Resumen
Introducción
Los sarcomas son tumores infrecuentes que se desarrollan a partir de células mesenquimales.
Su estudio y tratamiento es difícil debido a una histopatología, localización y comportamiento variables. En este artículo estudiamos el papel de las técnicas de intensificación terapéutica intraoperatoria: radioterapia intraoperatoria (RIO) y quimioterapia intraperitoneal intraoperatoria hipertérmica (QIOH), en el tratamiento de los sarcomas abdominales localmente avanzados y la sarcomatosis peritoneal.
Material y métodos
Analizamos una serie de 20 pacientes consecutivos diagnosticados de sarcoma abdominal avanzado y 5 diagnosticados de sarcomatosis peritoneal, evaluados y tratados en nuestro servicio entre diciembre de 1996 y octubre de 2005.
En el sarcoma localmente avanzado se realizó resección completa o máxima asociada a RIO. En sarcomatosis peritoneal se llevó a cabo la máxima citorreducción asociada a QIOH.
Resultados
La tasa de supervivencia de los sarcomas abdominales avanzados sin sarcomatosis fue del 65% a los 26 meses. De los 5 pacientes con sarcomatosis peritoneal, 3 estaban vivos y 2 de ellos libres de enfermedad a los 20 meses de seguimiento.
Conclusiones
La RIO asociada a cirugía radical parece mejorar el control local y la supervivencia en sarcomas abdominales avanzados. La citorreducción máxima más QIOH usada como tratamiento de la sarcomatosis peritoneal es una técnica factible y que ofrece una opción terapéutica con intención curativa.
Introducción
Los sarcomas son tumores poco frecuentes que se desarrollan a partir de células mesenquimales. Su incidencia es de 2 a 3 casos por cada 100.000 habitantes/año, lo que corresponde al 1% del total de las neoplasias. Su mortalidad se sitúa alrededor del 50%, por lo que son la causa del 2% del total de muertes debidas a cáncer. La mitad de los sarcomas se localiza en las extremidades, y el 30% crece en la zona intraabdominal. Su estudio es complejo debido a lo variado de su histopatología, localización y comportamiento1, lo que requiere de un equipo multidisciplinario para su tratamiento.
El sarcoma diagnosticado precozmente es potencialmente curable. Las tasas de supervivencia presentes en la literatura médica varían entre el 12 y el 70%2. Sin embargo, los resultados en sarcomas abdominales localmente avanzados son mucho peores, y muestran un tiempo de supervivencia medio de 8-12 meses1, con una tasa de supervivencia de prácticamente cero.
El pronóstico lo definen 3 factores: localización anatómica e invasión locorregional –que determinan su resecabilidad–, tamaño y grado histológico3.
Tradicionalmente, la cirugía ha sido el tratamiento de elección, con un éxito limitado por la tasa de recurrencia local cercana al 90% en algunas series. Esto ha hecho necesario la introducción de tratamientos complementarios a la cirugía con intención de mejorar el pronóstico4. Los tratamientos adyuvantes y neoadyuvantes han obtenido resultados de distinto impacto. El uso de la quimioterapia sistémica es controvertido, se utiliza en el tratamiento de la enfermedad metastática y como adyuvante para reducir la recidiva local, sin haber obtenido hasta el momento una mejoría de la supervivencia clara1. La radioterapia externa ha demostrado reducción de la recurrencia local en el sarcoma de extremidades, pero su uso en el abdomen está limitado por los efectos perniciosos que la radiación produce en las estructuras adyacentes al tumor5-7.
En la actualidad, se han desarrollado nuevas técnicas que aplicadas durante la cirugía potencian el tratamiento quirúrgico, con el fin de mejorar el control local de la enfermedad, disminuir la recurrencia y potencialmente mejorar la supervivencia. Las 2 que vamos a analizar son la radioterapia intraoperatoria (RIO), que consiste en la administración de altas dosis de radiación en el lecho quirúrgico una vez hecha la resección, y la quimioterapia intraperitoneal intraoperatoria hipertérmica (QIOH), que consiste en la administración de agentes quimioterapéuticos dentro del abdomen, una vez realizada la resección quirúrgica, con el fin de destruir los implantes peritoneales microscópicos. En este artículo, discutimos el papel que la RIO y la QIOH pueden desempeñar en el tratamiento de los sarcomas abdominales localmente avanzados y la sarcomatosis peritoneal, respectivamente, la factibilidad de los procedimientos y los resultados en los pacientes de nuestra serie.
Material y métodos
Definimos los sarcomas abdominales localmente avanzados como aquellos tumores que cumplen 2 o más de los siguientes criterios: tumor mayor de 5 cm (T2), invasión ganglionar (N1), recidiva y/o invasión de otras estructuras diferentes de su origen. La sarcomatosis peritoneal se considera siempre una enfermedad localmente avanzada.
Definimos la intensificación terapéutica intraoperatoria como las técnicas aplicadas durante la intervención quirúrgica y como complemento a ella, utilizadas para mejorar el resultado de la resección quirúrgica en enfermedad localmente avanzada, con el objetivo de mejorar el control local de ésta y, potencialmente, la supervivencia. Usamos 2 tipos distintos: la RIO y la QIOH.
La RIO consiste en la administración durante la cirugía de altas dosis de radiación de forma directa sobre el lecho tumoral. Una vez realizada la resección quirúrgica y con el abdomen abierto, el paciente es trasladado a un búnker donde se le administra, mediante un acelerador de electrones, una dosis de 1.000 a 1.250 cGy por campo, sobre uno o varios campos en función de la superficie del lecho tumoral con conos de entre 8 y 12 cm de diámetro. El efecto sobre las estructuras adyacentes es mínimo o nulo, y el objetivo es reducir la tasa de recurrencia local y disminuir los efectos secundarios de la radioterapia. Este tratamiento se ha aplicado en distintos tipos de enfermedad maligna. El tratamiento propuesto para los sarcomas abdominales avanzados fue resección en bloque del tumor y estructuras invadidas más RIO. Los detalles de nuestra técnica han sido previamente descritos8-10.
La citorreducción masiva sin residuo macroscópico unida a la QIOH es una opción de tratamiento de la sarcomatosis peritoneal, una enfermedad hasta hace poco considerada intratable. El procedimiento consiste en la realización de una citorreducción completa o máxima sin residuo macroscópico, con resección de la masa tumoral y electroevaporación con bisturí eléctrico de los implantes tumorales. Posteriormente se administra la QIOH utilizando como fármacos quimioterapéuticos la doxorrubicina a dosis de 15 mg/cm2 y el cisplatino a dosis de 50 mg/cm2 diluidos en 2 l de peritofundina. La mezcla se calienta a una temperatura de entre 41 y 43 °C, y se infunde a la cavidad abdominal donde recircula mediante un sistema cerrado de infusión y recogida durante 90 min. En este período, el abdomen permanece abierto y elevado con un plástico estéril según la técnica de “coliseo” descrita por Sugarbaker11.
La utilización de la QIOH se basa en la acción directa de los agentes quimioterapéuticos a altas temperaturas (42 °C), lo que favorece su efecto sobre el residuo tumoral microscópico tras la citorreducción quirúrgica11. En el postoperatorio inmediato, se administra un ciclo de 5 sesiones de quimioterapia intraperitoneal no hipertérmica con 5-FU.
Analizamos de forma retrospectiva el impacto de la intensificación terapéutica intraoperatoria (RIO y QIOH) en un grupo de pacientes diagnosticados de sarcoma abdominal avanzado y sarcomatosis peritoneal.
Analizamos tasas de recurrencia local, supervivencia global y supervivencia libre de enfermedad.
Desde diciembre de 1996 hasta octubre de 2005, se evaluó y trató en nuestro servicio a 20 pacientes con el diagnóstico de sarcoma abdominal avanzado (según definición previa) y 5 con el de sarcomatosis peritoneal.
La estadificación tumoral se realizó de acuerdo con el American Joint Commitee on Cancer (AJCC). En nuestra serie incluimos casos que presentaban invasión de grandes vasos y aquellos con sarcomatosis peritoneal que previamente se han excluido en otras series12,13.
El grado histológico ha sido motivo de controversia en múltiples publicaciones.
Existen varias clasificaciones, pero nosotros usamos la del AJCC que los divide en alto, medio y bajo grado de malignidad14.
Usando esta clasificación y los criterios definidos previamente, todos los pacientes de la serie presentaban sarcomas abdominales localmente avanzados.
La cirugía realizada para el tratamiento de los sarcomas abdominales avanzados se clasificó en 3 categorías: a) R0, resección completa sin residuo microscópico en los márgenes; b) R1, resección macroscópicamente completa con invasión microscópica de márgenes, y c) R2, resección incompleta.
La radicalidad de la citorreducción llevada a cabo en los pacientes con sarcomatosis peritoneal se clasifica según la puntuación CC (Completeness of Cytorreduction Score). CC-0 implica que no hay residuo visible; CC-1, residuo menor de 2,5 mm de diámetro; CC-2 supone residuo tumoral con nódulos de entre 2,5 mm y 2,5 cm, y CC-3, masa residual superior a 2,5 cm. Se consideran citorreducciones óptimas las CC-0 y CC-1.
Usamos 2 tipos distintos de intensificación terapéutica intraoperatoria tras la resección quirúrgica: RIO para los sarcomas localmente avanzados y QIOH para la sarcomatosis peritoneal. Tras la resección, y en el mismo tiempo quirúrgico, 20 pacientes recibieron RIO, 4 QIOH, y en un paciente se combinaron ambos procedimientos (este paciente se incluye dentro del grupo de QIOH).
Las variables estudiadas fueron: sexo, edad, diagnóstico anatomopatológico, grado de malignidad, presentación (primario/recidiva), radicalidad de la cirugía, RIO, QIOH, radioterapia externa, quimioterapia sistémica y resección visceral y vascular mayor.
Los criterios para incluir a un paciente en el programa de RIO fueron la presencia de sarcoma abdominal localmente avanzado, según lo definido, sin criterios quirúrgicos de irresecabilidad. Y en el programa de QIOH, pacientes con sarcomatosis peritoneal. Excluimos a los pacientes que presentaban metástasis a distancia.
El seguimiento postoperatorio se realizó en consulta cada 3 meses el primer año, con tomografía computarizada (TC)/resonancia magnética (RM) cada 6 meses; y cada 6 meses en lo sucesivo con TC/RM cada año.
El análisis de supervivencia se realizó mediante el operador de Kaplan-Meier con el programa estadístico SPSS 12.5.
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