Introducción

El propósito de este trabajo es revisar la literatura actual relacionada con la embolización arterial transcatéter en el tratamiento de la lesión esplénica. Se discuten las imágenes, indicaciones, consideraciones técnicas, éxitos clínicos y tasas de complicaciones. También proponen los autores un algoritmo de abordaje que incluye a la angiografía y la embolización, para el manejo de pacientes con lesión esplénica.

El bazo es un órgano con forma de poroto ubicado posterolateralmente en el hipocondrio izquierdo de la cavidad abdominal. Es un órgano importante en el sistema inmunitario corporal; es el sitio en donde los anticuerpos, monocitos y linfocitos activados son producidos. Esto constituye una defensa crucial contra los microorganismos que entran en la circulación [1]. Debido a que el bazo está altamente vascularizado, la lesión esplénica puede ser potencialmente de peligro para la vida del paciente. Esto es particularmente importante porque el bazo es el órgano más comúnmente lesionado en el traumatismo cerrado del abdomen, tanto en adultos como en niños [2,3]. Otras causas menos comunes de injuria esplénica incluyen el traumatismo penetrante del abdomen, la lesión iatrogénica (por ejemplo, cirugía endoscópica o biopsia) y la rotura espontánea.

Diagnóstico y gradación de las lesiones esplénicas

El diagnóstico de la injuria esplénica después de un trauma se basa más frecuentemente en la tomografía computada (TC). Numerosos sistemas basados en la extensión de la lesión vista en la TC, laparotomía o autopsia, han sido desarrollados para la gradación de las lesiones traumáticas del bazo [4-9]. Para estandarizar los reportes de las lesiones esplénicas, en 1994 el Organ Injury Scaling Committee of the American Association for the Surgery Trauma (AAST), desarrolló un sistema de gradación basado en la disrupción anatómica del bazo, como se observa en la TC o durante la laparotomía (Tabla 1) [4]. Este sistema de gradación se basa en el tamaño estimado de los hematomas y laceraciones y emplea los grados I – V para indicar el nivel en incremento de la gravedad de la injuria esplénica. Sin embargo, a pesar de su amplio uso, este sistema (junto con los viejos sistemas de gradación por TC) no ha sido confiable para predecir el resultado y guiar el manejo de las lesiones romas del bazo [5,10-16]. Por ejemplo, el estudio multi-institucional de la Eastern Association for the Surgery Trauma (EAST) [17] reportó las tasas de fracaso del tratamiento no operatorio para cada grado de la AAST de lesión esplénica; reportaron un tasa del 4,8% para el grado I, 9,5% para el grado II, 19,6% para el grado III, 33,3% para el grado IV y 75,0% para el grado V. La literatura reciente ha sugerido que las lesiones vasculares del bazo (por ejemplo, sangrado esplénico activo, pseudoaneurismas, fístulas arteriovenosas post-traumáticas) vistas en la TC con contraste están asociadas con una probabilidad aumentada de fracaso del manejo no operatorio [9,18-21]. No obstante, esas injurias no están incluidas en el sistema de gradación de la AAST. Un estudio reciente de Marmery y col. [22], comparó la utilidad del sistema de gradación de la AAST con un nuevo sistema basado en TC que toma en cuenta las lesiones vasculares del bazo. Hallaron que el nuevo sistema de gradación brindó una mejor habilidad para discriminar cuando los pacientes investigados con un traumatismo esplénico romo eran para arteriografía o para cirugía, que lo realizado con la escala de la AAST. Por lo tanto, varios sistemas nuevos de gradación basados en la TC que toman en cuenta estos hallazgos vasculares mayores han sido propuestos y adoptados variablemente a través de algunas instituciones [21.23.24].

* Avanzar 1 grado para lesiones múltiples en el mismo órgano, hasta el grado III

Manejo de las lesiones traumáticas del bazo

En los últimos 30 años, han existido avances significativos en el manejo de las lesiones esplénicas traumáticas. Aunque la esplenectomía de rutina para las injurias romas fue alguna vez aconsejada, el riesgo de infección substancial postesplenectomía [25-29] ha motivado un cambio hacia los procedimientos conservadores del bazo y el manejo no operatorio en pacientes que están hemodinámicamente estables [13,17,30,31]. Este cambio en el tratamiento de los pacientes adultos con injuria esplénica ha sido fuertemente influenciado por la experiencia en la población pediátrica con trauma [32]. Actualmente, el manejo no operatorio del traumatismo romo esplénico es el tratamiento preferido para la mayoría de los pacientes que están hemodinámicamente estables y es el estándar de cuidado en muchos centros asistenciales [31,33].

En general, el manejo no operatorio estándar involucra comúnmente un período de reposo en cama, ingesta oral limitada, mediciones seriadas del hematocrito y hemoglobina y observación continua. A menudo se reiteran estudios de TC cada 24-72 horas después de la lesión inicial; sin embargo, existe evidencia de que el seguimiento rutinario con TC puede ser omitido en pacientes estables con trauma romo del bazo, grados I-III de la AAST, dado que ello no afecta el manejo [34-38].  En vez de ello, la sintomatología clínica debería indicar la necesidad de imágenes adicionales o de intervención [38].

Aunque el manejo no operatorio ha mostrado aumentar la conservación del bazo [39-41], el fracaso requiriendo una intervención adicional puede aún ocurrir. Las tasas de fracaso para el manejo observacional han variado. En el año 2000, el ensayo multi-institucional EAST incluyó 1.488 pacientes con lesiones romas del bazo, 61,5% de los cuales fueron manejadas no operatoriamente. La tasa de fracaso para la observación planificada fue del 10,8% [17]. No obstante, un estudio prospectivo del año 2003 reportó una tasa de fracaso global del manejo no operatorio del 34% y una tasa del 44% para las lesiones de mayor grado (AAST grados III-V) [42].

En la década pasada, la arteriografía con embolización de la arteria esplénica a través del catéter ha jugado un rol cada vez mayor en el manejo no operatorio de las lesiones romas del bazo. Numerosos estudios han demostrado la utilidad del método para aumentar la tasa de éxito del manejo no operatorio, especialmente entre pacientes con lesiones de grado mayor [18,40,43-49]. Un estudio reciente, del año 2006 [41], comparó 2 cohortes de pacientes (definidos por 2 períodos consecutivos de 7,5 años) con lesiones romas del bazo que fueron manejadas no operatoriamente. Los autores hallaron que la frecuencia de la embolización de la arteria esplénica aumentó desde el 2,7% al 22,6% entre las cohortes y que el éxito del manejo no operatorio también aumentó desde el 77% al 96% a pesar del elevado puntaje promedio de las lesiones en la cohorte más reciente [41].

Embolización arterial esplénica

La embolización arterial transcatéter es realizada por radiólogos intervensionistas. Sclafani [50] describió por primera vez su uso en el tratamiento de las lesiones esplénicas en 1981. Desde entonces, ha sido adoptada en muchas instituciones para alcanzar mejores tasas de conservación esplénica en pacientes con traumatismo romo del bazo.

Han sido descritas dos técnicas primarias de embolización arterial esplénica: la embolización arterial esplénica proximal (EAEP) y la embolización distal superselectiva. En la EAEP, se selecciona la arteria esplénica con un catéter (cuyo extremo se ubica, al menos, más allá del origen de la arteria pancreática dorsal) y se colocan las espirales (coils) embolizantes para obstruir el flujo sanguíneo. El equivalente quirúrgico de este procedimiento es la ligadura de la arteria esplénica, que fue reportada por primera vez en 1979 [51,52]. La EAEP promueve la hemostasia causando una reducción en la presión sanguínea intraesplénica, lo que puede facilitar la formación de coágulos y la curación del bazo [53.54]. La perfusión del bazo es mantenida probablemente a través de una red colateral arterial, que se desarrolla rápidamente después de la embolización [55-57].

En la embolización distal, se avanza un microcatéter tan cerca como sea posible del sitio o sitios de la injuria vascular. La embolización se realiza luego utilizando una o más espirales pequeñas y/o trocitos de Gelfoam (Pfizer). Esta técnica logra la hemostasia de las partes lesionadas mientras preserva la perfusión del bazo restante; sin embargo, puede ocurrir un sangrado subsiguiente porque algunas injurias vasculares (por ej., pseudoaneurismas) pueden inicialmente no ser detectadas debido al vasoespasmo [46]. Este hallazgo ha sido apoyado por datos obtenidos por Davis y col. [18], quienes reportaron que el 74% de todos los pseudoaneurismas de arteria esplénica identificados en su serie fueron descubiertos en las TC de seguimiento en lugar de la TC realizada al momento de la admisión. Más aún, Smith y col. [58],  reportaron recientemente tasas de fracaso más altas después de la embolización distal que de la embolización proximal (33% vs 22%). Además, hay alguna evidencia que sugiere que la embolización distal puede estar asociada con infartos esplénicos más frecuentes y más grandes (como ha sido visto en las TC) que en la embolización proximal [54,59].

Por esas razones, la embolización proximal ha sido usada recientemente más extensivamente que la distal, para el manejo de las lesiones romas del bazo [44,47,54]. Sin embargo, ambas técnicas han sido empleadas exitosamente, a veces combinadas en el mismo paciente [47]. La elección de la técnica y del agente embolizante queda, en última instancia, a discreción del radiólogo que efectúa el procedimiento (Fig. 1).

· FIGURA 1: (A) Fase tardía de un angiograma esplénico selectivo a través de un microcatéter mostrando un encharcamiento del contraste y confirmando un sangrado activo. (B) Angiograma esplénico selectivo inmediatamente después de una embolización demostrando múltiples defectos de perfusión; no se observa más la extravasación del contraste.

Los autores presentan una revisión de la evidencia que apoya el uso de la embolización arterial transcatéter en pacientes seleccionados con traumatismo romo del bazo como una manera de incrementar la proporción de pacientes que pueden ser manejados no operatoriamente.

Indicaciones para la angiografía y la embolización arterial transcatéter

No existen algoritmos universalmente aceptados para determinar la necesidad de angiografía y embolización. No obstante, numerosos autores reportaron sobre sus protocolos de manejo para las lesiones traumáticas romas del bazo. En un primer momento, varios autores – principalmente Sclafani y col. [44,45], Hagiwara y col. [48] y Haan y col. [47] – propusieron la realización obligatoria de la angiografía para todos los pacientes hemodinámicamente estables con lesiones esplénicas. Esos autores encontraron que, aunque la TC convencional con contraste era segura para diagnosticar la lesión del parénquima esplénico, no mostraba bien la injuria vascular esplénica (por ej., extravasación del contraste, pseudoaneurisma postraumático y fístulas arteriovenosas). Todos los pacientes con lesión vascular comprobada en la angiografía fueron sometidos luego a embolización esplénica. No obstante, en esos primeros estudios, los autores usaban técnicas de TC actualmente obsoletas (por ej., pequeños volúmenes de contraste intravenoso, tasa de difusión baja y escaneo lento) [20]. En 1998, Davis y col. [18] reportaron la obtención rutinaria del TC de seguimiento a las 48-72 horas después de la admisión en todos los pacientes que fueron manejados no operatoriamente. Aquellos en los que la TC mostraba evidencias de injuria vascular (en la admisión o durante el seguimiento) fueron sometidos a angiografía y los vasos anormales fueron embolizados.

Las mejoras tecnológicas en la década pasada han aumentado la certeza de la TC para identificar las injurias esplénicas mayores. Un estudio del año 2006 encontró que la TC tenía una sensibilidad del 100% y una especificidad del 88% y una confiabilidad global del 93% para predecir la necesidad de una intervención [24]. Los autores de estudios más recientes abogan por un uso más selectivo de la angiografía y embolización en presencia de los siguientes hallazgos en la TC: extravasación activa del contraste, lesiones vasculares esplénicas, lesiones de grado III-V de la AAST y grandes hemoperitoneos [20,21,40,41,43,46,49,58,60].

La hemorragia esplénica activa es vista generalmente en la TC como un área irregular o lineal de extravasación del contraste (Fig. 2). Esto puede verse en el parénquima esplénico, espacio subcapsular o en el peritoneo [21]. Las lesiones vasculares esplénicas postraumáticas (por ej., pseudoaneurismas o fístulas arteriovenosas) pueden ser difíciles de diferenciar de una hemorragia activa durante la fase arterial, porque ambas tienen similares valores de atenuación. No obstante, a diferencia de la hemorragia activa, los pseudoaneurismas y las fístulas arteriovenosas se “lavan” en la fase parenquimatosa, volviéndose isodensas (o mínimamente hiperdensas) en relación con el parénquima esplénico normal. Gavant y col. [9], hallaron que el sangrado esplénico activo y las lesiones traumáticas esplénicas vasculares se asociaban ambas con una alta tasa de fracaso (82%) del manejo no operatorio. Por lo tanto, varios autores han usado exitosamente la embolización esplénica en pacientes con hemorragia activa o injurias vasculares para aumentar las tasas de conservación no operatoria del bazo [18,40,46,47,54,60]. De manera similar, la embolización esplénica ha sido usada exitosamente en pacientes con lesiones esplénicas grados III-V de la AAST, como  se discutió antes en este trabajo [40,43,54,60].

· FIGURA 2: TC adquirida durante la fase venosa de la inyección mostrando un bazo agrandado con una laceración de baja atenuación conteniendo sangre de alta atenuación (sangrado activo).

Los autores del presente trabajo proponen un algoritmo para guiar el uso de la angiografía y embolización en el traumatismo romo del bazo que intenta combinar los hallazgos mencionados con el actual estado del arte de las técnicas de TC (Fig. 3). Todos los pacientes con traumatismo cerrado del abdomen y sospecha de trauma esplénico requieren inicialmente una consulta quirúrgica como el primer paso para el manejo de su condición. En los pacientes que están hemodinámicamente inestables se debería proceder directamente a la laparotomía. A aquellos que están hemodinámicamente estables, se les debería hacer una TC con contraste para el diagnóstico y gradación de las lesiones esplénicas. Los pacientes con lesiones de grado I ó II de la AAST y sin lesiones vasculares esplénicas asociadas pueden ser manejados con la simple observación. En aquellos en los que se encuentran algunos de los hallazgos de TC previamente mencionados indicativos de angioembolización, incluyendo lesiones de grados III-V de la AAST, extravasación activa del contraste o injuria vascular del bazo – se debería proceder a la angiografía y embolización. Debería considerarse la posibilidad de repetir la embolización en los pacientes en quienes falló la embolización inicial, porque los estudios mostraron que esto es efectivo para aumentar la tasa global de éxito con el manejo no operatorio [46,47,49]. Varias instituciones con servicios quirúrgicos y angiográficos bien coordinados han utilizado exitosamente la embolización esplénica en pacientes con características menos favorables, incluyendo un gran hemoperitoneo, hipotensión recurrente a pesar de una buena respuesta a la resucitación con fluidos, caída de los niveles del hematocrito con una necesidad progresiva de transfusión de sangre y taquicardia persistente [43,49]. Claramente, en esos escenarios, una buena comunicación entre el cirujano y el radiólogo es la clave del éxito. En al menos una de esas instituciones, el cirujano supervisa la angioembolización, la sala de operaciones está preparada en ese mismo momento y la cirugía puede ser realizada inmediatamente si la embolización esplénica fracasa o es abandonada en caso de un rápido deterioro clínico del paciente [43]. Por lo tanto, los autores ofrecen una opción en su algoritmo para el uso de la embolización esplénica en pacientes estables con alguna de esas características clínicas. Naturalmente, las tasas de éxito de la embolización esplénica en esos escenarios podrían diferir entre las instituciones dependiendo de la disponibilidad de servicios angiográficos, el nivel de integración de los servicios intervensionista y de cirugía y del grado de experiencia de los radiólogos y cirujanos.

Haga click en la imagen para agrandar

· FIGURA 3: Algoritmo para el traumatismo romo del bazo. AAST: American Association for the Surgery of Trauma. TC: tomografía computada. AV: arteriovenosa.

Eficacia de la embolización arterial transcatéter

Desde el primer estudio grande sobre el uso de la embolización esplénica para el trauma romo del bazo conducido por Sclafani y col. [44], en 1995, varias series han sido publicadas. La tasa de éxito de la embolización esplénica va del 73% al 100% [18,40,43,46, 46-49,54,58,60]. La tasa global de éxito del manejo no operatorio con el uso de la embolización esplénica va del 86% al 100% [18,40,43,46, 46-49,54,58,60] con la mayoría de los estudios reportando una tasa de éxito mayor del 90% [18,40,44,47-49,54,60]. Más aún, la embolización ha mostrado ser útil extendiendo el tipo y número de lesiones esplénicas que pueden ser manejadas no operatoriamente, como lo evidenció la alta tasa de éxito del manejo no operatorio (> 80%) para las injurias de grados III-V de la AAST [44,46,60]. Estos resultados se comparan favorablemente con aquellos del estudio multicéntrico EAST [17], que no involucró a la embolización esplénica y que tuvo una tasa global de fracaso del 10,8% para el manejo no operatorio e incluso tasas más elevadas para las lesiones de alto grado (19,6% para el grado III, 33,3% para el grado IV y 75,0% para el grado V). Varios autores también han reembolizado exitosamente a los pacientes en los que la embolización inicial había fallado, con un incremento adicional de la tasa de conservación esplénica no operatoria [46,47,49].

Seguridad de la embolización arterial transcatéter

El ensayo multi-institucional de la Western Trauma Association [46] fue el estudio más grande hasta el presente que examinó las complicaciones posteriores a la embolización arterial esplénica (n = 140). Las complicaciones mayores ocurrieron en 19% de los pacientes y las menores en el 23%. Hubo alguna superposición entre los 2 grupos; un total del 32% de todos los pacientes tuvo al menos una complicación. La complicación mayor más común fue la pérdida de sangre, responsable del 11% de todas las complicaciones; cerca de la mitad de esos pacientes requirió una esplenectomía debido al sangrado persistente. Otra complicación común después de la embolización fue el infarto esplénico (21% de todos los pacientes) (Fig. 4). Este hallazgo fue previamente bien documentado por Killeen y col. [59]. Esos autores señalaron que algunos infartos contienen gas (Fig. 5) y que, aunque este hallazgo es más preocupante porque hace más difícil excluir un absceso, la mayoría de esos pacientes pudieron ser monitoreados clínicamente o con TC para asegurarse la resolución [59]. No obstante, la presencia de un nivel aire-líquido dentro de una colección esplénica subcapsular es un mejor predictor para un absceso. En estos pacientes, la punción percutánea de la colección puede ser necesaria para determinar la presencia de infección. Aunque la mayoría de los pacientes con infarto esplénico en los estudios de Haan y col. [46], y Killeen y col. [59] estaban relativamente asintomáticos y pudieron ser manejados no operatoriamente, la presencia de un infarto podría haber explicado más fácilmente la fiebre postembolización en lugar de las preocupaciones sobre una fuente adicional de infección. En el ensayo de la Western Trauma Association, 4 pacientes (3%) desarrollaron un absceso esplénico. Otras complicaciones relativamente raras incluyeron la migración de los coils, la lesión vascular iatrogénica y lesiones del diafragma o del páncreas no diagnosticadas. Hallazgos similares han sido descritos en otras series [44,47].

· FIGURA 4: TC adquirida durante la fase venosa de la inyección de contraste 15 días después de la embolización mostrando un aumento residual del tejido esplénico con el infarto esplénico circundante.