La queratectomía fotorrefractiva ( sigla en inglés PRK) intenta corregir el error refractivo removiendo el epitelio superficial de la córnea y la membrana basal para aplicar fotoablación láser a la membrana de Bowman y al estroma anterior. El epitelio luego comienza a cubrir la herida, en contacto directo con el estroma anterior en vez de la membrana de Bowman. En general el tratamiento postoperatorio consiste en lentes de contacto para vendaje, antibióticos, corticoesteroides y anti-inflamatorios no esteroides en forma tópica. Se desarrolla opacidad o “haze” corneal, más comúnmente en la queratectomía fotorrefractiva y rara vez en el procedimiento LASIK, esta complicación reduce la claridad de la visión. La formación de opacidad se da con más frecuencia en correcciones mayores de 6D de miopía.

Se presenta “haze” después de la queratectomía fotorrefractiva en 2 a 4% de los ojos, dependiendo del grado de corrección; aunque la mayoría de los pacientes tiene un “haze” transitorio. Generalmente es bilateral y aparece a las pocas semanas de la intervención, como una opacidad en el estroma anterior leve, difusa y blancuzca (ver foto). Puede empeorar hasta el quinto o sexto mes de la operación, luego va desapareciendo con el tiempo, normalmente en el plazo de un año.

Opacidad de la córnea después de QFR

Para que el resultado visual de la intervención sea bueno, la cornea debe permanecer clara. La opacidad puede producir menor agudeza visual, destellos, halos, problemas de visión nocturna y está asociada con regresión refractiva. El desarrollo de opacidad y la regresión refractiva están en general relacionadas, sobre todo porque la profundidad de la foto-ablación juega un rol importante en el grado de engrosamiento estromal después de la QFR y en la opacidad de la córnea.

Existen casos en los que los resultados iniciales son excelentes  y desarrollan opacidades varios meses después. También se pude desarrollar una opacidad severa cuando se realiza una PRK después de LASIK. Otro estudio presentó la misma complicación pero en pacientes sometidos a LASIK después de PRK.

La mayoría de los oftalmólogos indica corticoesteroides después la PRK, aunque existen dudas sobre sus beneficios.

Algunos estudios han observado que los hombres desarrollan opacidades más frecuentemente que las mujeres. Otro autor observó que la incidencia es mayor en pacientes árabes con ojos marrones que en pacientes blancos con ojos azules. También se ha sugerido que la conjuntivitis alérgica no tratada es un factor de riesgo significativo para desarrollar opacidades y regresión miope.

Se han investigado varias drogas tópicas como diclofenac y fluorometalona, para disminuir la opacidad corneal, pero los resultados no fueron estadísticamente significativos. Otros autores probaron con vitamina A, vitamina E, amino ácidos y membrana amniótica sin efectos importantes. En un estudio se administró vitamina C oral para prevenir la opacidad. Dado que el humor acuoso contiene altos niveles de ácido ascórbico y ya que este podría absorber la radiación UV-B y UV-C. Los pacientes que comenzaron el tratamiento una semana antes y lo continuaron dos semanas después, presentaron menos opacidad a la primera semana y hasta los seis meses, después de los doce meses el efecto ya no fue estadísticamente significativo.

Los estudios que investigaron las distintas técnicas de remover el epitelio para reducir las opacidades, no encontraron grandes diferencias entre la técnica mecánica, la que utiliza láser y la que utiliza alcohol para aflojar el epitelio antes de sacarlo. Únicamente la técnica asistida con alcohol mostró tener cierta ventaja al acelerar el proceso.

Los estudios que investigaron el uso de mitomicina-C (MMC) encontraron que los pacientes tratados con MMC tenían mejores resultados y menos opacidad. La MMC también se ha utilizado para reducir la opacidad postquirúrgicamente con buenos resultados. Se cree que la MMC evita la hiperproliferación de queratocitos después de la intervención. En los estudios que utilizaron MMC no se observaron efectos adversos, aunque no se sabe cuál es la concentración ideal ni la exposición óptima de las córneas a MMC durante la operación.  La microscopía confocal de pacientes tratados con MMC durante la PRK no mostró cambios en el epitelio ni en el endotelio con respecto a los niveles previos a la operación.

Al publicarse estudios que demostraron la eficacia de MMC durante la PRK, el uso de esta droga creció rápidamente, especialmente para las correcciones con más dioptrías. Sin embargo, es necesario seguir investigado los efectos a más largo plazo para observar si aparecen complicaciones.

Conclusiones

La opacidad de la córnea es una complicación común sobre todo después de la queratectomía fotorrefractiva y cuando la corrección es importante. El uso de mitomicina C durante y después de la intervención es uno de los tratamientos que parece dar mejores resultados aunque deben seguir investigándose sus complicaciones en el largo plazo.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.

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