, disminuyen los valores de presión arterial en pacientes hipertensos. Hasta el momento no parece que haya acuerdo sobre la intensidad de ejercicio más adecuada, aunque los de intensidad moderada producen disminuciones similares o incluso superiores a las producidas por los de gran intensidad. La mayor parte de los autores acuerdan sobre la eficacia de programas que incluyan actividades aeróbicas como caminar, trotar o correr, nadar, montar en bicicleta o bailar a una intensidad moderada, con una duración por sesión de 30-45 minutos y al menos 4-5 días por semana. Los programas de entrenamiento mixtos que incluyen tanto ejercicios de resistencia como de fuerza, además de asegurar el efecto antihipertensivo deseado, favorecen que el entrenamiento resulte más ameno y disminuyen los abandonos.
Ejercicio e hipercolesterolemia
La respuesta de los lípidos al ejercicio aeróbico en varones no entrenados parece ser independiente de los valores previos de colesterol y puede deberse, en parte, al aumento de la actividad de la lipoproteinlipasa. Inmediatamente después de una sesión de ejercicio aeróbico a una intensidad equivalente al 70% de su consumo máximo de oxígeno, se produce una reducción del colesterol total y el asociado a las lipoproteínas de baja densidad (LDL), que vuelven a concentraciones basales a las 24 horas. La reducción de la concentración sérica de triglicéridos y el incremento de las fracciones HDL-C y HDL3-C, al igual que el aumento de actividad de la lipoproteinlipasa, se mantienen elevadas durante más tiempo (al menos 48 horas).
En relación con la edad, para obtener mejoras en la lipemia, los ancianos requieren programas de ejercicio más prolongados que los de los jóvenes.
Con respecto al sexo, los triglicéridos no difieren en su respuesta al ejercicio en ambos sexos, pero el colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc) presenta una respuesta más atenuada en mujeres. Es un hecho que los deportistas presentan concentraciones de HDL más altas y de LDL inferiores a las observadas en individuos con un estilo de vida sedentario; sin embargo, la intensidad a la que se debe realizar un programa de ejercicio para obtener beneficios en el perfil lipídico es un parámetro todavía sin establecer. En poblaciones jóvenes, períodos de 6-12 meses son suficientes para lograr incrementos en el HDLc, pero en los adultos de 50 años o más, deben ser más prolongados, de al menos 2 años, para lograr las adaptaciones del metabolismo lipídico, aunque desde el inicio de un programa de ejercicio regular muestren una mejoría del estado físico y pequeñas modificaciones en las cifras de HDLc.
Ejercicio y obesidad
El beneficio cardiovascular que se obtiene al incrementar la actividad física es superior al del control de la dieta para reducir peso. El entrenamiento físico asociado a dieta hipocalórica reduce el peso corporal, preferentemente el porcentaje de peso graso, al incrementar el gasto energético y los índices metabólicos en reposo. La reducción del peso se asocia con mejoría en la resistencia a la insulina, los marcadores inflamatorios como la proteína C reactiva, la presión arterial diastólica y sistólica y el perfil lipídico. Además, la actividad física también puede contrarrestar el aumento de masa grasa que se produce con la edad. Sin embargo, hay que tener en cuenta que, para que se pierda una cantidad significativa de grasa, se requiere un programa de entrenamiento de al menos 20 minutos por día, 3 días a la semana, con intensidad y duración suficientes para quemar 300 kcal por sesión. Las actividades aeróbicas (caminar, correr, montar en bicicleta) son las más aconsejadas y todas reducen por igual la grasa corporal, mientras que las actividades anaeróbicas aumentan la masa muscular pero tienen menos efecto sobre la cantidad de grasa.
Ejercicio y diabetes mellitus tipo 2
Los efectos del ejercicio aeróbico en el control de la glucemia son dispares y parece que sólo ciertos subgrupos se benefician, como los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 tratados con dieta y con buen control de la glucemia. El beneficio consiste en una pérdida de casi el 50% de la grasa abdominal y un incremento del 23% en la masa muscular, con un descenso significativo de los valores de hemoglobina glicosilada y un aumento de la sensibilidad a la insulina. Para que un programa de entrenamiento en pacientes diabéticos tipo 2 resulte eficaz, debe incluir ejercicio de moderada intensidad dinámica y alto grado de entrenamiento de fuerza, de tal manera que se obtenga una mejoría en la capacidad cardiorrespiratoria, la fuerza muscular y los diferentes parámetros fisiológicos y bioquímicos.
Conclusiones
El balance entre riesgos y beneficios de la práctica de actividad física se inclina de manera clara hacia los beneficios, sobre todo cuando la práctica es regular, aunque aparentemente existiría un umbral de gasto energético semanal mínimo para disminuir el riesgo cardiovascular.
Las actividades físicas de moderada a alta intensidad, con un consumo mayor o igual a 1 000 kcal por semana, son las que muestran mayor beneficio. Por el contrario, el sedentarismo en relación con la cardiopatía isquémica presenta un riesgo superior al de la dislipidemia y la hipertensión, y únicamente es superado por el tabaquismo. En consecuencia, el ejercicio debe ser considerado como la piedra angular en la que deben basarse las modificaciones del estilo de vida para la prevención de la enfermedad cardiovascular.