Introducción
El síndrome metabólico (SM) se define por la presencia de por lo menos tres de los siguientes criterios: obesidad abdominal, hipertrigliceridemia, bajos niveles de colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc), hipertensión arterial (HTA) e hiperglucemia en ayunas.
Según los autores, existen diferentes motivos por los cuales el SM podría no tener el mismo valor como marcador de pronóstico de mortalidad entre los ancianos que en la población más joven. Entre estos motivos mencionan que las personas mayores presentan más causas de muerte no relacionada a la enfermedad cardiovascular (ECV) que las personas más jóvenes, que algunos componentes del SM podrían tener más impacto sobre la mortalidad de causa vascular que otros, que los puntos de corte propuestos para la definición del SM –determinados a partir de estudios realizados con individuos más jóvenes– podrían no ser los adecuados en los ancianos y, finalmente, que el concepto de SM no aporta más información pronóstica que cada uno de sus componentes por separado.
Para confirmar esta hipótesis, los investigadores evaluaron los datos obtenidos del Cardiovascular Health Study (CHS).
Métodos
El CHS fue un estudio de cohorte, prospectivo y multicéntrico en el que se analizaron los factores de riesgo para la ECV en pacientes de edad avanzada. Entre 1989 y 1990 y entre 1992 y 1993 se evaluaron 5 888 ancianos en consultas ambulatorias, cuya edad promedio era de 73 años y de los cuales el 58% eran mujeres.
Para el presente estudio, los autores excluyeron a 1 320 pacientes porque tenían diagnóstico de ECV al momento de la inclusión en el CHS y a otros 310 individuos porque los datos necesarios no estaban disponibles.
La definición de SM usada fue la del National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) (ATP III) que se basa en la presencia de por lo menos tres de los siguientes criterios: circunferencia de la cintura mayor o igual de 102 cm en los hombres o mayor o igual de 88 cm en las mujeres, trigliceridemia mayor o igual de 150 mg/dl, HDLc menor de 40 mg/dl en los hombres y menor de 50 mg/dl en las mujeres, HTA definida como presión sistólica mayor o igual de 130 mm Hg, presión diastólica mayor o igual de 85 mm Hg o que el paciente estuviera recibiendo tratamiento antihipertensivo, y glucemia en ayunas mayor o igual de 110 mg/dl o en tratamiento para la diabetes (DBT).
Además, repitieron el análisis considerando el valor de glucemia en ayunas mayor o igual de 100 mg/dl, de acuerdo con los criterios diagnósticos de la International Diabetes Federation (IDF), que incluye a la obesidad entre los criterios para el diagnóstico. También consideraron las recomendaciones de la Organización Mundial para la Salud (OMS), que se diferencian de las anteriores porque incluye a la resistencia a la insulina –definida como el tratamiento para la DBT, la glucemia en ayunas mayor o igual de 110 mg/dl, la glucemia a las dos horas de la prueba por vía oral de tolerancia a la glucosa (POTG) mayor o igual de 140 mg/dl o la concentración de insulina plasmática en el cuartilo más elevado en los pacientes con glucemia en ayunas mayor o igual de 110 mg/dl– asociada a dos de los siguientes criterios: HTA –presión sistólica mayor o igual de 140 mm Hg y presión diastólica mayor o igual de 90 mm Hg–, hipertrigliceridemia, HDLc menor de 35 mg/dl en los hombres y menor de 39 mg/dl en las mujeres, obesidad definida como un índice de masa corporal (IMC) mayor de 30 kg/m2 y relación entre la circunferencia de la cintura y de la cadera mayor de 0.90 en los hombres y de 0.85 en las mujeres.
Al inicio del estudio se evaluó cada uno de los componentes del SM y, a los pacientes que no tenían diagnóstico de DBT, se les realizó una POTG.
Los autores efectuaron un primer análisis en el que excluyeron a los 305 individuos con diagnóstico de DBT anterior a la inclusión en el estudio, y un segundo análisis en el que dichos sujetos sí fueron tenidos en cuenta.
El seguimiento se realizó en forma telefónica cada 6 meses desde 1999 hasta 2004. Un comité de control de la mortalidad confirmó las causas de muerte, que se clasificaron en defunciones de causa cardiovascular y muertes no relacionadas a ECV. Para estimar el riesgo de fallecimiento se utilizó el modelo de riesgos proporcionales de Cox.
Además, los autores analizaron en forma individual tanto la relación de cada uno de los criterios como la existente entre la presencia o la ausencia de cada criterio con la mortalidad; también evaluaron si la modificación de los puntos de corte establecidos en las definiciones permitían realizar un pronóstico más certero, así como la influencia de la edad, del sexo, de los hábitos y de factores tales como la raza y la educación, sobre los criterios que definen al SM y a su utilidad como predictores de mortalidad. Finalmente, realizaron un análisis de sensibilidad en el cual se excluyó a los pacientes tabaquistas, a los que tenían cáncer, a los que presentaban enfermedad pulmonar obstructiva crónica y a los que fallecieron durante el primer año de seguimiento, a fin de evaluar si se modificaban los resultados.
Resultados
Al inicio del estudio, el 31% de los hombres y el 38% de las mujeres tenían diagnóstico de SM. Durante el seguimiento se produjeron 2 116 defunciones. Los pacientes que presentaban SM según los criterios del ATP III tuvieron una mortalidad un 22% mayor que los que no presentaban SM. La HTA se asoció con un incremento del 26% en la mortalidad (riesgo relativo [RR] 0.92; intervalo de confianza [IC] 95% 1.15-1.39) y la presencia de hiperglucemia en ayunas se relacionó con un incremento de la mortalidad del 41% (RR 1.41; IC 95% 1.27-1.57). En ausencia de estos dos criterios, el diagnóstico de SM no se asoció con el aumento de la mortalidad. La proporción de fallecimientos en la población atribuibles (PAR) al SM fue del 6.3%, similar al porcentaje atribuible a la HTA o a la hiperglucemia en ayunas. Los pacientes que presentaban HTA o hiperglucemia en ayunas tenían un riesgo mayor de mortalidad que aquellos sin SM. La presencia de estos dos factores se asoció a un RR de mortalidad del 82% respecto de los pacientes que no tenían estas variables.
Cuando los investigadores excluyeron a los individuos con diagnóstico de DBT, a los que presentaban otros factores de riesgo vascular no incluidos en el diagnóstico de SM y cuando incluyeron a los pacientes con diagnóstico de ECV previo a la inclusión en el estudio, la mortalidad asociada al SM se redujo; sin embargo, los dos criterios diagnósticos asociados al aumento de la mortalidad fueron los mismos.
Cuando se analizaron los resultados según la definición de SM de la IDF, el RR y la PAR fueron entre un 20% y un 30% más bajos que cuando se usaron los criterios del ATP III, pero la relación del incremento de la mortalidad asociado a la HTA y a la hiperglucemia en ayunas se mantuvieron. Con respecto a la definición de la OMS, su utilización se asoció con una mayor PAR debido a que la proporción de individuos a los que se les diagnosticó SM aumentó; sin embargo, el RR fue similar. El diagnóstico de SM resultó un mejor predictor de mortalidad en hombres que en mujeres.
De acuerdo con los resultados del análisis de cada uno de los criterios por separado, sólo la presencia de HTA o de hiperglucemia en ayunas serían predictores independientes de mortalidad. Los pacientes hipertensos presentaron un incremento de la mortalidad del 32% respecto de los individuos sin HTA y los pacientes con hiperglucemia en ayunas tuvieron aumento de la mortalidad del 39% respecto de quienes presentaban glucemia normal. Además, la proporción de muertes atribuible a cada una de estas variables fue superior a la atribuible al SM.
Los investigadores no encontraron diferencias cuando utilizaron el punto de corte de la glucemia en ayunas por debajo de 110 mg/dl. Asimismo, no comprobaron asociación entre los registros de presión diastólica y el aumento de la mortalidad; por el contrario, la HTA sistólica mayor de 150 mm Hg y el tratamiento antihipertensivo se relacionaron con el incremento de la mortalidad.
En esta población, la proporción de fallecimientos atribuibles a la HTA o a la hiperglucemia en ayunas fue un 22% más elevada que la atribuible al SM. Dicho síndrome, con HTA o con alteración de la glucemia en ayunas, se asocia con un incremento de la mortalidad por causa cardiovascular y no por otras causas y, según los autores, la evaluación del riesgo en función de la presencia de HTA o de hiperglucemia en ayunas es mejor que el pronóstico basado en la presencia de SM o en su ausencia.
Discusión
En primera instancia, los investigadores afirman que en los pacientes ancianos el diagnóstico de SM no es el mejor criterio para predecir el riesgo de mortalidad por causa cardiovascular, a diferencia de lo que sucede en los pacientes más jóvenes. Si bien en este estudio la presencia de SM se asoció con un incremento de la mortalidad global del 22%, este aumento se relacionó principalmente con la presencia de HTA, de glucemia en ayunas elevada o de ambos criterios, mientras que no se demostró asociación alguna con los otros criterios diagnósticos del SM. Por este motivo, explican que, si se utiliza el diagnóstico de SM como pauta para valorar el pronóstico de mortalidad por causa cardiovascular en los sujetos de edad avanzada, se subvalora el impacto de la HTA y el de la hiperglucemia en ayunas como predictores de mortalidad. Sostienen que las diferencias entre las definiciones del SM o los distintos puntos de corte para variables como la glucemia o la HTA no modifican estos resultados.
En otros estudios en los cuales se analizó la relación entre el SM y la morbimortalidad por causa cardiovascular en pacientes ancianos se obtuvieron resultados similares, por lo que los expertos puntualizan que en esta población es más importante la evaluación de la presión arterial y de la glucemia en ayunas que la de los demás componentes del SM. No se sabe por qué entre los pacientes ancianos la obesidad o los valores de triglicéridos y de HDLc no tendrían tanto impacto sobre la mortalidad como entre los individuos más jóvenes, y uno de los motivos propuesto es que aquellos que presentan estas alteraciones en etapas más tempranas de la vida podrían fallecer antes de llegar a la edad de los individuos incluidos en este estudio.
Por otra parte, los autores destacan que el número de sujetos incluidos, el número de defunciones y la forma de obtención de datos son las principales fortalezas de la investigación, ya que le confieren un fuerte poder estadístico y precisión para evaluar la hipótesis planteada. Entre las limitaciones, mencionan la ausencia de datos sobre la microalbuminuria y la resistencia a la insulina, incluidos entre los criterios diagnósticos de la OMS.
Los especialistas concluyen que es fundamental establecer diferentes pautas para evaluar el riesgo de muerte o de ECV tanto en los pacientes menores de 65 años como en los ancianos, en los cuales probablemente sea más adecuado analizar de manera individual los factores de riesgo que la presencia de SM. Destacan que este análisis se debe realizar contemplando también intervenciones destinadas a modificar otros factores de riesgo que podrían estar presentes y que podrían influir sobre la mortalidad cardiovascular.