La posición fetal es importante cuando se considera el parto vaginal operatorio. El feto debe estar en presentación cefálica, y las suturas deben ser palpadas para determinar si la posición es occipitoanterior u occipitoposterior. El cuello uterino necesita estar completamente dilatado y las membranas amnióticas rotas. El parto asistido con vacuoextractor no debe realizarse en fetos con sospecha de mineralización ósea o trastorno de la coagulación o, cuando existe una desproporción cefalopélvica. Aunque existe poca evidencia, no se recomienda la indicación sistemática del parto con vacuoextractor en embarazos de menos de 34 semanas de gestación debido al mayor riesgo potencial de hemorragia fetal intracraneala. 

Contraindicaciones del vacuoextractor en el parto vaginal operatorio

• Desproporción cefalopélvica.
• Cabeza fetal no involucrada.
• Edad gestaciones inferior a 34 semanas.
• Conocimiento de enfermedades fetales que afectan la mineralización ósea o un trastorno de la coagulación.
• Presentación no cefálica o facial.

La posición fetal y el parto vaginal asistido por vacuoextractor

La posición fetal se define como el pasaje del diámetro biparietal de la cabeza del feto a través del plano de estrecho pélvico. La evidencia clínica es la visualización del cráneo fetal por encima o por debajo de las espinas isquiáticas.  Si la parte que se presenta está por encima de las espinas ciáticas o isquiáticas, la posición se informa como un número negativo de 0 a -3, donde cada número es un centímetro. Si la parte que se presenta está por debajo de las espinas ciáticas, la posición se informa como un número positivo de 0 a 3, donde cada número es un centímetro. Se dice que el bebé está "encajado" en la pelvis cuando alcanza la posición 0.

Clasificación del parto vaginal operatorio por etapas

Elección del instrumento

Cada ventosa o fórceps puede ser efectivo y seguro si es utilizado apropiadamente, pero aún así entrañan riesgos potenciales. La elección del instrumento se basa en la experiencia del médico como también en el contexto médico.

Riesgos maternos

Una revisión de 10 trabajos que compararon los resultados de la ventosa y los fórceps comprobó que los partos con vacuoextractor se asociaron con menos lesiones traumáticas de los tejidos blandos maternos y requirieron menos anestesia general y regional. Sin embargo, la extracción con vacuoextractor tiene mayor riesgo de fracaso que los fórceps. Una revisión retrospectiva de 50.210 partos vaginales en una sola institución mostró que se presentaron laceraciones de tercer y cuarto grado en el 1,7% de los partos vaginales espontáneos, 9,3% en los partos con vacuoextracción y 19.2% en los partos con fórceps. Otros estudios de cohorte obtuvieron resultados comparables.

Riesgo neonatal

El parto asistido con vacuoextractor aumenta las tasas de cefalohematoma neonatal y de hemorragia retiniana comparado con el parto con fórceps. En general, las hemorragias se resuelven sin secuelas dentro de las 4 semanas del nacimiento, pero el cefalohematoma puede provocar hiperbilirrubinemia. Un estudio no halló diferencia en problemas visuales o en el desarrollo infantil 5 años después del parto con vacuoextractor o fórceps. El PVO es un factor de riesgo de distocia de hombro, la cual es más común en los partos con vacuum que con fórceps. La incidencia de distocia aumenta en casos de macrosomía fetal.

Tipos de vacuoextractores

Originalmente, los vacuoextractores tenían una cazoleta de metal rígida con un catéter de aspiración separado adosado lateralmente y conectado a un pedal operado con el pie. Las cazoletas o ventosas actuales pueden ser blandas o tener diferentes formas y tamaños. Por ejemplo, existen cazoletas anteriores blandas o rígidas y cazoletas posteriores rígidas. Estas últimas (Kivi Omnicup, Mityvac M-cup y Bird u O''''''''''''''''Neil) fueron diseñadas para los partos occipitoposteriores y asinclíticos. La cazoleta plana permite flexionar mejor la cabeza fetal, la cual suele estar mucho más atrás en la cavidad sacra durante la presentación occipitoposterior. Los nuevos dispositivos permiten que un asistente haga la aspiración manual utilizando un aparato separado o que puede manejarse con una sola mano.

Consideraciones para el uso del vacuoextractor

• Información y análisis con la madre sobre los riesgos y beneficios del PVO.
  
• Los asistentes deben estar entrenados para el parto y la reanimación neonatal y el uso de los instrumentos.
  
• Administración de analgésicos si es necesario.
  
• Anestesia regional o pudenda para el uso de fórceps, aunque también no es infrecuente su uso con el vacuoextractor.
  
• Vaciar la vejiga para evitar lesiones.
  
• Cuello uterino completamente relajado.
  
• Debe determinarse la posición de la cabeza fetal.
  
• Controlar el estado y funcionamiento del vacuoextractor.
  
• Controlar el estado y funcionamiento del aspirador.
  
• Cuando se termina de aspirar, el centro de la cazoleta debe aplicarse 3 cm anterior a la fontanela posterior, centrando la sutura sagital bajo el vacuum.
  
• El borde de la cazoleta se colocará sobre la fontanela posterior (la mayoría de las cuales tienen un diámetro de 5-7 cm). Este punto, localizado en la línea media a lo largo de la sutura sagital, aproximadamente 3 cm al frente de la fontanela posterior y de 6 cm de la fontanela anterior, es denominado Punto de Flexión. El punto de flexión es importante para minimizar la tracción y la separación de la cazoleta. Controlar la ubicación de la cazoleta por la fontanela anterior como referencia puede ser más fácil porque la fontanela posterior estará oculta por la cazoleta. Por debajo de la misma no debe quedar ningún tejido materno incluyendo la vagina. El riesgo de hemorragia subdural aumenta si el borde de la cazoleta se coloca sobre la sutura sagital. El vacuoextractor se retira cuando se visualiza la mandíbula del feto.
  
• Para minimizar los efectos adversos del vacuoextractor es importante una aplicación y uso apropiados, incluyendo la limitación del tiempo a 20 minutos y 3 tracciones, evitando además el pop-offs” (separación de la ventosa con la cabeza), se pueden minimizar lo efectos adversos.
  
• Ya no se recomienda la episiotomía en un PVO debido a que puede aumentar el riesgo de lesión del periné.

Uso de fórceps luego del fracaso del vacuoextractor

El riesgo relativo de utilizar ambos instrumentos se aproxima a la suma de los riesgos por el uso del vacuoextractor o fórceps solos. El American Collage of Obstetricians and Gynecologists advierte contra el uso de3 instrumentos en forma secuencial, excepto en casos de emergencia en los cuales el parto por cesárea no es posible.

Elementos requeridos para documentar el parto vaginal operatorio

Indicaciones para la intervención

• Posición y situación de la cabeza fetal,
• Cantidad de moldeado y cabeza presentes.
• Evaluación de la pelvis materna.
• Evaluación de la frecuencia cardíaca fetal y de las contracciones.
• Registro del análisis con la mujer de los riesgos, beneficios y opciones.
• Número de intentos y facilidad de aplicación del vacuoextractor o fórceps.
• Duración de la tracción y fuerza utilizada.
• Descripción de las lesiones maternas y fetales.  

Aborto recurrente