Introducción

La seguridad y la eficacia de la reparación endovascular con un stent recubierto en el manejo de los aneurismas de la aorta abdominal infrarrenal ha sido establecida por ensayos controlados y randomizados [1,2]. Considerando el aumento de la morbilidad y mortalidad asociado con la reparación abierta de la aorta torácica, en comparación con la porción abdominal del vaso, intuitivamente se podría esperar que la reparación endovascular de la aorta torácica (REAT) podría producir una reducción igualmente grande, sino más grande aún, en la morbilidad y mortalidad, cuando se la compara con la reparación abierta [3,4]. La incidencia más baja de la patología en la aorta torácica en la población, ha resultado en una experiencia menos vasta con el manejo endovascular de esa condición. En la actualidad, ningún ensayo randomizado ha reproducido los resultados favorables obtenidos con la colocación de stents en la aorta abdominal y, en este trabajo, los autores intentan resumir la evidencia existente en la literatura.
El manejo quirúrgico de la patología de la aorta torácica está dirigido a reducir el riesgo de rotura y de muerte y minimizar la incidencia de las complicaciones específicas asociadas. La cirugía se asocia frecuentemente con morbilidad y mortalidad significativas relacionadas con los insultos de la toracotomía abierta, el clampeo cruzado de la aorta proximal con o sin el uso de bypass cardiopulmonar extracorpóreo y la lesión por isquemia-reperfusión, que tiene lugar durante y poco después del procedimiento. A pesar de las progresivas mejoras en los resultados de la reparación abierta debido a los avances en la anestesia, cuidados intensivos, monitoreo perioperatorio y técnicas adjuntas, las complicaciones – cuando ocurren – siguen siendo significativas. La necesidad de un método menos traumático para realizar la reparación de la aorta torácica ha implicado que, desde los primeros reportes de la colocación de stents torácicos, hubiera habido un aumento exponencial en el número de procedimientos llevados a cabo [5].

Cirugía abierta de la aorta torácica

Los aneurismas aórticos torácicos, disecciones, úlceras penetrantes en la aorta y transecciones traumáticas con diferentes entidades con riesgos y complicaciones específicas. Mientras varios centros han reportado resultados aceptables en la reparación a cielo abierto de los aneurismas de la aorta torácica, esas cifras son a menudo un reflejo de centros con un especial interés y del gran número de casos incluidos [6]. Las tasas de 95% de sobrevida a 30 días, 5,6% de diálisis y 3,8% de paraparesia reportadas en una serie de 2.286 pacientes son difíciles de reproducir en otras partes [6]. Una serie más pequeña, de 445 pacientes, de Harvard, reportó una mortalidad operatoria del 8,2% y una incidencia del 13,2% de lesión de la médula espinal de cualquier gravedad, con el autor concluyendo en que, a pesar del impacto favorable de los adjuntos operatorios sobre la mortalidad perioperatoria y la lesión medular, la morbilidad mayor después de la reparación de los aneurismas de la aorta torácica sigue siendo un desafío y que es clara la necesidad de desarrollar nuevas estrategias [3].

Ventajas de la REAT

Las ventajas de la REAT aparecen obvias: además de evitar la necesidad de la toracotomía, del clampeo aórtico, del bypass cardiopulmonar extracorpóreo y de la injuria por isquemia-reperfusión, la colocación de un stent endovascular en la aorta torácica es factible bajo anestesia local [7].
Las tasas más bajas de morbilidad y mortalidad asociadas con la colocación del stent endovascular pueden permitir que la patología de la aorta torácica abdominal sea tratada en una cohorte de pacientes que habían sido previamente descartados para la cirugía abierta a causa de sus comorbilidades médicas. Kern y colaboradores reportaron que no aumentó la incidencia de morbilidad o mortalidad en pacientes añosos manejados con REAT, en comparación con una cohorte de pacientes más jóvenes, ciertamente una comparación favorable en relación con la cirugía abierta [8].
La U.S Food and Drug Administration (FDA) aprobó el dispositivo Gore TAG, para su uso en el manejo de la patología aórtica torácica en marzo de 2005, aunque una tasa de 0,30% de complicaciones, relacionadas con la invaginación o compresión del dispositivo, ha sido reportada [9]. Los investigadores del ensayo clave del TAG comparando la REAT con la cirugía abierta de los aneurismas de la aorta descendente, reportaron una disminución significativa en la mortalidad, de un 11,7% con la reparación abierta, al 2,1% con el stent endovascular. Una reducción igualmente significativa en las complicaciones isquémicas de la médula espinal, del 14% al 3% fue también observada [10,11].

Aplicabilidad de la REAT

Existe una razonable evidencia disponible que apoya el uso de la REAT a través de un amplio espectro de patología aórtica torácica. En un reporte conjunto de EUROSTAR (European Collaborators on Stent Graft Techniques for Thoracic Aortic Aneurysm and Disection Repair) y el UK Thoracic Aortic Data Registry, 443 pacientes fueron registrados en un período de seis años. La indicación más común para la colocación del stent fue la enfermedad aneurismática degenerativa (56,2%, 249/443), con la disección aórtica en un 29,5% (131/443), lesión traumática aórtica en 11,2% (50/443) y aneurisma anastomótico en 2,9% (13/443), representando el resto de los casos [12].
El ingreso de datos en esos registros es enteramente voluntario y no está sujeto a auditoría, por lo tanto, no son de ninguna manera representativos del número real de procedimientos realizados y las complicaciones pueden estar sub-reportadas. Interesantemente, se ingresaron en el registro EUROSTAR, 5.466 aneurismas de la aorta abdominal infrarrenal en un período similar de 6 años, evidenciando la experiencia limitada con las técnicas endovasculares en la aorta torácica. Al igual que con muchos otros reportes de series de reparaciones endovasculares de la aorta torácica, la razón para elegir la reparación con un stent endovascular, en lugar de la cirugía abierta, no siempre fue clara, pero el 52% de los pacientes fueron ASA 3 ó 4, sugiriendo que el factor predominante fue la existencia de significativas comorbilidades.
En una revisión de 5 años de colocación de stents en patología aórtica, tanto torácica como abdominal, Feezor y col., hallaron que los pacientes sometidos a REAT era más probable que fueran de mayor edad que su contraparte abdominal, y más probable que tuvieran un procedimiento concomitante en los vasos iliacos para facilitar la liberación del stent, aumentando el tiempo de fluoroscopía, requerimientos de contraste y tiempo operatorio global, junto con un aumento en el tiempo de permanencia hospitalaria [13]. Aunque la diferencia en la tasa de mortalidad global a 30 días no fue estadísticamente significativa entre los 2 procedimientos, la REAT se asoció con una incidencia más alta de lesiones neurológicas y de la médula espinal que la reparación aórtica endovascular estándar [13].

(1) Aneurisma de la aorta torácica
Los aneurismas degenerativos de la aorta torácica constituyen la indicación más común para la colocación de un stent  torácico en el registro de EUROSTAR [12]. Aunque es una opción atractiva para el manejo de esta condición, hay poca evidencia objetiva que apoye su superioridad sobre la reparación quirúrgica abierta. El ensayo VALOR (Vascular Talent Thoracic Stent Graft System for the Treatment of Thoracic Aortic Aneurysms) es un estudio prospectivo, no randomizado, multicéntrico, con el objetivo primario de comparar “toda causa” de mortalidad a 12 meses, para la reparación quirúrgica abierta contra el tratamiento mínimamente invasivo del stent endovascular, utilizando el sistema de stent cubierto Talent, para el tratamiento de las enfermedades de la aorta torácica. El ensayo tiene 3 ramas y ha reclutado más de 300 pacientes en 40 centros clínicos de los Estados Unidos. En la actualidad ha finalizado el reclutamiento; aunque los resultados aún no han sido publicados, los reportes iniciales son alentadores [14].

(2) Disección de la aorta torácica
Aproximadamente 1/3 de todos los dispositivos ingresados en EUROSTAR y en los registros de la UK Thoracic, fueron implantados para el manejo de la disección aórtica [12]. Resch y col., reportaron la estabilización de las disecciones de tipo B en una serie de 129 pacientes, cubriendo el sitio de entrada primario con un stent cubierto, en la mayoría de las disecciones, tanto agudas como crónicas [15]. Mientras que la falsa luz a lo largo de la longitud del stent se trombosa en el 80% de los pacientes, en el 50% permanece perfundida distalmente al punto inferior de fijación del stent. La porción de aorta no recubierta distal al stent permanece con riesgo de dilatación continua y requiere una cuidadosa vigilancia [15]. Mientras que Resch y col., reportan que sólo el 5% de los pacientes agrandan progresivamente la porción de la aorta cubierta por el stent , la media del período de seguimiento operatorio fue justo de 14 meses, por lo que sus conclusiones deberían ser interpretadas con precaución. En una serie más pequeña, Nathanson revisó la experiencia de 40 pacientes tratados con la endoprótesis Gore TAG para la disección de tipo B y reportó una tasa de éxito técnico del 95%, con una tasa de mortalidad perioperatoria asociada del 2,5%, una tasa de endofiltración del 3%, un 3% de incidencia de paraplejía y una tasa de complicaciones postoperatorias del 38%, con una sobrevida global a 1 año del 85% [16]. Continúa la controversia sobre si las diferencias en la historia natural de la disección tipo B aguda o crónica pueden influenciar el futuro algoritmo de manejo.
Por lo tanto, mientras que la seguridad y eficacia de la REAT en el manejo de la disección de la aorta torácica han sido demostradas, no existen datos provenientes de ensayos controlados y randomizados que apoyen su rol como el tratamiento de elección para el manejo de esta condición. El único ensayo europeo randomizado y controlado, el INSTEAD (Investigation of Stent grafts in patients with type B Aortic Dissection), está randomizando pacientes tanto para REAT y tratamiento antihipertensivo como para terapia médica solamente. No existen ramas para la cirugía abierta en este ensayo, cuyos resultados están siendo esperados [17]. En una serie de un único centro, de 56 pacientes con disección tipo B, el manejo sólo con terapia médica hipotensora en un grupo de 28 pacientes, fue comparado con el uso del stent en 28 pacientes adicionales que tenían hipertensión no controlada, dolor persistente o evidencias de progresión de la disección o de complicación. El seguimiento alejado confirmó una mayor incidencia de trombosis de la falsa luz, una menor incidencia de dilatación aneurismática de la aorta torácica y una mortalidad más baja a mediano plazo, en el grupo tratado con REAT [18].

(3) Úlceras penetrantes en la aorta torácica
Brinster y col., reportaron que la REAT es tanto segura como efectiva en el manejo de las ulceras penetrantes en la aorta torácica y especularon en que el número de endoinjertos a implantar por esta condición aumentará a medida que la mejora en las técnicas por imágenes conduzcan a un aumento en el número de diagnósticos [19]. La baja incidencia de esta condición en la población y la pobreza de datos en relación con su historia natural, hacen difícil una evaluación adecuada de la técnica. Pauls y col., describen su experiencia con REAT en el tratamiento de 12 pacientes con úlceras penetrantes en la aorta, reportando un sellado completo de la úlcera en 10 casos y una tasa aceptable de complicaciones [20]. Una serie similar con reporte de resultados aceptables está obstaculizada por el pequeño número de casos [21].

(4) Patología aguda de la aorta torácica
El uso del stent  en el manejo de la transección traumática aguda de la aorta ha sido también descrito, así como su uso para la rotura del aneurisma de la aorta abdominal [22,23]. Al igual que con las otras condiciones descritas en este trabajo, la falta de grandes estudios obstaculiza la adecuada evaluación objetiva de la técnica, pero se podría asumir que, si se ha demostrado que conduce a una disminución en la morbilidad y mortalidad en los procedimientos electivos, entonces puede esperarse el mismo resultado favorable en la situación aguda. Un ensayo randomizado apropiado parece ser poco probable y posiblemente no ético.

(5) Aneurismas micóticos, fístulas aorto-esofágica y aorto-bronquial
Mientras que la colocación de un stent  en la aorta torácica tiene un rol a desempeñar en los aneurismas micóticos de la misma, así como en las fístulas aorto-esofágica y aorto-bronquial, es poco claro en qué lugar del algoritmo de tratamiento entra esto [24-28].
Anteriormente, estas condiciones requerían una reparación quirúrgica a cielo abierto con altas tasas asociadas de morbilidad y mortalidad, o resultaban en la muerte repentina del paciente a causa de una hemorragia masiva. El atractivo del abordaje mínimamente invasivo es, por lo tanto, obvio, pero persisten dudas sobre la durabilidad a largo plazo, porque mientras que la porción enferma de la pared aórtica es excluida de la circulación, el proceso patológico subyacente persiste. La trombosis y la regresión del saco aneurismático después de la colocación de un stent  en un aneurisma micótico han sido reportadas, pero se trata de reportes meramente anecdóticos y no existen series grandes [29].
Similarmente, el uso del stent  endovascular en el manejo de las fístulas aorto-esofágica y aorto-bronquial ha sido descrito, pero la interpretación significativa de los datos presentados está dificultada por el pequeño número de casos en cada serie. Mientras que esos reportes muestran la factibilidad de la REAT en el manejo de esta condición, hacen poco para el avance de nuestro conocimiento sobre sus indicaciones.
Parece probable que la colocación de un endoinjerto encontrará su rol como una medida temporaria, mientras permite la administración de tratamientos adyuvantes para manejar la neoplasia o la infección subyacente, que condujeron al desarrollo de la fístula o del aneurisma micótico, brindando un paciente mejor optimizado para la cirugía en un tiempo posterior, como tratamiento definitivo.

Controversias

La exclusión exitosa de la patología aórtica torácica de la circulación requiere la realización de un adecuado sellado entre el endoinjerto y la pared de la aorta, tanto proximal como distalmente. La presencia de un arco aórtico curvado que tiende a desplazar al stent  durante el despliegue, hace más difícil el procedimiento y. para lograr una zona proximal de sellado adecuada, puede ser necesario cubrir el orificio de la arteria subclavia con el stent.
Similarmente, la patología que se extiende inferiormente hasta el origen de los vasos viscerales también puede obligar a la cobertura del origen del tronco celiáco. Esto ha llevado a controversia en torno al tema de si dichos vasos pueden ser sacrificados, junto con el concepto del procedimiento híbrido, en donde el bypass a cielo abierto es realizado en conjunto con el despliegue del stent, para mantener la perfusión de las ramas mayores de la aorta.
(1) Cobertura de la arteria subclavia
Woo y col., revascularizaron a todos los pacientes en los que se cubrió el origen de la arteria subclavia durante la REAT, para asegurar la perfusión continua a la arteria vertebral izquierda y no reportaron complicaciones neurológicas postoperatorias [30]. La cobertura del origen de la arteria subclavia, para obtener un sellado adecuado de la zona proximal durante la colocación de un stent endovascular, ha mostrado ser segura en la mayoría de las situaciones y esos pacientes pueden ser manejados de manera expectante [31]. Se ha demostrado que la exactitud en la colocación del stent mejora con el uso de la ecografía intravascular (EIV) [32,33].
(2) Cobertura del tronco celiáco
De manera similar, se han expresado dudas en relación con la cobertura del origen del tronco celiáco para lograr una zona distal adecuadamente sellada. Lawrence-Brown y col., reportaron un procedimiento híbrido en donde el origen del tronco celiáco fue intencionalmente ligado, sin consecuencias, mientras que Vaddineni y col., recomiendan la evaluación angiográfica de la circulación colateral entre el tronco celiáco y el de la arteria mesentérica superior, si esta maniobra esta siendo contemplada [34,35]. La cobertura del origen del vaso durante un procedimiento de emergencia también ha sido reportada sin ninguna consecuencia adversa para el paciente [36].
(3) Procedimientos híbridos
Baraki y col., reportaron resultados favorables de la técnica de la “trompa congelada de elefante”  en el manejo del arco aórtico complejo y en la enfermedad aneurismática de la aorta torácica descendente [37]. Kolvenbach y Fearn han descrito el uso de técnicas laparoscópicas como un adyuvante de la REAT [38,39]. Cuando los vasos iliacos son demasiado pequeños para acomodar el pasaje de un dispositivo grande, la introducción laparoscópica de la cobertura a través de los vasos iliacos comunes o de la propia aorta distal, es posible. Resch describe una apertura y abordaje endovascular por etapas para el manejo de los aneurismas complejos toracoabdominales, en una población de pacientes con alto riesgo para la reparación abierta estándar, con resultados admirables [40]. Indudablemente, los procedimientos híbridos requieren una sala de operaciones más que una sala de radiología intervensionista para el manejo de estos casos complicados [41].

Complicaciones de la REAT

Al igual que con la cirugía abierta de la aorta torácica, el riesgo de lesión neurológica es la mayor preocupación. Khoynezhad reporta una incidencia de accidente cerebrovascular (ACV) y de lesión de la médula espinal (LME) después de la REAT, del 4,3% (8/184) [42]. Los factores de riesgo asociados con el ACV postoperatorio fueron la obesidad, hemorragia intraoperatoria y embolización vascular. La LME se asoció con la presencia de un aneurisma opuesto a otra patología aórtica, el uso de un conducto iliaco y cobertura de la arteria ilíaca interna, sugiriendo que estos factores de riesgo podrían reflejar un flujo vascular colateral tenue de la médula espinal [42]. Weigang reporta una reducción en las complicaciones isquémicas de la médula espinal durante la REAT, utilizando medidas de protección de la misma con monitoreo de los potenciales evocados motores y somatosensitivos, drenaje del líquido cefalorraquídeo y prevención de la hipotensión [43-47].
Esto es consistente con un estudio de Etz, quien usó métodos similares para evitar el reimplante de las arterias espinales durante la reparación abierta del aneurisma de la aorta torácica con una tasa de paraplejía postoperatoria asociada del 2% [48]. El agrandamiento progresivo de los cuellos aórticos proximal y distal ha sido documentado, después de una exitosa exclusión usando REAT  así como también cirugía a cielo abierto, enfatizando la importancia de la vigilancia de la morfología del cuello aórtico, después de la colocación del stent  endovascular [49].
Las complicaciones peculiares por el uso de la tecnología del stent endovascular en el manejo de la patología de la aorta torácica están relacionadas principalmente con la fatiga del material, que limita la durabilidad de estos implantes, e incluyen la compresión y el colapso del stent, su fractura y, al igual que con la reparación abierta estándar, su infección [50].  En su serie de 4 años, con sesenta pacientes sometidos a la colocación de un stent  endovascular, Hansen y col., registraron 19 procedimientos endovasculares secundarios en 14 pacientes, la mayoría (14/19) para el tratamiento de endofiltraciones, generalmente debidas a la separación modular de los dispositivos solapados (n = 8). Otras endofiltraciones incluyeron 4 fístulas proximales o distales tipo I, y 2 endofiltraciones no definidas. Los restantes procedimientos secundarios fueron realizados por disección recurrente (n = 1), agrandamiento pseudoaneurismático (n = 3) o reparación endovascular de un aneurisma de aorta abdominal (n = 1). Un paciente fue sometido a la reparación quirúrgica abierta de una disección retrógrada de la aorta ascendente después de la colocación de un endoinjerto. La mortalidad relacionada con el procedimiento fue del 17% en la porción del grupo tratado por un AAT mientras que para el grupo tratado por disección, fue del 13%, incluyendo dos disecciones agudas retrógradas que llevaron a la muerte por taponamiento cardíaco. La mortalidad global en la serie fue del 28% en el seguimiento alejado a dos años [51]. La disección retrógrada después de la colocación del stent en un aneurisma de la aorta torácica descendente también ha sido reportada [52].

La evidencia para la reparación endovascular

Mientras existen múltiples publicaciones en la literatura relacionadas con la reparación endovascular de la aorta torácica, éstas – en su mayor parte – son estudios de cohorte de una única rama o si no, comparaciones no randomizadas. La evidencia objetiva basada en robustos ensayos controlados y randomizados, simplemente no existe. Los resultados de los ensayos INSTEAD y VALOR, cuando eventualmente sean publicados, podrán ayudar a clarificar el rol de este procedimiento.
Orend reportó su experiencia temprana con el endoinjerto torácico con una tasa global de mortalidad a 30 días del 9,5%, con dos pacientes que desarrollaron déficits neurológicos temporales, pero sin casos de paraplejía permanente. La tasa primaria de endofiltración fue del 20,3% (15 pacientes), después de un seguimiento alejado promedio de 22 meses (rango 3 a 72 meses). Cinco muertes ocurrieron en el período de seguimiento alejado y tres pacientes necesitaron una conversión secundaria a reparación abierta a los 2, 3 y 14 meses después del endoinjerto inicial [53]. La cirugía abierta de la aorta torácica se asocia con un costo hospitalario 40% mayor que el del procedimiento endovascular [54].

En una serie de 140 pacientes formada con el primer ensayo multicéntrico dirigido a obtener la aprobación de la FDA  para la REAT, Bavaria comparó sus resultados con una cohorte de 94 pacientes sometidos a procedimiento quirúrgico abierto y encontró una disminución estadísticamente significativa en la incidencia de isquemia de la médula espinal y de la insuficiencia renal y respiratoria, pero un aumento en la incidencia de complicaciones vasculares periféricas, endofiltraciones y reintervenciones, en el grupo de REAT [55]. En una revisión retrospectiva de 27 pacientes con desgarros traumáticos de la aorta sobre un período de 33 meses, Kasirajan y col., no reportaron incidencia de paraplejía en ninguno de los pacientes manejados operatoriamente; trataron a 12 de los 27 de manera conservadora debido a que la predicción de su mortalidad, cuando se tomaron en cuenta otras lesiones concomitantes, era casi del 100%. Aunque los pacientes en el grupo endovascular (n = 5) tuvieron los puntajes más altos en el índice de severidad lesional, también tuvieron la mortalidad más baja (20% vs 50% del grupo de cirugía abierta). No obstante, los autores reconocen que, debido al pequeño número de pacientes incluidos, no se pueden hacer recomendaciones firmes, una falla común en muchísimas de las publicaciones sobre esta cuestión [56].
Stone y col., revisaron en 2006 una serie retrospectiva de 105 pacientes que fueron sometidos a REAT  por una variedad de condiciones, incluyendo aneurismas degenerativos (65%), úlceras penetrantes (11%), pseudoaneurismas (14%), desgarros traumáticos (9%) y una disección aguda, y compraron los resultados con 93 pacientes que habían sido sometidos a una reparación quirúrgica a cielo abierto de aneurismas de la aorta torácica descendente, en el mismo período. Reportaron una reducción a la mitad en la tasa de mortalidad perioperatoria en el grupo del stent, junto con una disminución significativa en la duración de la permanencia en la UCI y de la estadía hospitalaria. La isquemia de la médula espinal, la tasa de reintervención y la de sobrevida tardía fueron similares. De manera crítica en este estudio, los autores indican que los críticos clínicos específicos de inclusión para la reparación con stent versus la reparación abierta, no fueron aplicados sobre el intervalo del estudio. A los pacientes que tenían una anatomía favorable para la colocación de un stent, se les ofreció ingresar en uno de los 4 ensayos clínicos aprobados por la FDA y subvencionados por la industria. Mientras que esto puede hacer que resulte difícil la evaluación objetiva de los resultados, probablemente es un reflejo muy preciso del futuro de la práctica del endoinjerto torácico, con algunos casos apropiados para la reparación abierta y otros para la endovascular.

Conclusión

La vasta mayoría de los pacientes que han sido tratados con stents  aórticos torácicos lo han sido fuera del contexto de un ensayo clínico controlado. La abundancia de series de centros aislados a lo largo de la literatura, si bien establece la seguridad y eficacia del procedimiento, ha hecho poco para el avance del conocimiento sobre qué pacientes pueden ser tratados mejor  con una reparación a cielo abierto y cuáles con un método endovascular. Las complicaciones asociadas con la reparación quirúrgica abierta de esas lesiones son tales que parece ser inevitable que el stent  endovascular se volverá el tratamiento de elección para el manejo de la patología aórtica torácica.

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