Introducción

La neumonía es una infección respiratoria frecuente con elevada morbilidad y mortalidad.

La incidencia es de 5 a 10 casos cada 1000 habitantes por año. Representa la séptima causa de muerte en los Estados Unidos y la sexta en la Argentina.

En la mayoría de los casos el manejo es ambulatorio pero hasta un 25% necesita internación y de los que se hospitalizan, el 10% requiere terapia intensiva.

En los Estados Unidos se estiman 5,6 millones de casos anuales y 1,1 millón de ellos se internan.

Etiología:

En alrededor del 50% de los casos, el microorganismo causante de la infección no se identifica a pesar de los diferentes métodos que se utilicen.

La NAC puede ser causada por una amplia variedad de microorganismos.

Streptococcus pneumoniae, es el principal patógeno bacteriano y representa dos tercios de los casos de neumonía. Los factores de riesgo que deben hacer pensar en neumococos resistentes a los beta lactámicos incluyen la edad (<2 años y >65 años), el tratamiento con beta lactámicos dentro de los 3 meses previos, el alcoholismo, las comorbilidades y la inmunosupresión.

Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae, en varios países son causa frecuente de neumonía, especialmente en los pacientes ambulatorios. Sin embargo, no se identifican frecuentemente en la práctica clínica dado que no existen métodos diagnósticos rápidos, específicos y estandarizados para hacerlo.

La infección por micoplasma se observa más frecuentemente en los pacientes jóvenes (menores de 50 años) sin condiciones comórbidas significativas.

Pseudomona aeruginosa, debe ser considerada en determinados pacientes con enfermedad estructural de pulmón (bronquiectasias, EPOC severo), los que utilicen corticoides (>10 mg prednisona/d), los que hayan recibido tratamiento antibiótico de amplio espectro por >7 días en el mes previo y en los pacientes desnutridos.

Enterobacterias deben sospecharse en los pacientes que proceden de una residencia geriátrica, en aquellos con enfermedad cardiopulmonar subyacente o comorbilidades múltiples y en los que reciberon recientemente tratamiento antibiótico.

Los virus influenza, parainfluenza, adenovirus, y sincicial respiratorio ocasionan el 10% de las NAC. La tuberculosis (TBC) puede presentarse como NAC, y debe ser sospechada por su alta incidencia y su asociación con la infección HIV.

El papel de Legionella spp., como causa de NAC, varia según las diferentes regiones consideradas. En algunos estudios representa mas del 20% de las causas de NAC. En nuestro país solo se han reportado casos excepcionales, documentados por serología.

Los anaerobios deben ser considerados cuando exista una historia previa de pérdida de la conciencia, después de convulsiones o desórdenes de la motilidad esofágica y en los etilistas.

Los factores clínicos de riesgo para NAC por S.aureus incluyen insuficiencia renal terminal, adicción endovenosa, infección previa por el virus de influenza y antibioticoterapia previa, especialmente con fluoroquinolonas.

En los últimos años, se ha notificado aislamientos de cepas de S.aureus meticilino resistentes adquiridos en la comunidad. Este diagnóstico debería considerarse en pacientes jóvenes gravemente enfermos, con el antecedente de una enfermedad similar a la gripe, con severos síntomas respiratorios, fiebre alta, hemoptisis, leucopenia e hipotensión. En general se presentan formas cavitadas.

Diagnóstico

El diagnóstico de la NAC tiene tres objetivos principales:

1) confirmar que el parénquima pulmonar está afectado y en este caso la extensión de la lesión (radiografía de tórax)

2) identificar al agente etiológico (exámenes microbiológicos y serológicos)

3) evaluar el estado general del enfermo (laboratorio en general y análisis de sangre).

El número y el tipo de estudios complementarios a practicar dependerán del estado general del paciente.

Radiología

La radiografía de tórax permite establecer el diagnóstico de certeza de la neumonía, precisar su grado de extensión y detectar complicaciones asociadas (derrame paraneumónico, absceso, cavitación, neoplasia, daño pulmonar crónico).

La tomografía axial computada de tórax puede demostrar infiltrados en pacientes con radiografía de tórax normal.

Exámenes generales

Dentro de los estudios de laboratorio se debería solicitar: hemograma, glucemia, creatinina, urea, ionograma y gases arteriales.

Estas determinaciones son de escaso valor para determinar el agente etiológico pero sirven como factores pronóstico y para decidir la internación de los pacientes.

Deben practicarse en aquellos con factores de riesgo.

Los gases en sangre se deben obtener en enfermos que requieran ingreso en cuidados intensivos.

Cultivos

El cultivo de esputo puede demostrar el microorganismo implicado en la NAC.

Se considera que es significativo cuando tiene menos de 10 células pavimentosas y más de 25 neutrófilos por campo de 100 aumentos.

Los hemocultivos, de dos diferentes sitios de punción, deben tomarse en todo paciente hospitalizado. En el 11 al 20% de estos, los hemocultivos son positivos.

Ante la presencia de derrame pleural significativo se debe realizar la toracocentesis con examen microbiológico, de pH y el citoquímico del líquido.

Los hemocultivos junto con el cultivo del líquido pleural, tienen alto valor predictivo positivo. Ambos tienen elevada especificidad y comprueban que el patógeno aislado es el agente etiológico de la NAC

Estudios serológicos

Las pruebas serológicas son vitales para el diagnóstico de ciertas neumonías, entre ellas las causadas por virus (influenza, adenovirus, etc.), por Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia psittacci, Chlamydophila pneumoniae, L. pneumophila, Coxiella burnetii, Leptospira interrogans, hongos y hantavirus.

La detección del antígeno urinario de Streptococcus pneumoniae o de L. pneumophila puede ser de gran utilidad en el diagnóstico etiológico rápido, siendo además una técnica muy fiable.

Estudios invasivos

Los métodos invasivos de diagnóstico bacteriológico son necesarios en algunos pacientes. Los más frecuentemente utilizados son las técnicas broncoscópicas como el lavado broncoalveolar, el cepillo protegido o técnicas derivadas y la biopsia pulmonar. Estas técnicas no pueden recomendarse en forma rutinaria y quedan restringidas a enfermos inmunodeprimidos o de elevado riesgo, ingresados en unidades de cuidados intensivos, o bien en pacientes que no responden al tratamiento convencional y empeoran tanto clínica como
radiológicamente.

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