Introducción
El sedentarismo y la obesidad son 2 factores de riesgo importantes de enfermedad coronaria. Debido a que ambos son eventualmente modificables, tienen gran importancia en términos de salud pública. La mayor parte de la información relacionada con el efecto combinado de ambos factores proviene de análisis secundarios de trabajos con otros objetivos principales de evaluación. Algunos estudios sugirieron que la inactividad física sería más dañina que la obesidad (según el índice de masa corporal [IMC]) en términos de prevención de la enfermedad coronaria, mientras que en otros, el IMC fue un factor de mayor importancia.
El objetivo principal de este estudio fue evaluar el efecto combinado de la actividad física total y de caminar junto con el IMC sobre la enfermedad coronaria. En particular, se intentó establecer si la mayor actividad física reduce las consecuencias desfavorables de la obesidad (IMC mayor o igual a 25) sobre el riesgo de enfermedad coronaria.
Métodos
El Women’s Health Study (WHS) es una investigación aleatorizada y a doble ciego que comparó el efecto de la aspirina en dosis bajas y de la vitamina E en la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular y del cáncer. Abarcó 39 876 profesionales de la salud de 45 años o más sin enfermedad coronaria, cardiovascular y de cáncer en el momento del reclutamiento, en 1992. Para el presente estudio se consideraron 38 987 mujeres de quienes se dispuso de información completa.
Las participantes estimaron el tiempo dedicado a 8 grupos de actividades físicas: caminar, trote (jogging), correr, ciclismo, ejercicios aeróbicos, natación o tenis y ejercicios de baja intensidad. También indicaron el número de pisos subidos por escalera por día. Según el gasto energético de cada una de las actividades se estimó el equivalente metabólico (MET); se considera que 1 MET representa aproximadamente 1 kcal/kg por hora. A partir de este valor se calculó el gasto energético en kcal por semana, una valoración válida y confiable según los resultados de estudios anteriores.
A los 6 y 12 meses del inicio y luego anualmente, las participantes completaron un cuestionario que permitió conocer la adhesión a la terapia, los efectos adversos, los factores de riesgo coronario y los criterios de análisis –infarto agudo de miocardio (IAM), puente aorto coronario (bypass), angioplastia coronaria transluminal percutánea y muerte por causa cardíaca–.
En cuanto al análisis estadístico, se utilizaron los modelos de riesgo proporcional de Cox para evaluar la asociación independiente del IMC y la actividad física con la enfermedad coronaria. Se calculó la relación de riesgo (HR [hazard ratio]), con los intervalos de confianza del 95% (IC).
Resultados
Un total de 948 mujeres presentaron un evento coronario en el transcurso de 10.9 años de seguimiento en promedio. Al inicio, el 34% de las mujeres era físicamente activa con un gasto energético de 578 kcal/semana (mediana); el IMC promedio fue de 26 (el 51% tenía un peso corporal normal, el 31% tenía sobrepeso y el 18% presentaba obesidad). El IMC elevado se asoció con la hipertensión, con la hipercolesterolemia y con la presencia de diabetes, mientras que se correlacionó inversamente con el uso de terapia de reemplazo hormonal, con la actividad física y con el consumo de alcohol. Por lo general, las mujeres inactivas eran fumadoras.
Se observó que el incremento del IMC se asoció con un aumento del riesgo coronario aun después de considerar otros factores de confusión; el HR fue de 1.64 en las mujeres con sobrepeso y de 2.13 en las participantes obesas. Las mujeres físicamente activas (según las normas del cirujano general) tuvieron una reducción del riesgo del 31%: el HR ajustado por edad y por tratamiento fue de 0.69. Cuando se consideraron otros factores de confusión, el HR se atenuó pero permaneció significativo (HR de 0.82, IC 0.70-0.96). La actividad física total y caminar se asociaron con una disminución sustancial del riesgo de eventos coronarios.
No se constataron modificaciones importantes de la actividad física (kcal por semana) según el IMC (p = 0.61), de manera tal que tanto la actividad física como el IMC fueron factores predictivos independientes.
En comparación con el grupo de mujeres con peso normal, el riesgo coronario estuvo aumentado en aquellas con sobrepeso y con obesidad, independientemente del nivel de actividad física. En la medida que el IMC aumentó en las participantes inactivas, el riesgo coronario se elevó en cada grupo (p < 0.001 al comparar las mujeres inactivas con peso normal y aquellas con sobrepeso y p < 0.005 al comparar las participantes inactivas con sobrepeso y las mujeres inactivas obesas).
Entre las participantes activas se detectó una diferencia estadísticamente significativa entre aquellas con peso normal y con sobrepeso o con obesidad; en cambio, no se observó una diferencia significativa entre las mujeres con sobrepeso o con obesidad. Al considerar la actividad física en cuartilos según el gasto energético total y al evaluar la actividad física junto con el IMC, la mayor actividad física redujo el riesgo coronario; la reducción fue más elevada en las mujeres con peso normal. De hecho, en comparación con las participantes de peso normal, el HR se mantuvo elevado en las mujeres con sobrepeso o con obesidad independientemente del nivel de actividad física por semana, con excepción de las mujeres con sobrepeso que gastaron más de 1 500 kcal por semana.
Se constató que el mayor tiempo de caminata redujo el riesgo coronario, el mismo efecto logrado con la reducción del IMC. Al igual que lo referido en otras investigaciones, el riesgo coronario disminuyó en cada categoría de peso corporal (IMC) en relación con el mayor tiempo de caminata; la diferencia más alta se comprobó entre el grupo que no caminaba y las mujeres que caminaban entre 1 hora y 1.5 hora por semana. Asimismo, entre las participantes con sobrepeso y obesidad, la actividad física redujo considerablemente el riesgo coronario aunque el HR se mantuvo elevado. En comparación con las mujeres de peso normal, el riesgo asociado con el sobrepeso y con la obesidad fue de 1.54 y de 1.87, respectivamente en las mujeres activas. Respecto de las mujeres inactivas y con peso normal, el riesgo fue de 1.88 en las participantes con sobrepeso y de 2.53 en aquellas obesas e inactivas.
La consideración de la hipertensión, de la hipercolesterolemia y de la diabetes atenuó sustancialmente la relación pero las tendencias persistieron en las distintas categorías. Al excluir a las participantes con diabetes, los HR se redujeron en un 20% a un 40%. En conjunto, estos 3 elementos contribuyeron significativamente en la asociación existente entre la inactividad física y el peso corporal y explicarían, en parte, el mecanismo mediante el cual la obesidad, el sobrepeso y la inactividad física contribuyen al aumento del riesgo coronario. Al considerar solamente el IAM fatal y no fatal, los resultados fueron similares pero la magnitud del efecto se redujo.
Discusión
En este estudio en mujeres de edad intermedia y avanzada, el IMC elevado y el sedentarismo aumentaron el índice de riesgo de eventos coronarios. La actividad física atenuó el riesgo asociado con un IMC de 25 o más alto; sin embargo, el riesgo no desapareció por completo en las participantes con sobrepeso y con obesidad. Aunque no se observó una interacción significativa entre los 2 factores, los resultados ayudan a comprender mejor los mecanismos que participan en la aparición de la enfermedad coronaria.
La información sobre el riesgo asociado con el IMC y con la actividad física en combinación es escasa y por lo general proviene de subanálisis en estudios que tuvieron como objetivos principales otros parámetros de evaluación. Por ejemplo, un estudio previo del WHS mostró que el nivel de actividad física y el peso ejercen influencias comparables sobre el riesgo coronario.
Los datos en conjunto sugieren que la actividad física reduce significativamente el riesgo de mortalidad cardiovascular, independientemente del IMC, un fenómeno que parece indicar que la actividad física ejerce una influencia mayor respecto del IMC, como se demostró en diversos estudios. En una investigación se comprobó que la inactividad física se asocia fuertemente con el riesgo cardiovascular. Por su parte, el Women’s Ischemia Syndrome Evaluation Study sugirió que la obesidad es un factor de riesgo modificable mediante la actividad física; sin embargo, el efecto en las personas sanas no pudo establecerse con precisión por el diseño del estudio. Si bien suele considerarse al rendimiento físico como un reflejo de la actividad física, también es consecuencia de un componente genético no modificable. En cambio, añaden los expertos, la actividad física puede ser determinada en forma más sencilla y resultar más fácil de comprender por la población en general y, por lo tanto, puede ser utilizada para implementar estrategias en el ámbito de la salud pública.
Las células adiposas liberan ácidos grasos libres, interleuquinas y citoquinas que pueden ejercer efectos adversos sobre la función del corazón al acelerar el proceso de la aterosclerosis, inducir disfunción del endotelio, coagulabilidad e inflamación. La actividad física mejora la función endotelial, disminuye la resistencia vascular, reduce la concentración de fibrinógeno y la agregación de las plaquetas y aumenta los niveles del activador del plasminógeno tisular, fenómenos que reducen el riesgo cardiovascular. Sin embargo, todavía no se comprenden con exactitud los mecanismos por los cuales la actividad física atenúa las consecuencias negativas de la obesidad, en términos cardiovasculares. En opinión de los autores, es posible que el beneficio asociado con la actividad física tenga que ver con la modificación de los factores protrombóticos liberados por el tejido adiposo.
En conclusión, los resultados de este estudio indican que la actividad física y el IMC ejercen un papel importante sobre la aparición de enfermedad coronaria. El riesgo asociado con la obesidad se reduce considerablemente mediante la actividad física; los resultados en conjunto avalan las recomendaciones vigentes de realizar al menos 30 minutos de actividad física moderada por día con la finalidad de reducir las consecuencias de las enfermedades crónicas. Efectuada durante más tiempo sería más favorable aún pero la actividad física intensa per se no elimina por completo el riesgo asociado con el aumento del IMC, en caso de que no se produzca simultáneamente la reducción del peso. En general, todas las mujeres deberían realizar actividad física regularmente y mantener el peso en el espectro de la normalidad para que el riesgo coronario se reduzca al máximo posible, señalan por último los expertos.