Estudios clínicos han confirmado la importancia de la presión intraocular (PIO) en el desarrollo del glaucoma de ángulo abierto y su progresión. Asimismo, el tratamiento para hacer descender la PIO demostró reducir el riesgo de desarrollo de glaucoma entre 9,5% y 4,4% según el Ocular Hipertensión Treatment Study-OHTS ( Estudio sobre tratamiento de la hipertensión ocular), como así también se ve reducida la progresión del glaucoma entre 27% y 12% según el Collaborative Normal Tensión Glaucoma Study –CNTGS (Estudio del glaucoma de presión normal colaborativo) y entre 62% y 45% en el Early Manifest Glaucoma Trial-EMGT (Ensayo sobre manifestación precoz de glaucoma). Sin embargo, dentro de los plazos de observación, hubo pacientes en los que el glaucoma siguió progresando a pesar del tratamiento para bajar la PIO y otros en los que el glaucoma se mantuvo estable a pesar de no recibir tratamiento.

Pruebas clínicas y científicas indican la existencia de factores oculares y sistémicos además de la PIO e independientes de esta, que podrían ser responsables del desarrollo y progresión del glaucoma. El CNTGS, demostró que las mujeres tienen 1,9 veces más probabilidad de progresión que los hombres y que la migraña aumenta el riesgo de progresión 2,5 veces. El EMGT no pudo confirmar la importancia del sexo ni de la migraña. Por otro lado el EMGT, no así el CNTG, observó que la edad es un factor significativo de progresión. El OHTS concluyó que la edad y no el sexo ni la migraña, son factores de riesgo de glaucoma. Estas diferencias deben estar relacionadas con los distintos grupos de participantes en cada estudio, con distintas etapas de la patología, procedimientos del estudio o el tratamiento de los pacientes.

El Estudio canadiense sobre glaucoma (CGS) es un estudio de cohortes multicéntrico intervencional. Su principal objetivo fue determinar factores de riesgo demográficos y sistémicos en línea de base, incluyendo la susceptibilidad al vasoespasmo periférico y variables hematológicas, de coagulación e inmunopatológicas asociadas con la progresión del daño del campo visual en el glaucoma de ángulo abierto.

Pacientes y métodos

El estudio es un estudio longitudinal prospectivo multicéntrico en el que intervinieron 258 pacientes (131 hombres y 127 mujeres, edad media: 65 años). En línea de base se tomaron mediciones sistémicas evaluando el vasoespasmo periférico y marcadores de hematopatología, coagulopatía e inmunopatología. Se realizó un seguimiento cada cuatro meses mediante perimetría, imágenes de disco óptico y control de PIO. Se utilizaron modelos de una variable de riesgo y riesgo proporcional para identificar los factores que preanuncian progresión.

Frecuencia de distribución de la PIO media durante el seguimiento.

El objetivo de los dos principales estudios clínicos sobre glaucoma, es decir el CMNTGS y EMGT, fue determinar si la baja de la PIO tenía un efecto positivo sobre el curso de la enfermedad. A pesar de las diferencias en cuanto al diseño y participantes de ambos estudios, los dos demostraron que la baja de la PIO tenía un efecto positivo sobre el glaucoma. El principal objetivo del CGS fue, mediante un protocolo para minimizar la variable de la PIO en los participantes, determinar si el vasoespasmo periférico y una serie de pruebas hematológicas que proporcionaron un panorama de la salud vascular de los pacientes, podían predecir la progresión del glaucoma. El efecto del tratamiento sobre la progresión será tratado en un futuro informe.

Se identificaron cuatro variables estadísticamente significativas que preanuncian independientemente la progresión, a saber: resultado positivo de test de anticuerpos anticardiolipina, mayor edad en línea de base, PIO media más elevada en el seguimiento y sexo femenino. Igualmente importante fue que los pacientes con diabetes, hipertensión, enfermedad cardiovascular, migraña y glaucoma pseudoexfoliativo no tuvieron una progresión mayor, sin embargo el CGS no pudo determinar la importancia estadística de factores con baja prevalencia en el estudio. Tampoco se pudo demostrar que una serie de valores hematológicos y sobre coagulación obtenidos en línea de base pudieran repercutir en la progresión del glaucoma tratado.

El CGS confirmó al igual que la mayoría de los ensayos clínicos sobre glaucoma realizados en los últimos diez años, la importancia del efecto de la PIO en la progresión del glaucoma. Sin embargo, una considerable cantidad de pacientes con una PIO media en el seguimiento ubicada en el tercilo más bajo tuvieron progresión y no hubo un nivel definido de PIO por debajo del cual no hubiera progresión. Por lo tanto, aunque este estudio al igual que otros haya demostrado la influencia de la PIO sobre la progresión del glaucoma, la reducción de la PIO no reduce el 100% el riesgo. Luego de agotar todas las opciones, antes de intentar  bajar la PIO mediante cirugía deben considerarse las potenciales complicaciones quirúrgicas como hipotonía, ampollas con filtraciones y endoftalmitis.

En el CGS, 43% de los pacientes fueron clasificado como vasoespasticos, estos pacientes  responden aparentemente mejor a la reducción de la PIO. El CGS fue diseñado para probar esta hipótesis, pero no pudimos hallar pruebas convincentes para avalarla. Hubo una tendencia entre los pacientes vasoespásticos a tener menor progresión.

El sexo femenino fue uno de los factores de riesgo de progresión, hubo el doble de mujeres que presentaron progresión con relación a la cantidad de hombres. Las mujeres posmenopáusicas están sujetas a factores hormonales que las predisponen a tener un mayor riesgo. El reemplazo hormonal con estrógeno disminuye la resistencia de la arteria oftálmica y la viscosidad del plasma. Si la falta de estrógeno fuese un factor tan importante en el glaucoma, la prevalencia de glaucoma en mujeres posmenopáusicas debería ser mayor, sin embargo, ningún estudio poblacional ha podido comprobar esta hipótesis.

Los pacientes con valores anormales de anticuerpos anticardiolipina tuvieron cuatro veces más progresión que los que presentaban valores normales. Aunque el riesgo relativo fue considerable y estadísticamente elevado, solo una reducida minoría de pacientes presentaron un resultado positivo de anticuerpos anticardiolipina, fueron mucho más los pacientes con un resultado negativo que tuvieron progresión. Dada la significativa incidencia de este factor en la progresión, deberían profundizarse las investigaciones al respecto.

Conclusiones

El CGS identificó como factores de riesgo significativos para la progresión del defecto del campo visual en glaucoma a: los niveles anormales de anticuerpo anticardiolipina, PIO media más elevada en el seguimiento, mayor edad en línea de base y sexo femenino.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.

Bibliografía

1. Gordon MO, Beiser JA, Brandt JD, et al. The Ocular Hypertension Treatment Study:
baseline factors that predict the onset of primary open-angle glaucoma. Arch
Ophthalmol. 2002;120(6):714-720.
2. Leske MC, Heijl A, Hussein M, Bengtsson B, Hyman L, Komaroff E. Factors for
glaucoma progression and the effect of treatment: the Early Manifest Glaucoma
Trial. Arch Ophthalmol. 2003;121(1):48-56.
3. Kass MA, Heuer DK, Higginbotham EJ, et al. The Ocular Hypertension Treatment
Study: a randomized trial determines that topical ocular hypotensive medication
delays or prevents the onset of primary open-angle glaucoma. Arch
Ophthalmol. 2002;120(6):701-713.
4. Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group. Comparison of glaucomatous
progression between untreated patients with normal-tension glaucoma
and patients with therapeutically reduced intraocular pressures. Am J Ophthalmol.
1998;126(4):487-497.
5. Heijl A, Leske MC, Bengtsson B, Hyman L, Hussein M. Reduction of intraocular
pressure and glaucoma progression: results from the Early Manifest Glaucoma
Trial. Arch Ophthalmol. 2002;120(10):1268-1279.
6. Canadian Glaucoma Study Group. Canadian Glaucoma Study, 1: study design, baseline
characteristics, and preliminary analyses [published correction appears in Can
J Ophthalmol. 2007;42(4):647]. Can J Ophthalmol. 2006;41(5):566-575.