Durante la niñez, la xantogranulomatosis (XG) representa una histiocitosis no-Langehans relativamente común.  Aunque la XG generalmente ocurre en niños, algunos casos han sido documentados en la adultez.  Los adultos con XG, que generalmente se presenta en ausencia de hiperlipidemia, se asemeja a la variante de la niñez.  En ambas, los pacientes presentan pápulas amarillentas y nódulos ampliamente distribuidos en la parte superior del cuerpo, particularmente cabeza y cuello.  La biopsia típicamente muestra un denso infiltrado de células espumosas y células gigantes de Touton en la parte superior y media de la dermis reticular, con extensión variable a subcutis.  Los linfocitos y eosinófilos son comunes en el infiltrado.

Los xantogranulomas de la infancia típicamente resuelven de manera espontánea.  No obstante, XG en niños con neurofibromatosis tipo 1 se asocian con riesgo incrementado de leucemia mielogena crónica (LMC).  Existen reportes de desarrollo simultáneo de XG y desórdenes hematológicos en adultos.  Los autores proponen que los xantogranulomas en niños y adultos comparten no sólo la morfología clínica e histopatológica sino que comparten una asociación con malignidades hematológicas.

Se reporta un caso de XG en el adulto con leucemia linfoblástica aguda de células B y revisión de la literatura sobre la asociación de XG y enfermedades hematológicas.

Reporte del caso

Hombre de 45 años con historia de leucemia linfoblástica aguda de células B, diabetes mellitus, deficiencia de vitamina B12. Fue evaluado por lesiones cutáneas y pancitopenia.  Ocho meses previos presentó fatiga severa, neumonía y pancitopenia.  Una biopsia de médula ósea reveló leucemia linfoblástica aguda de células B.  Las imágenes iniciales mostraban linfoadenopatías cervicales, submandibulares, axilares e inguinales, masas en glándulas parótidas y bazo, nódulos pulmonares diseminados y esplenomegalia.  Luego de varios ciclos de inducción de quimioterapia, presentó remisión completa. 

A los 2 meses se encontraron nódulos en Rx de tórax nuevamente.  Al mes siguiente aparecieron pequeñas lesiones nodulares de 3-5 mm en parte izquierda de la cara y frente.  Estas lesiones se desarrollaron en diferentes momentos, no eran dolorosas ni pruriginosas.  Se realizó una biopsia de piel, tomografía computada de tórax y abdomen.  La tomografía computada mostró marcada hepatoesplenomegalia y múltiples módulos bilaterales en pulmón con linfoadenopatía mediastinal significativa.  Se admitió al servicio de oncología para diagnóstico y tratamiento de la presumible leucemia linfoblástica aguda de células B en recaída con compromiso de piel, pulmón, bazo, y nódulos linfáticos.

El exámen de piel reveló lesiones con dos morfologías: pápulas y placas eritematosas, firmes, bien delimitadas en tronco (Fig 1) pápulas umbilicadas de 3-4 mm símil molusco contagioso en cara y tronco (Fig 2).  Basado en la morfología clínica, la residencia durante 20 años en el Valle de California Central, se sospechaba infección por micosis profunda, particularmente coccidiodomicosis.  Otros diagnósticos diferenciales incluían Criptococo neoformans, Histoplasma capsulatum, Penicillium marneffei, Aspergillus, Cladosporium carionii, Pneumocystis carinii, esporotricosis, herpes zóster crónico, Micobacterium tuberculosis y mastocitosis.  La biopsia de piel fue inicialmente interpretada como “leucemia cutis”.  Sin embargo, se realizaron biopsias de los dos tipos de lesiones mostrando un infiltrado similar de histiocitos, algunos con citoplasma vacuolado, como así también células gigantes tipo Touton, compatible con XG.  Había neutrófilos, eosinófilos, y pequeños focos de necrosis (Fig 3).  La tinción con inmunoperoxidasa mostró que los histiocitos expresaban factor XIIIa, compatible con XG, las tinciones para marcadores de células B eran negativos, y en el cultivo de la biopsia creció un Estafilococo aureus meticilino sensible, representando infección secundaria.

Los cultivos de sangre fueron negativos al igual que las serologías para Parvovirus, Coccidioides immitis, hepatitis A, B, virus de Epstein-Barr y HIV.  El factor reumatoideo y anticuerpos antinucleares eran negativos.  Los triglicéridos eran normales.  Las biopsias de médula ósea mostraron mastocitos CD117+, CD2-, CD25- con infiltrado de histiocitos y macrófagos hemofagocíticos.  Los resultados de la médula ósea fueron interpretados como reactivo en vez de maligno.

Una tomografía reveló opacidades nodales en regiones pretraqueales, precarinal, hiliar derecha y subcarinal, nódulos pulmonares bilaterales múltiples, y hepatoesplenomegalia.  Se realizó esplenectomía por trombocitopenia intratable.

El exámen patológico reveló un infiltrado esplénico histiocítico y un granuloma solitario necrotizante no calcificado que contenía Coccidiodes spherulo.  La tinción para Micobacterias fue negativa.  El análisis de citometría de flujo del bazo no reveló linfoma.

Varios meses luego de la esplenectomía, presentó síntomas de disartria y hemiparesia, se realizó el diagnóstico de recurrencia de leucemia con compromiso leptomeníngeo.

Aunque el XG fue reportado en niños en 1905, los xantogranulomas en adultos se reportaron en 1963.

Acorde a los conocimientos de los autores éste caso es el primero de la literatura que describe xantogranulomas umbilicados en el adulto, implicando que el XG debería incluirse en el diagnóstico diferencial de lesiones símil molusco contagioso.

Son importantes los hallazgos histopatológicos inusuales y la dificultad diagnóstica de éste caso.  La biopsia inicial obtenida en otra institución mostró múltiples histiocitos con ausencia de células gigantes de Touton siendo confuso el diagnóstico.  Debido a la ausencia de células de Touton y la historia de leucemia linfoblástica aguda de células B, existía la posibilidad de un infiltrado hematopoyético atípico.  No obstante, morfológica e inmunohistoquímicamente, el infiltrado fue distinto del de leucemia involucrando la médula ósea.  En la institución, la primera muestra fue interpretada inicialmente como infiltrado mononuclear atípico y el diagnóstico fue cambiado por xantogranuloma con células gigantes de Touton.  El bazo demostró un foco aislado de coccidiodomicosis.  Esto fue interpretado como incidental en un paciente de un área endémica. El bazo inicialmente tenía una “esplenitis granulomatosa”.  Revisiones posteriores revelaron que los granulomas del bazo tenían histiocitos factor XIIIa- positivos.

Una revisión reciente resalta la historia natural benigna del XG del adulto.  En la actualidad hay 6 casos, que se desarrollaron en el contexto de malignidad hematológica.

Las condiciones hematológicas reportadas en asociación con XG del adulto incluyen trombocitosis, leucemia linfocítica crónica, linfoma B de células grandes y gammapatía monoclonal.  Aunque la asociación de XG y leucemia mielogena crónica en niños está bien documentada (niños con neurofibromatosis tipo 1 y XG tienen un riesgo incrementado de 20-32 veces para leucemia mielógena crónica), la leucemia linfoblástica aguda, leucemia monolítica, reticulosis histiomonocítica, y leucemia mielomonocítica juvenil también ocurren en el contexto de la niñez.  El desarrollo de lesiones de XG ocurre antes, durante o posterior al desarrollo de la enfermedad hematológica.

La etiología y relación entre XG en niños y adultos está pobremente establecida.  Una hipótesis postulada es que el XG representa una respuesta reactiva granulomatosa de histiocitos a un estímulo no definido, aunque esto no ha sido establecido.  Los autores piensan que el XG se relaciona con malignidades hematológicas subyacentes a través de la inducción de citoquinas.

¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?

Este caso y reportes previos sugieren que el XG del adulto puede servir como marcador cutáneo de enfermedad hematológica subyacente.  Los diagnósticos diferenciales son extensos. 
Los autores recomiendan que los pacientes adultos con XG, sean estudiados hematológicamente con el fin de estudiar anormalidades hematológicas.

Fig 1. Placas edematosas, eritematosas, firmes, bien delimitadas

Fig 2. Pápulas umbilicadas, bien delimitadas de 3-4 mm en mejilla izquierda

Fig 3. Biopsia de lesión ulcerada que revela infiltrado difuso de histiocitos, algunos con citoplasma espumoso.  Células de Touton e inmunoreactividad difusa para el factor XIIIa

Fig 4. Biopsia original. Infiltrado difuso de histiocitos en dermis papilar y reticular.  No se identificaban células de Touton.  Inicialmente interpretado como infiltrado hematoproliferativo atípico. Posteriormente inmunoreactividad difusa al factor XIIIa

Tabla I. Revisión de xantogranuloma del adulto y malignidad hematológica asociada